《循证医学》课件：4﹣治疗性研究的循证分析评价

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1、治疗性研究的循证分析评价治疗性研究的循证分析评价建议阅读：建议阅读：Chapter 11 王家良王家良 主编主编 循证医学第循证医学第2版版 人民卫生出版社人民卫生出版社 2010浙江大学浙江大学 吴一华吴一华p 在临床医学期刊发表的文献中，各种治疗性的文献约占在临床医学期刊发表的文献中，各种治疗性的文献约占3040%，而这些研究成果（证据）的质量与水平，参差不齐。，而这些研究成果（证据）的质量与水平，参差不齐。p BMJ所编辑的所编辑的Clinical Evidence，所分析评价的全球顶级临床，所分析评价的全球顶级临床医学研究文献，真正有肯定价值者仅为医学研究文献，真正有肯定价值者仅为15

2、%。p 在医学治疗实践中，如何选择与应用最新最佳的研究证据指导在医学治疗实践中，如何选择与应用最新最佳的研究证据指导自己对病人的治疗决策，是一个极大的挑战。自己对病人的治疗决策，是一个极大的挑战。循证医学治疗实践应发现挑战性的问题循证医学治疗实践应发现挑战性的问题查阅与运用最佳证据查阅与运用最佳证据l 关注治疗目的关注治疗目的 治疗目的是通过最有效且最安全的治疗措施（或证据），获取相关疾病治治疗目的是通过最有效且最安全的治疗措施（或证据），获取相关疾病治疗的最大预期效果。疗的最大预期效果。应在明确某一疾病最佳治疗目的的前提下，针对患者的某一特殊问题，检应在明确某一疾病最佳治疗目的的前提下，针对

3、患者的某一特殊问题，检索与掌握相应文献资料，方可有的放矢。索与掌握相应文献资料，方可有的放矢。l 关注患者的具体状况关注患者的具体状况 病情与最佳治疗措施是否真正对号？病情与最佳治疗措施是否真正对号？患者的种族、年龄、性别、体质、机能状况是否合适？患者的种族、年龄、性别、体质、机能状况是否合适？患者的经济条件、心理要求能否接受？患者的经济条件、心理要求能否接受？查阅与运用最佳证据查阅与运用最佳证据l 关注治疗性文献的质量关注治疗性文献的质量二次文献研究二次文献研究 Cochrane Collaboration的系统评价；的系统评价；BMJ和和ACPJC联合编辑的联合编辑的Clinical Ev

4、idence；JEBM的的synopses单个治疗性研究文献的质量分析与单个治疗性研究文献的质量分析与评价评价 见后述见后述单个临床治疗性证据的评价单个临床治疗性证据的评价l 首先，评价研究证据的内部首先，评价研究证据的内部真实性真实性(internal validity)l 若真实可靠，进一步分析与评价该研究证据是否有临床应用若真实可靠，进一步分析与评价该研究证据是否有临床应用的价值，即临床的的价值，即临床的重要性重要性(importance)l 若不仅可靠且重要，则进一步分析该研究证据有无若不仅可靠且重要，则进一步分析该研究证据有无适用性适用性(applicability)1.证据证据是否

5、源于真正的随机对照试验是否源于真正的随机对照试验RCT？p 纳入纳入RCT研究的对象是否采用随机抽样？研究的对象是否采用随机抽样？p 纳入的合格研究对象采用何种随机分组方法，通过什么程序实现？纳入的合格研究对象采用何种随机分组方法，通过什么程序实现？p 纳入的合格研究对象是否采用分层后随机分组？分层因素是什么？纳入的合格研究对象是否采用分层后随机分组？分层因素是什么？p 对于研究对象的随机分组是否采用隐蔽措施对于研究对象的随机分组是否采用隐蔽措施(concealment)，即隐，即隐匿性随机分配匿性随机分配(concealed randomization)p 试验分组后，组间基线是否平衡而无显

6、著性差异？试验分组后，组间基线是否平衡而无显著性差异？一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 1.证据是否来源于真正的随机对照试验证据是否来源于真正的随机对照试验RCT 若上述各点都能从分析与评价的研究证据中找到满意的答案，若上述各点都能从分析与评价的研究证据中找到满意的答案，则是真正的则是真正的RCT；倘若研究报道仅仅以；倘若研究报道仅仅以“采用随机化分组采用随机化分组”表达，表达，而缺乏具体的随机化方案和内容，则该证据的真实性值得怀疑。而缺乏具体的随机化方案和内容，则该证据的真实性值得怀疑。一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 1.证据是否来源于真正的随机对照试验证据是否来源

7、于真正的随机对照试验RCT 若收集的研究证据缺乏若收集的研究证据缺乏RCT研究报道研究报道p 扩大检索范围，再检以防漏检扩大检索范围，再检以防漏检p 对非对非RCT的有关治疗性研究证据的质量水平进行评价的有关治疗性研究证据的质量水平进行评价 凡研究所获的证据为负性结果者，即无效或有害，或弊大于利者，则可信凡研究所获的证据为负性结果者，即无效或有害，或弊大于利者，则可信度高；若对难治的且预后很差的疾病进行的非随机对照试验，其证据显示度高；若对难治的且预后很差的疾病进行的非随机对照试验，其证据显示理想，经分析而不像假阳性的证据者，可信度高；有些疾病本身发病率极理想，经分析而不像假阳性的证据者，可信

8、度高；有些疾病本身发病率极低，没办法开展低，没办法开展RCT研究，其证据可能源于临床系列报道或病例报道。研究，其证据可能源于临床系列报道或病例报道。一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价p 描述性研究描述性研究 病例报告病例报告 (单个或单个或10例以下例以下)病例分析病例分析(数十例以上数十例以上)p 实验性研究实验性研究 随机对照试验随机对照试验 非随机同期对照试验非随机同期对照试验 自身前后对照试验自身前后对照试验 交叉对照试验交叉对照试验 历史性对照试验历史性对照试验 序贯试验序贯试验 单病例随机对照试验单病例随机对照试验(n of 1 trial)治疗性研究的类型治疗性研究的类

9、型 2.所纳入的研究对象是否随访完整，随访时间是否足够？所纳入的研究对象是否随访完整，随访时间是否足够？p 所有纳入的研究是否都进行了随访？所有纳入的研究是否都进行了随访？失访率控制在失访率控制在10%以内，不可超过以内，不可超过20%p 确保随访期足够长确保随访期足够长 随访的具体时间取决于目标疾病的病程特点，通常临床观察疗程至随访的具体时间取决于目标疾病的病程特点，通常临床观察疗程至少数月，有的甚至要少数月，有的甚至要1年以上方能充分显示防治措施的重要效果年以上方能充分显示防治措施的重要效果一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 3.是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析？

10、是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析？p 失访的存在失访的存在 发生副作用停药，对象依从性差而未按医嘱认真服药，发生副作用停药，对象依从性差而未按医嘱认真服药，对象间的沾染和干扰等对象间的沾染和干扰等 若不纳入结果分析必然会破坏随机化原则和基线的可比性，最终影响研若不纳入结果分析必然会破坏随机化原则和基线的可比性，最终影响研究结果的真实性究结果的真实性p 意向性治疗意向性治疗(intention to treat analysis,ITT)分析分析 无论对象是否无论对象是否接受干预治疗措施，所有对象都按最初随机分组的方案，进行最后接受干预治疗措施，所有对象都按最初随机分组的方案，进

11、行最后的结果整理和分析的结果整理和分析p 按方案分析按方案分析(per protocol,PP)需剔除失访者的资料，按对象实际需剔除失访者的资料，按对象实际接收的治疗进行分组接收的治疗进行分组一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 4.是否对研究对象、医生和研究实施人员采用了盲法？是否对研究对象、医生和研究实施人员采用了盲法？p 随机抽样和随机分组随机抽样和随机分组选择偏倚选择偏倚p 盲法：单盲、双盲、三盲盲法：单盲、双盲、三盲对因主观偏性所导致的测量偏倚进行对因主观偏性所导致的测量偏倚进行控制控制 在具体的评价过程中，不仅要注意研究是否采用了盲法，还要在具体的评价过程中，不仅要注意研究

12、是否采用了盲法，还要关注对谁实施了盲法及其具体的方案关注对谁实施了盲法及其具体的方案p 开放试验开放试验 其他医生评价临床记录，评价中应去除所有可能涉及破盲的治其他医生评价临床记录，评价中应去除所有可能涉及破盲的治疗措施的语句；或使用客观指标评价治疗效果疗措施的语句；或使用客观指标评价治疗效果一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 5.除试验方案不同外，试验过程中接受的其它治疗是否相除试验方案不同外，试验过程中接受的其它治疗是否相同？同？p 基线信息的可比性基线信息的可比性p 其它具有类似作用的治疗措施的施予情况其它具有类似作用的治疗措施的施予情况p 沾染沾染 对照组接受了试验组的干预措

13、施，使组间疗效差异减小对照组接受了试验组的干预措施，使组间疗效差异减小p 干扰干扰 试验组试验组或对照组或对照组使用或误用使用或误用了了与干预措施有协同效应与干预措施有协同效应或类似或类似效应效应的的其它干预措施其它干预措施，可使组间差异，可使组间差异扩大或减小扩大或减小 除研究因素之外，其它任何治疗包括支持治疗在组间都应一致除研究因素之外，其它任何治疗包括支持治疗在组间都应一致 一、真实性的分析与评价一、真实性的分析与评价 若一项研究不符合上述五条标准的一条或多条，若一项研究不符合上述五条标准的一条或多条，研究结果的真实性值得推敲，需审慎对待。研究结果的真实性值得推敲，需审慎对待。一、真实性

14、的分析与评价一、真实性的分析与评价 RAM模式模式p R：Randomization 是否随机抽样和分组，是否隐匿性随机，对象是否随机抽样和分组，是否隐匿性随机，对象的代表性，组间的可比性的代表性，组间的可比性p A：Ascertainment 依从性依从性 失访情况失访情况 意愿分析意愿分析p M：Measurement 盲法的应用盲法的应用 测量方法的标准化测量方法的标准化 指标的客观度指标的客观度 真实性的快速评估真实性的快速评估原始数据原始数据行为观测，列为变量行为观测，列为变量二、临床重要性的分析与评价二、临床重要性的分析与评价 围绕正面的有效性围绕正面的有效性(防止不良结局的发生防

15、止不良结局的发生or促使良好结局的发生促使良好结局的发生)和和负面的不良反应，同时注意研究精确度的有效范围负面的不良反应，同时注意研究精确度的有效范围结局事件结局事件合计合计发生发生未发生未发生试验组试验组a ab ba+ba+b对照组对照组cdc+d基本的数据整理表基本的数据整理表p 对照组事件发生率对照组事件发生率(control event rate,CER)p 试验组事件发生率试验组事件发生率(experiment event rate,EER)p 相对危险度相对危险度(relative risk,RR)baaEERdccCERCEREERRR 结局事件的三个基本类别结局事件的三个基本

16、类别 不良的结局事件（如糖尿病的视网膜病变）；不良的结局事件（如糖尿病的视网膜病变）；良好的结局事件（如糖尿病的糖化血红蛋白水平良好）；良好的结局事件（如糖尿病的糖化血红蛋白水平良好）；不良的副反应（如糖尿病用药后的低血糖反应）不良的副反应（如糖尿病用药后的低血糖反应）疗效强度疗效强度负效值强度负效值强度1.治疗性证据的效应强度大小治疗性证据的效应强度大小疗效强度疗效强度 二、临床重要性的分析与评价二、临床重要性的分析与评价 相对危险相对危险减少减少(relative risk reduction,RRR)与对照组相比，治疗组与对照组相比，治疗组不良结局事件发生减少的百分比不良结局事件发生减少

17、的百分比绝对危险绝对危险减少减少(absolute risk reduction,ARR)试验组与对照组试验组与对照组不良不良结局结局事件事件发生发生率的差值率的差值CEREERCERRRREERCERARR需治疗人数需治疗人数(number needed to treat，NNT)试验组需要干预处试验组需要干预处理多少例同类患者，才能比对照组多防止理多少例同类患者，才能比对照组多防止l例不良结局事件的发生例不良结局事件的发生ARRNNT11.治疗性证据的效应强度大小治疗性证据的效应强度大小疗效强度疗效强度 二、临床重要性的分析与评价二、临床重要性的分析与评价 相对收益增加相对收益增加(rel

18、ative benefit increase,RBI)与对照组相比，治疗组与对照组相比，治疗组良好结局事件发生增加的百分比良好结局事件发生增加的百分比绝对收益增加绝对收益增加(absolute benefit increase,ABI)试验组与对照组试验组与对照组良好结良好结局局事件事件发生发生率的差值率的差值CEREERCERRBIEERCERABI 需治疗人数需治疗人数(number needed to treat，NNT)试验组需要干预处理试验组需要干预处理多少例同类患者，才能比对照组多获得多少例同类患者，才能比对照组多获得1例例良好良好结局事件的发生结局事件的发生ABINNT1实例实例

19、1 他汀治疗预防脑卒中他汀治疗预防脑卒中5年随访结果年随访结果 不能简单认为危险度降低多少或不能简单认为危险度降低多少或NNT多小才有价值，必须考虑对多小才有价值，必须考虑对照人群预期事件发生率大小，方能分析出它们的实际临床价值照人群预期事件发生率大小，方能分析出它们的实际临床价值实例实例2 临床观察获得的部分有用的临床观察获得的部分有用的NNT校正观察期原观察期原观察期校正观察期NNTNNT NNT的考虑，既要考虑治疗措施给予时间长短的差异，也要考虑的考虑，既要考虑治疗措施给予时间长短的差异，也要考虑相应的成本，以及疾病结局的严重性相应的成本，以及疾病结局的严重性1.治疗性证据的效应强度大小

20、治疗性证据的效应强度大小 当治疗当治疗增加了不良结局事件增加了不良结局事件(如低血糖症状如低血糖症状)的发生概率时，的发生概率时，“负效值强度负效值强度”二、临床重要性的分析与评价二、临床重要性的分析与评价 相对危险增加相对危险增加(relative risk increase,RRI)与对照组相比，治疗组不良与对照组相比，治疗组不良结局事件发生增加的百分比结局事件发生增加的百分比绝对危险增加绝对危险增加(absolute risk increase,ARI)试验组与对照组试验组与对照组良好结局良好结局事件事件发生发生率的差值率的差值CEREERCERRRIEERCERARI 受害人数受害人数

21、(the number needed to harm，NNH)与对照组相比，治疗组与对照组相比，治疗组中有多少人接受治疗便有可能会发生中有多少人接受治疗便有可能会发生1例不良结局事件例不良结局事件 接实例接实例1，若试验组不良反应发生率，若试验组不良反应发生率0.05%，对照组，对照组0.03%，则该研究，则该研究RRI、ARI、NNH为？为？40%，0.02%和和5000ARINNH12.疗效证据精确度的估计疗效证据精确度的估计 95%CI范围越窄越精确范围越窄越精确 样本含量样本含量 二、临床重要性的分析与评价二、临床重要性的分析与评价 1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？被评价

22、的证据是否与病人情况不符而不能应用？p 整体证据整体证据 不可照搬照用，一定要与拟治疗的对象进行对比分析不可照搬照用，一定要与拟治疗的对象进行对比分析p 亚组证据亚组证据 试验效应在亚组间存在差异试验效应在亚组间存在差异 确有生物学和临床依据者；确有统计学显著性和临床重要性；研究确有生物学和临床依据者；确有统计学显著性和临床重要性；研究开始前就考虑到亚组差异假设者；差异结果有其他独立的研究证据开始前就考虑到亚组差异假设者；差异结果有其他独立的研究证据支持支持三、治疗性证据适用性的分析与评价三、治疗性证据适用性的分析与评价 2.在我们的医疗环境里拟采用的治疗证据是否可行？在我们的医疗环境里拟采用

23、的治疗证据是否可行？实际的医疗水平、医院的管理机制及设备条件、医疗保障系统等实际的医疗水平、医院的管理机制及设备条件、医疗保障系统等三、治疗性证据适用性的分析与评价三、治疗性证据适用性的分析与评价 3.基于该治疗证据，对患者可能基于该治疗证据，对患者可能 产生的利弊进行估计？产生的利弊进行估计？p 直接的量化指标直接的量化指标 NNT NNHp 预期事件发生率预期事件发生率(patients expected event rate,PEER)三、治疗性证据适用性的分析与评价三、治疗性证据适用性的分析与评价RRIPEER1NNHRRRPEER1NNTp应用列线图应用列线图 估计估计NNT的列线图

24、的列线图 Chatellier,BMJ,1996,312:426-9 4.患者对于治疗措施的价值取向与期望？患者对于治疗措施的价值取向与期望？p 安全第一，不良反应最小化安全第一，不良反应最小化 治疗措施（或药物）的利弊比治疗措施（或药物）的利弊比(likelihood helped vs harmed,LHH)是治疗措施（或药物）的是治疗措施（或药物）的NNT与与NNH的各自倒数之比。的各自倒数之比。H11NNNNTLHHp 多种备选治疗的抉择多种备选治疗的抉择 优先选择成本优先选择成本(价格价格)低廉、有效安全的措施低廉、有效安全的措施p 知情同意知情同意p 过程中充分的情感交流过程中充分

25、的情感交流 定性研究文献定性研究文献l 此定性研究结果真实吗？此定性研究结果真实吗？对象的选择明确吗？合适吗？对象的选择明确吗？合适吗？资料收集和分析的方法是否明确？是否适宜？资料收集和分析的方法是否明确？是否适宜？l 此定性研究结果重要吗？此定性研究结果重要吗？结果显著吗？结果显著吗？l 此定性研究结果适用吗？文献中描述状况可能发生在自己的此定性研究结果适用吗？文献中描述状况可能发生在自己的病人身上吗？病人身上吗？系统评价或系统评价或Meta分析证据的评价分析证据的评价l 系统评价的真实性评价系统评价的真实性评价l 系统评价的重要性评价系统评价的重要性评价l 系统评价的适用性系统评价的适用性

26、 1.是否是随机试验的系统评价是否是随机试验的系统评价 随机随机or非随机试验？同质性非随机试验？同质性or异质性？异质性？2.是否对文献的检索过程有详尽的描述是否对文献的检索过程有详尽的描述 检索策略制定的合理性：检索策略制定的合理性：检索范围，纳入的数据库，关键词，语种等检索范围，纳入的数据库，关键词，语种等的考虑的考虑 方法学部分的描述：方法学部分的描述：设计是否完整，文献收集的方法，纳入与排除标设计是否完整，文献收集的方法，纳入与排除标准，对单个准，对单个RCT评价的质量标准，防止偏倚的措施，统计分析方法，评价的质量标准，防止偏倚的措施，统计分析方法，结果的分析等等结果的分析等等 一、

27、系统评价的真实性评价一、系统评价的真实性评价3.是否对单项试验做了真实性（即研究质量）的评价是否对单项试验做了真实性（即研究质量）的评价 如何评价每一篇入选文献的真实性，明确纳入的标准，具体的操作如何评价每一篇入选文献的真实性，明确纳入的标准，具体的操作方法（如是否由两人或多人独立进行评价等）方法（如是否由两人或多人独立进行评价等）4.分析时采用针对每个对象的原始数据还是集合数据分析时采用针对每个对象的原始数据还是集合数据 原始对象的资料，文献中的表格参引数据，或是文字中的摘引数据原始对象的资料，文献中的表格参引数据，或是文字中的摘引数据 一、系统评价的真实性评价一、系统评价的真实性评价1.不

28、同原始研究的结果是否一致不同原始研究的结果是否一致 引用的原始研究结果的一致性引用的原始研究结果的一致性(同质同质)，对异质性结果给予合理的解释，对异质性结果给予合理的解释2.治疗效果有多大治疗效果有多大 NNT、RRR、ARR、RRI、ARI、NNH RRR未考虑未考虑CER和和PEER，OR和和RR也具有同一缺陷也具有同一缺陷 二、系统评价的重要性评价二、系统评价的重要性评价OR-NNT转换表转换表(OR1)3.证据效果的精确性如何证据效果的精确性如何 95%CI 二、系统评价的重要性评价二、系统评价的重要性评价 与单项研究相同，考虑：与单项研究相同，考虑：待应用的对象与研究中的对象是否存

29、在很大的差异？待应用的对象与研究中的对象是否存在很大的差异？治疗措施是否适于现实的情况？治疗措施是否适于现实的情况？三、系统评价的适用性评价三、系统评价的适用性评价有关临床治疗方法的循证实践步骤有关临床治疗方法的循证实践步骤l 根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章l 评价研究证据的科学性评价研究证据的科学性(常用常用JADADJADAD量表和修正量表和修正JADADJADAD）是否实行隐藏随机分组；是否实行隐藏随机分组；对病人的分组，医师和病人是否双盲；对病人的分组，医师和病人是否双盲；除需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗；除需要评估的治疗措施

30、外，两组是否得到相同的治疗；研究对象的随访是否完整；研究对象的随访是否完整；资料的总结是否采用意愿治疗分析资料的总结是否采用意愿治疗分析vJadad评分量表：评分量表：随机序列的产生v2分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如入院顺序、出生日期单双数盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等1分：试验仅提及采用双盲法0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法退出与失访1分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的

31、描述0分：没有提到退出与失防v备注：该表未强调随机方案的隐藏这一质量因素v修改后修改后Jadad量表（量表（1-3分视为低质量，分视为低质量，4-7分视为高质量）分视为高质量）随机序列的产生随机序列的产生1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐藏随机化隐藏1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3 不恰当：交替分配、病例号、

32、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）4 未使用（0分）盲法盲法1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）撤出与退出撤出与退出1 描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2 未描述撤出或退出的数目或理由（0分）有关临床治疗方法的循证实践步骤有关临床治疗方法的循证实践步骤l 临床上和统计学上有显著意义的结果临床上和统计学上有显著意义的结果 估计治疗效果的大小；估计治疗效果的大小；样本含量大小的评价；样本含量大小的评价；治疗作用的精确

33、性治疗作用的精确性l 将研究结果应用到自己的临床治疗实践中将研究结果应用到自己的临床治疗实践中 研究结果可否用于自己的病人；研究结果可否用于自己的病人；这种治疗方法可否应用；这种治疗方法可否应用；治疗措施的利弊及与成本效益分析后是否值得应用治疗措施的利弊及与成本效益分析后是否值得应用 分组隐匿分组隐匿(allocation concealment)使临床试验参与对象不知道其他对使临床试验参与对象不知道其他对象分配到治疗组或对照组的分组方式。象分配到治疗组或对照组的分组方式。意向治疗分析意向治疗分析(intention-to-treat analysis,ITT)分析随机试验结果时，分析随机试验

34、结果时，为了保证随机性，按照最初的分组进行结果分析，而不管对象是否完为了保证随机性，按照最初的分组进行结果分析，而不管对象是否完成了或者真正接受了该组的治疗。成了或者真正接受了该组的治疗。单病例随机试验单病例随机试验(n-of-1 trial)对临床单个病例进行多阶段治疗，随机对临床单个病例进行多阶段治疗，随机决定每阶段是治疗药物还是其他药物或安慰剂。研究应尽可能对病人决定每阶段是治疗药物还是其他药物或安慰剂。研究应尽可能对病人和医生双盲，以控制研究结局。反复重复治疗，直到病人和医生都确和医生双盲，以控制研究结局。反复重复治疗，直到病人和医生都确定该治疗一定有效或是一定无效。定该治疗一定有效或是一定无效。几个重要的专业词汇几个重要的专业词汇