冠心病诊疗规范ppt课件

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1、冠心病的诊断和规范化治疗 1学习交流PPT内容介绍u冠心病定义和分类u冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治2学习交流PPT冠心病定义u冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。3学习交流PPT冠心病临床分型uWHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现u现在冠心

2、病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类4学习交流PPT冠心病危险因素（risk factors）u高血压u糖尿病u血脂异常u吸 烟u冠心病家族史者u肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式uA型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人5学习交流PPT冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand6学习交流PPT典型心绞痛的诊断要点 疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼

3、痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感）7学习交流PPT胸痛的性质(Compression)压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）8学习交流PPT其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸 消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征

4、9学习交流PPT病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和诱发因素最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为8010学习交流PPT心绞痛可能性小（5）的疼痛表现 胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛1u结论：结论：1.左室流出道血流速度加快左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退左室舒张功能减退18学习交流PPTCase1 外院Holter结果u 窦性心律窦性心律u 平均心率平均心率78bpm78bpmu 偶发房性

5、早搏偶发房性早搏u 偶发室性早搏偶发室性早搏19学习交流PPTCase1 外院冠脉造影结果和处理u择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄u结论：冠心病 轻度冠脉病变u处理：CAG病变不重，无需介入治疗 阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查20学习交流PPTCase1 外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低未见明显血流灌注减低21学习交流PPTCase 1 外院出院后情况u出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛u患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊u门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强

6、u再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音22学习交流PPTCase1 我院心脏彩超结果u LV50mmLV50mmu 室间隔室间隔19mm19mmu 左室后壁左室后壁14mm14mmu 左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差64mmHg64mmHgu 二尖瓣二尖瓣SAMSAM现象现象23学习交流PPTCase1 修正诊断和处理u肥厚性梗阻型心肌病u给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻u近1年来未再发作24学习交流PPTCase 1 来带的启示u冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心

7、脏神经症、其他u不能仅依靠有创检查u查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节25学习交流PPT第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？26学习交流PPTCase 2 体检发现“心肌缺血”男性 46岁 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史5年，未服药 血脂正常、血糖正常27学习交流PPTCase2 一度导致患者抑郁的心电图改变 28学习交流PPTCase2 就诊经历 在一家地级三甲医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常

8、 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常29学习交流PPTCase2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人30学习交流PPT第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”u男性，42岁u主诉：间断咽喉部疼痛3年，加重1天u现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手

9、术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病15年，吸烟20余年31学习交流PPTCase3 查体uT：36.5，P：76次/分uR：18次/分，Bp：130/80mmHgu双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音u心界不大，心率76次/分，未闻及杂音u肝脾未触及，双下肢无水肿32学习交流PPTCase 3 实验室结果和辅助检查uD-二聚体：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/mluALT：27 U/L AST：21 U/LuBUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/LuTC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/LuCK：

10、121 U/L CK-MB：19 U/Lu胸部正位片未见异常u彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚33学习交流PPTCase 3入院ECG34学习交流PPTCase 3 入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死u 高血压3级 极高危组u肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早u氯吡格雷片 75mg 1次/早u阿托伐他汀片 40mg 1次/晚u贝那普利片 10mg 1次/早u低分子肝素钙针 5000U Q12hu硝酸甘油针 10mg 泵入维持35学习交流PPTCase 3 冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常u前降支近段100%闭塞u回旋支近段70%-80%狭窄u

11、右冠状动脉中段100%闭塞u处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失36学习交流PPTCase3 启示u注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷37学习交流PPT第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛u以偏头痛为主诉的心绞痛u诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效u外科手术后发生急性心肌梗死38学习交流PPT小结 冠心病心绞痛诊断 危险因

12、素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查：心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影39学习交流PPT 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）40学习交流PPTACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB高限两倍49学习交流PPTCK-MB 18-24 h高峰,2-3 天后恢复正常 CK-MB

13、升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素：ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒50学习交流PPT肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白：三种亚型:Tn I、Tn T、Tn CTnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMI肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达5

14、1学习交流PPTACS危险分层初步判断方法52学习交流PPT解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACSNSTE-ACS治疗思考治疗思考53学习交流PPTp抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂p抗凝治疗：普通肝素（UFH)或低分子肝素（LMWHs)p抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂 p调脂治疗：他汀类 p血运重建：CAG+PCI、CA

15、BG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACS治疗方案54学习交流PPTNSTE-ACS介入治疗策略不做或择期做：无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT 或I正常（就诊6-12小时）55学习交流PPT出院后的治疗 消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动 LDLC2.6mmol/L，高危可 2.07mmol/L；HbA1C6.5；控制高血压130/85mmHg56学习交流PPT急性STE

16、MI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI；心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡死亡57学习交流PPT 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊STEMISTEMI诊断诊断58学习交流PPTSTEMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现

17、AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓59学习交流PPT60学习交流PPT与心肌缺血相关心电图改变61学习交流PPT与心肌缺血相关心电图改变62学习交流PPT与心肌缺血相关心电图改变63学习交流PPT根据导联定位心肌梗死部位 前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6）I、avL是高侧壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 广泛前壁：V1-V6 64学习交流PPT与心肌损伤相关的心电图改变-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变65学习交流P

18、PT与心肌损伤相关的心电图改变-266学习交流PPT病理性Q波 .67学习交流PPT特殊导联位置68学习交流PPTSTEMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛胸痛30min 年龄75岁 发病12小时 无溶栓禁忌症者：凝血功能障碍；活动性出血；血压 180/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者71学习交流PPT溶栓药物的选择第一代：尿激酶、链激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纤溶酶原激活剂72学习交流PPT冠心病的二级预防冠心病二级预防：就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、

19、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。具体措施：规律用药，低盐低脂饮食，接受康复教育，戒烟限酒，适当运动。73学习交流PPT二级预防具体用药ABCDE(一)A:1.Asprin：拜阿司匹林0.1Qd或氯吡咯雷（波立维或泰嘉）75mgQd 2.Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗：如硝酸酯类制剂（二）B:1.b-blocker b受体阻滞剂：预防心律失常，减轻心脏负荷等 2.Blood pressure control ：控制血压(ABCD)（三）C:1.Cholesterol lowing 控制血脂水平 2.Cigarette quitting 戒烟74学习交流PPT二级预防具体用药ABCDE（四）D:1.Diet control 控制饮食 2.Diabetes treatment 治疗糖尿病（五）E:1.Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 2.Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识75学习交流PPT 路漫漫其修远兮吾将终生把书读76学习交流PPT