肾性骨病诊治与进展p四pt课件

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1、Alpha D3 internal training1慢性肾病钙磷代谢紊乱慢性肾病钙磷代谢紊乱-MBD的诊治的诊治 Alpha D3 internal training2Alpha D3 internal training3Alpha D3 internal training4Alpha D3 internal training5Alpha D3 internal training6Alpha D3 internal training7Alpha D3 internal training8Alpha D3 internal training9肾性骨病的诊治与进展肾性骨病的诊治与进展n概述概述n

2、MBD-肾性骨病发病机制肾性骨病发病机制nMBD-肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现nMBD-肾性骨病的诊治肾性骨病的诊治n结语结语Alpha D3 internal training10 凡有以下一种或数种表现者，均可诊为凡有以下一种或数种表现者，均可诊为CKD-MBD CKD病人病人血清钙、磷、血清钙、磷、PTHPTH、VIT DVIT D代谢异常；代谢异常；骨的转化、矿化、体积、线性生长骨的转化、矿化、体积、线性生长/强度异常；强度异常；血管或其它软组织血管或其它软组织钙化钙化 -KDIGO Guideline for CKD-MBD,2009慢性肾病慢性肾病-矿物质矿物质与骨代谢与骨

3、代谢紊乱紊乱-CKD-MBD 的的“新定义新定义”Alpha D3 internal training11肾性骨营养不良的概念肾性骨营养不良的概念n慢性肾病患者常存在钙、磷、慢性肾病患者常存在钙、磷、PTH、VitD代谢异常；代谢异常；由上述因素引起的骨重塑异常，由上述因素引起的骨重塑异常，即肾性骨营养不良即肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy,ROD)n广义广义：包括包括.尿毒症骨病尿毒症骨病 （尿毒症性骨营养不良）（尿毒症性骨营养不良）.非尿毒症性肾性骨病非尿毒症性肾性骨病 （如肾小管酸中毒伴发的骨病）（如肾小管酸中毒伴发的骨病）n狭义狭义：指尿毒症骨病指尿毒症骨病 （

4、尿毒症性骨营养不良）（尿毒症性骨营养不良）Alpha D3 internal training12 对对 肾性骨病肾性骨病 认识的历史认识的历史n1940s：“肾脏病可引起肾脏病可引起肾性骨营养不良肾性骨营养不良”，“此种骨病对普通维生素此种骨病对普通维生素D的作用反应极差的作用反应极差”-刘士豪，朱宪彝。刘士豪，朱宪彝。Medicine 1943；2：103-161n1950s：“抗维生素抗维生素D佝偻病佝偻病”n1970s：“维生素维生素D是调节钙代谢的主要激素之一是调节钙代谢的主要激素之一”，“活性维生素活性维生素D3缺乏是肾性骨病的主要原因之一缺乏是肾性骨病的主要原因之一”n1980s

5、：“1,25(OH)2D3是对是对PTH进行负反馈调节的主要因素之一进行负反馈调节的主要因素之一”活性维生素活性维生素D3应用于临床应用于临床n1990s：活性维生素活性维生素D3治疗肾性骨病的进展治疗肾性骨病的进展(包括冲击治疗包括冲击治疗)磷对磷对PTH的直接的直接负反馈调节作用负反馈调节作用Alpha D3 internal training13 对对 肾性骨病肾性骨病 认识的历史认识的历史n2000以来：以来：n钙敏感受体及其激动剂；钙敏感受体及其激动剂；n磷对血管钙化磷对血管钙化的的作用作用“抗钙化蛋白抗钙化蛋白”的的作用；作用；nFGF23对骨代谢的作用对骨代谢的作用nKloth基

6、因的作用基因的作用 n2005：KDIGO推荐用推荐用肾性骨营养不良肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy,ROD)和和CKD矿物质和骨代谢紊乱矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKDMBD）对肾性骨病进行定义、评价和分类对肾性骨病进行定义、评价和分类 Alpha D3 internal training14衰竭的肾脏与衰竭的肾脏与-骨的骨的“对话对话”PTH过多过多1,25(OH)2D3缺乏缺乏EPO不足不足RBC生成生成不足不足-贫血贫血BMP-7缺乏缺乏骨髓骨髓肾性骨病肾性骨病肾功能衰竭

7、肾功能衰竭Alpha D3 internal training15CKD矿物质紊乱与骨病（矿物质紊乱与骨病（CKD-MBD）Kidney Disease多系统多系统毒性毒性骨病骨病PTH PTH维生素维生素D磷磷MenuGoodman WG.Semin Dial.2004;17:209-216.Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.Picton ML,et al.Kidney Int.2000;58:1440-1449.Pavlovic D,et al.Sci World J.2006;6:1599-1608.Urena Torres P,et al

8、.Kidney Int.2008;73:102-107.N ENGL J MED 2010;362:1312-1324血管血管钙化钙化Alpha D3 internal training16Putative Mechanisms Linking Hyperphosphatemia and Cardiovascular Disease Tonelli M et al.N Engl J Med 2010;362:1312-1324Alpha D3 internal training17 慢性肾衰负钙平衡的主要原因慢性肾衰负钙平衡的主要原因 1,25(OH)2维生素维生素D3相对或绝对不足相对或绝对

9、不足 (1-羟化酶缺乏所致）羟化酶缺乏所致）钙摄入不足钙摄入不足 高磷血症高磷血症 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 其它：铝中毒其它：铝中毒Alpha D3 internal training18 “好人好人”必不可少的重要营养素必不可少的重要营养素 “坏人坏人”-高磷血症高磷血症 CKD病人病人-尿毒症毒素尿毒症毒素（甲旁亢，血管（甲旁亢，血管钙化钙化）普通人群普通人群血管内皮毒素血管内皮毒素（致血管（致血管钙化钙化）磷的磷的“身份身份”Alpha D3 internal training19nin the Framingham Offspring cohort ther

10、e was an increase in the composite cardiovascular outcome of 31%for each 1 mg/dl(0.32 mM)increment in serum phosphate apparent across the normal range(0.81.5 mM).nWestern normal range does not equate to the optimum range?“正常范围正常范围 ”“最佳水平最佳水平 ”nphosphate:an endothelial toxin?血管内皮毒素？血管内皮毒素？nAre phosph

11、ate binders the new statins?磷结合剂磷结合剂 ”新的他丁类药物新的他丁类药物”？Ellam TJ.Atherosclerosis 2012,220:310318磷的直接毒性磷的直接毒性血管内皮毒素血管内皮毒素Direct effects of phosphate:an endothelial toxin?Alpha D3 internal training20磷的磷的 新、新、老老毒性毒性n“老毒性老毒性”n磷潴留抑制肾脏磷潴留抑制肾脏1-羟化酶活性，抑制羟化酶活性，抑制1,25(OH)2D3合成。合成。n减少骨钙释放及降低血钙水平；间接导致减少骨钙释放及降低血钙水

12、平；间接导致PTH分泌增加分泌增加n高磷血症对甲状旁腺具有高磷血症对甲状旁腺具有直接刺激作用直接刺激作用：n刺激细胞增殖及刺激细胞增殖及PTH分泌分泌。n“新毒性新毒性”n高磷血症诱导血管平滑肌高磷血症诱导血管平滑肌细胞表型转化细胞表型转化 ，使其具备成骨细，使其具备成骨细胞的特征，并表达骨桥素、骨钙素等而促进血管钙化。胞的特征，并表达骨桥素、骨钙素等而促进血管钙化。n“里程碑里程碑”样的意义样的意义Alpha D3 internal training21高磷与心血管高磷与心血管钙化钙化Alpha D3 internal training22Arterial Calcification:Int

13、ima vs Media IntimaMediaHistologyAtherosclerosisDiffuse punctate morphology.Aggregates of calcium crystalsArteriosclerosis Linear deposits along elastic lamellae.At most severe,a dense circumferential sheet of calcium crystalsConsequenceAcute closure(occlusion)Vascular stiffness(non-occlusive)Occurr

14、enceGeneralized cardiovascular diseaseCKD,diabetes,aging(Monckebergs sclerosis)FactorsLipid,macrophages,VSMC,inflammationElastin,VSMCProudfoot D,et al.Herz.2001;26:245-251.Giachelli CM.J Am Soc Nephrol.2004;15:2959-2964.London GM,et al.Nephrol Dial Transplant.2003;18:1731-1740.Photograph reproduced

15、from Persy V,et al.High-resolution x-ray microtomography is a sensitive method to detect vascular calcification in living rats with chronic renal failure.Aterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:2110-2116,by permission of Lippincott Williams&WilkinsCKD Patients Often Exhibit Both Intimal and Medial Calc

16、ificationAlpha D3 internal training23代谢性酸中毒对骨骼的影响代谢性酸中毒对骨骼的影响n慢性代谢性酸中毒，增加骨中慢性代谢性酸中毒，增加骨中矿物质的丢失矿物质的丢失 可使羟磷灰石、钠、钾盐含量净减少可使羟磷灰石、钠、钾盐含量净减少n导致骨细胞功能发生改变，抑制成骨细胞基因的表达，导致骨细胞功能发生改变，抑制成骨细胞基因的表达，增强增强破骨细胞活性破骨细胞活性n抑制生长激素轴抑制生长激素轴（IGF-I 轴）对骨生长及结构的营养作用轴）对骨生长及结构的营养作用 n抑制近曲小管抑制近曲小管1,25(OH)2D3合成合成，抑制饮食中钙的吸收，抑制饮食中钙的吸收n改变

17、血中离子钙、改变血中离子钙、PTH、1,25(OH)2D3的稳态平衡，使骨的的稳态平衡，使骨的溶解加剧溶解加剧Alpha D3 internal training24肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类 Classification of Renal OsteodystrophyAdapted by permission from Macmillan Publishers Ltd:Kidney International.Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.Copyright 2006.Turnover 周转周转 Mineralization矿

18、化矿化Volume 容量容量Turnover 周转周转NormalAbnormalLowHighMineralization矿化矿化HighLowVolume容量容量Alpha D3 internal training25 CRF继发性甲旁亢的主要表现继发性甲旁亢的主要表现 n 纤维性骨炎纤维性骨炎；骨硬化骨硬化n 软组织钙化软组织钙化：皮肤坏死或溃疡、肌腱断裂、皮肤坏死或溃疡、肌腱断裂、角膜溃疡角膜溃疡 n 关节炎或关节周围炎关节炎或关节周围炎 n 重要器官损害：重要器官损害：n心、肺、肾、脑等心、肺、肾、脑等 损害损害 n心血管钙化心血管钙化 n 对代谢的影响：对代谢的影响：蛋白质、脂肪、

19、葡萄糖、蛋白质、脂肪、葡萄糖、n 矿物质矿物质Alpha D3 internal training26DiffuseHyperplasiaSingle NoduleNodularEarlyNodularityPattern of Parathyroid Hyperplasia in Renal HyperparathyroidismRodriguez M,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2005;288:F253-F264.Ultrasound photographs reproduced with permission from Scientific Wor

20、ld Journal.Pavlovic D,et al.Sci World J.2006;6:1599-1608.Copyright 2006.Normal Secretory CellsGland VolumeAlpha D3 internal training27Alpha D3 internal training28重视肾性骨病的早期诊断重视肾性骨病的早期诊断nROD是是CKD常见的、严重的并发症。常见的、严重的并发症。n在在CKD的早期即可发生，透析阶段几乎均存在的早期即可发生，透析阶段几乎均存在ROD。n当当GFR60ml/min，就由发生，就由发生ROD的基础。的基础。n防治防治R

21、OD的理想方法的理想方法n在在CKD早期（早期（3期）就开始监测与治疗期）就开始监测与治疗n对每一项病理生理变化都要进行干预。对每一项病理生理变化都要进行干预。Alpha D3 internal training29 肾性骨病治疗与预防肾性骨病治疗与预防n钙剂补充钙剂补充n磷结合剂应用：钙剂、氢氧化铝，磷结合剂应用：钙剂、氢氧化铝，思维拉姆思维拉姆,碳酸镧碳酸镧等n活性维生素活性维生素D：1,25(OH)2D3或或1,(OH)D3的应用的应用n钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂n其它药物：其它药物：n降钙素降钙素n血液净化血液净化:进一步改进进一步改进n肾移植肾移植n甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全

22、切除Alpha D3 internal training30治疗方法治疗方法主要作用主要作用评评 价价 低磷饮食低磷饮食 部分降低血磷部分降低血磷 基础措施基础措施磷结合剂磷结合剂 钙剂钙剂降低血磷、降低血磷、iPTHiPTH、CaCaP P，部分补钙部分补钙 部分患者伴发高钙血症部分患者伴发高钙血症磷结合剂磷结合剂 树脂类树脂类 降低血磷、降低血磷、iPTHiPTH、CaCaP P不伴发高钙血症不伴发高钙血症磷结合剂磷结合剂镧制剂镧制剂 降低血磷、降低血磷、iPTHiPTH、CaCaP P 一般不伴发高钙血症一般不伴发高钙血症活性维生素活性维生素D D 降低降低iPTHiPTH作用较强，升高

23、血钙、作用较强，升高血钙、血磷、血磷、CaCaP P有时伴发高钙血症、有时伴发高钙血症、CaCaP P升高升高肾性骨病及血管钙化肾性骨病及血管钙化治疗方法的比较治疗方法的比较 Alpha D3 internal training31治疗方法治疗方法主要作用主要作用评评 价价 钙敏感受体钙敏感受体激动剂激动剂 降低降低iPTH、CaP、血钙、血磷、血钙、血磷 可伴发低血钙、低血可伴发低血钙、低血磷、低磷、低iPTH低钙透析液低钙透析液预防无力型骨病、血管钙化预防无力型骨病、血管钙化基础措施基础措施氨基二磷酸酯氨基二磷酸酯 抑制血管钙化抑制血管钙化不影响血钙、血磷不影响血钙、血磷,；临床；临床经验

24、尚缺乏经验尚缺乏 甲状旁腺手术甲状旁腺手术（注射，切除）（注射，切除）降低降低iPTH作用较强作用较强 有时伴发低钙血症、有时伴发低钙血症、低低 iPTH肾性骨病及血管钙化肾性骨病及血管钙化治疗方法的比较治疗方法的比较 Alpha D3 internal training32控制高磷血症控制高磷血症n纠正纠正Ca、P代谢紊乱，代谢紊乱，控制高磷血症，维持血钙水平控制高磷血症，维持血钙水平正常化正常化n是控制是控制SHPT骨病的基础，骨病的基础，n是控制心血管钙化的基础。是控制心血管钙化的基础。n优先纠正优先纠正Ca、P代谢紊乱，再应用代谢紊乱，再应用活性维生素活性维生素D制剂制剂Alpha D

25、3 internal training33高磷血症的处理高磷血症的处理n饮食控制；饮食控制；n血液净化血液净化提高清除效率提高清除效率n药物降磷药物降磷n含钙的结合剂含钙的结合剂n树脂类结合剂树脂类结合剂-思维拉姆思维拉姆n碳酸镧碳酸镧n含铁结合剂含铁结合剂n其它其它Alpha D3 internal training34血磷控制的靶目标血磷控制的靶目标KDOQI 推荐推荐KDIGO推荐推荐CKD3或或4期期0.81-1.45 mmol/l（2.74.6 mg/dl）0.81-1.45 mmol/l（2.74.6 mg/dl）CKD5期期1.13-1.78 mmol/l （3.55.5 mg/

26、dl）0.81-1.45 mmol/l（2.74.6 mg/dl）CKD5D（透析）（透析）1.13-1.78 mmol/l （3.55.5 mg/dl）尽量达到或接近尽量达到或接近上述目标值上述目标值Alpha D3 internal training35限制磷的摄入限制磷的摄入n 600800 mg/d （当（当GFR 10.5mg/dl）n 发生率高，发生率高，22%-50%n禁忌症禁忌症：高钙血症或低：高钙血症或低PTH水平水平血血血钙高于血钙高于10.5mg/dl 时，应减量或暂停补钙。时，应减量或暂停补钙。血血Alpha D3 internal training42n不含钙、铝的磷

27、结合剂不含钙、铝的磷结合剂盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆 （Sevelamer hydrochloride，RenaGel）n盐酸司维拉姆是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换盐酸司维拉姆是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷n动物实验资料提示，动物实验资料提示，1g司维拉姆结合司维拉姆结合80mg磷；磷；n用法：每日用法：每日3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-4片片n研究显示，盐酸司维拉姆具有明显降低血磷的作用。研究显示，盐酸司维拉姆具有明显降低血磷的作用。磷结合剂的应用磷结合剂的应用-盐酸

28、司维拉姆盐酸司维拉姆Alpha D3 internal training43碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆 全新全新非金属非金属磷结合剂磷结合剂 唯一被证实可降低心血管死亡风险的磷结合剂唯一被证实可降低心血管死亡风险的磷结合剂显著降低血磷水平，治疗达标率高达显著降低血磷水平，治疗达标率高达71%不引起血钙升高，有效延缓血管钙化进展不引起血钙升高，有效延缓血管钙化进展大型临床研究证实可显著降低心血管死亡风险大型临床研究证实可显著降低心血管死亡风险有效降低有效降低LDL-C达达31%，总胆固醇达，总胆固醇达15%不含金属，不吸收无蓄积，长期使用安全性良好不含金属，不吸收无蓄积，长期使用安全性良好Alph

29、a D3 internal training44Data on file,Genzyme Corporation.Based on data from Chertow GM,Burke SK,Raggi P.Treat to Goal Working Group.Kidney Int.2002;62:245-252;Block GA,Spiegel DM,Ehrlich J,et al.Kidney Int.2005;68:1815-1824.RIND=Renagel In New Dialysis;TTG=Treat-To-Goal.KDOQI 正常范围正常范围Stage 5 CKD血清磷水

30、平血清磷水平(mg/dL)4.55.05.56.06.57.07.58.08.50481216202428323640444852Weeks3.54.00Ca(TTG)Ca(RIND)司维拉姆司维拉姆(TTG)司维拉姆司维拉姆(RIND)司维拉姆治疗持续性血透和新血透患降磷疗效与含钙磷结合剂相当Alpha D3 internal training45司维拉姆治疗持续性血透患者司维拉姆治疗持续性血透患者不引起血钙升高，可长期维持血钙达标不引起血钙升高，可长期维持血钙达标Chertow GM,Burke SK,Raggi P.Treat to Goal Working Group.Kidney I

31、nt.2002;62:245-252;Data on file,Genzyme Corporation.P=0.002,S vs.C观察时间观察时间(周周)10.510.09.59.08.50.0S=9.50C=9.70S=9.40C=9.30平均血钙水平平均血钙水平(mg/dL)-404812 16 20 24 28 32 36 40 44 4852司维拉姆司维拉姆(S)含钙磷结合剂含钙磷结合剂(C)KDOQI 正常范围正常范围CKD Stage 5Alpha D3 internal training46治疗治疗18个月后，接受含钙磷结合剂治疗患者血管钙化评分上升数值是司维拉姆治疗组的个月后

32、，接受含钙磷结合剂治疗患者血管钙化评分上升数值是司维拉姆治疗组的11倍倍Block et al,Kidney Int,2005.350250150100200300中位中位 CAC评分评分P=0.555n=54n=51P=0.015P=0.056P=0.344n=55n=53n=47n=45n=45n=40基线基线治疗治疗6个月个月治疗治疗12个月个月治疗治疗18个月个月司维拉姆司维拉姆含钙磷结合含钙磷结合剂剂(N=129)司维拉姆治疗新血透患者司维拉姆治疗新血透患者延缓冠状动脉血管钙化进展优于含钙磷结合剂延缓冠状动脉血管钙化进展优于含钙磷结合剂 Alpha D3 internal train

33、ing47 Multivariable adjusted(age,race,gender,diabetes,history of atherosclerotic cardiovascular disease,C-reactive protein,albumin,Kt/V,and baseline CAC score)association between phosphate bindertreatment assignment(calcium versus sevelamer)and survival.Multivariableadjusted(age,race,gender,diabetes

34、)association between baseline CAC score and survival.P-value represents significance across all three groups.Adjusted survival by phosphate binder assignmentAdjusted survival by baseline CAC scoreAlpha D3 internal training481.00.80.60.40.2002.57.512.517.522.5152025105时间（月）时间（月）司维拉姆比含钙磷结合剂更有效降低司维拉姆比含

35、钙磷结合剂更有效降低持续性血透患者的心血管死亡率达持续性血透患者的心血管死亡率达12%生存率生存率司维拉姆司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂Panichi et al,J Nephrol,2010.Alpha D3 internal training49司维拉姆比含钙磷结合剂司维拉姆比含钙磷结合剂更有效降低持续性血透患者的全因死亡率达更有效降低持续性血透患者的全因死亡率达7%Panichi et al,J Nephrol,2010.司维拉姆司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂1.00.80.60.40.2002.57.512.517.522.5152025105Time生存率生存率AAlpha D3

36、 internal training501.000.750.500.250.000612182430364248546066P=0.016治疗时间（月）治疗时间（月）Survival distribution function(N=127)司维拉姆司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂Block GA et al.Kidney Int.2007;71:438-441.司维拉姆含钙磷结合剂更有效降低司维拉姆含钙磷结合剂更有效降低新透析患者的全因死亡率新透析患者的全因死亡率Alpha D3 internal training51司维拉姆治疗老年持续透析患者司维拉姆治疗老年持续透析患者比含钙磷结合剂更显著

37、降低全因死亡率达比含钙磷结合剂更显著降低全因死亡率达23%51Suki et al,Kidney Int,2007.0123400.10.20.30.40.50.60.70.8时间时间(年年)累计全因死亡风险累计全因死亡风险p=0.02HR=0.77(0.61-0.96)患者年龄患者年龄 65 Years司维拉姆司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂Alpha D3 internal training52 含镧的磷结合剂：含镧的磷结合剂：碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧 碳酸镧碳酸镧 三价阳离子镧，在三价阳离子镧，在pH35时与磷有较强的结合力，在胃、时与磷有较强的结合力，在胃、十二指肠

38、、空肠均能与磷结合，形成不溶、不易吸收的镧盐。十二指肠、空肠均能与磷结合，形成不溶、不易吸收的镧盐。体内过程体内过程 在胃肠道几乎无吸收；在胃肠道几乎无吸收；吸收的镧吸收的镧80经过胆汁排泄，经过胆汁排泄，13从肠壁排泄入肠道。从肠壁排泄入肠道。肾脏排泄很少。肾脏排泄很少。在体内组织中积聚很少。在体内组织中积聚很少。高血磷症的治疗高血磷症的治疗碳酸镧碳酸镧Alpha D3 internal training53高血磷症的治疗高血磷症的治疗 碳酸镧碳酸镧l碳酸镧（碳酸镧（Lanthanum Carbonate，FosrenolTM ）n剂量剂量1500-3000mg/dn疗效等同疗效等同Al(O

39、H)3，优于碳酸钙或，优于碳酸钙或RenaGel；n多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明：n有效控制血磷有效控制血磷n高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs 49%6%vs 49%）不良反应：便秘、消化不良不良反应：便秘、消化不良 -Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Alpha D3 internal training54碳酸镧碳酸镧(FosrenolTM)(FosrenolTM)长期应用的安全性长期应用的安全性n对先前对先前4 4个观察了个观察了2 2年的研究中继续服用年的研究中继续服用碳酸镧碳酸镧 (FOSRENOL)的的93

40、93个病人个病人进行了长达进行了长达6 6年的观察年的观察 n结果结果:2/3:2/3的病人服用的剂量是的病人服用的剂量是2,250mg或或3,000mg/d，血磷和钙磷乘积，血磷和钙磷乘积的减少维持了的减少维持了6 6年，无新的不良事件的发生，治疗时间延长不良事件发生年，无新的不良事件的发生，治疗时间延长不良事件发生率无增加。率无增加。n与治疗相关的副作用发生率为与治疗相关的副作用发生率为25.8%25.8%，主要是胃肠道反应。，主要是胃肠道反应。无肝功能变无肝功能变化，也无骨、中枢神经系统副作用的证据化，也无骨、中枢神经系统副作用的证据 -Nephron Clin Pract.2008;1

41、10(1):c15-23 Alpha D3 internal training55nPercentage of patients(95%CI)achieving serum phosphorus concentrations 4.6 mg/dl during 8 wk of double-blind treatment with lanthanum carbonate(LC)or placebo.Observed-case and end of treatment(EOT)data are shown.Lanthanum Carbonate Reduces Phosphorus Burden

42、in Patients with CKD Stages 3 and 4:A Randomized Trial碳酸镧碳酸镧有效有效降低降低血磷血磷水平水平Alpha D3 internal training56Lanthanum Carbonate Reduces Phosphorus Burden in Patients with CKD Stages 3 and 4:A Randomized TrialChange from baseline in serum phosphorus concentrations during 8 wk of lanthanum carbonate(LC)or

43、 placebo treatment.Data are least squares mean SEM.Observed-case and end-of-treatment(EOT)data are shown 碳酸镧碳酸镧有效有效降低降低血磷血磷水平水平Alpha D3 internal training57Change from baseline in intact parathyroid hormone(iPTH)concentrations during 8 wk of lanthanum carbonate(LC)or placebo treatment.Data are least

44、squares mean SEM.Observed-case and end-of-treatment(EOT)data are shown.碳酸镧碳酸镧有效有效降低降低血清血清iPTH水平水平Alpha D3 internal training58含铁的磷结合剂含铁的磷结合剂 含铁的磷结合剂：含铁的磷结合剂：葡萄聚糖铁葡萄聚糖铁 麦芽糖铁麦芽糖铁 枸橼酸铁枸橼酸铁 右旋糖酐铁等右旋糖酐铁等 Alpha D3 internal training59 柠檬酸铁（柠檬酸铁（Zerenex）3期临床研究期临床研究n柠檬酸铁（柠檬酸铁（Zerenex，Keryx生物制药公司生物制药公司）第）第3期研究

45、，多中心，随期研究，多中心，随机，开放试验机，开放试验 n该药为三价铁为基础的磷结合剂，初步结果表明该药为三价铁为基础的磷结合剂，初步结果表明n可降低血清磷水平，可用于高磷血症的治疗，包括接受透析的终末期肾脏疾病患者可降低血清磷水平，可用于高磷血症的治疗，包括接受透析的终末期肾脏疾病患者 n轻度增加血清碳酸氢盐的水平，具有减轻代谢性酸中毒的潜在能力轻度增加血清碳酸氢盐的水平，具有减轻代谢性酸中毒的潜在能力 n血清铁蛋白和血清铁蛋白和TSAT水平适度上升的趋势水平适度上升的趋势（6克克/天及天及8克克/天剂量组），可减少血液天剂量组），可减少血液透析患者透析患者 静脉（静脉（IV）补铁的剂量。）

46、补铁的剂量。nZerenex有良好的安全性及耐受性有良好的安全性及耐受性 Alpha D3 internal training60Vit D Vit D 代谢途径代谢途径Alpha D3 internal training61活性维生素活性维生素D3(及同类物及同类物)的比较的比较 生物活性生物活性 t1/2 40Ca吸收吸收 (与与D3比较比较)(hr)1,25(OH)2D3 200-1000倍倍 12-16 0.25g (钙三醇）钙三醇）1-(OH)D3 100-500 倍倍 24-45 0.50g 25(OH)D3 2-5倍倍 30days 500-1000g 活性维生素活性维生素D的合

47、理应用的合理应用Alpha D3 internal training63 nCKD 患者血浆患者血浆PTH超过目标范围超过目标范围n3期期 70pg/mln4期期 110pg/mln5期期 200-300pg/ml）n治疗前纠正钙、磷水平异常，使治疗前纠正钙、磷水平异常，使 CaXP 2.37mmol/l：口服碳酸钙口服碳酸钙 500mg Bid 血钙血钙1cm，或多个结节，应手术治疗，或多个结节，应手术治疗SHPT的甲状旁腺手术治疗的甲状旁腺手术治疗Alpha D3 internal training73Lateral view of skull after parathyroidectom

48、y.Lateral view of skull before parathyroidectomyKidney International(2009)76：1118Alpha D3 internal training74n“CKD矿物质和骨代谢病变矿物质和骨代谢病变”（“肾性骨病肾性骨病”），），是是指慢性肾病患者矿物质指慢性肾病患者矿物质-骨代谢异常同时伴多系统病骨代谢异常同时伴多系统病变而构成的临床综合症。变而构成的临床综合症。n肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗,主要是调节主要是调节CaCa、P P、活性维生素、活性维生素D D、PTHPTH等，并影响全身多系统组织。等，并影响全身多系统组织。n

49、高磷血症与CKD-ESRD患者的预后（CVD的患病率、不良事件发生率、长期存活率等）密切相关。n纠正高磷血症的主要方法，饮食控制、药物降磷、血液净化各有其优缺点，须将三者结合起来，以提高疗效。结结 语语Alpha D3 internal training75n活性维生素活性维生素D的治疗注意的治疗注意早期、适当早期、适当n早期：早期：ROD的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。n适当：适当：活性维生素活性维生素D剂量要从小剂量开始，并以相对小的剂量维持在剂量要从小剂量开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。治疗目标。n大剂量冲击治疗大剂量冲击治疗 可使严重的甲旁亢得到很好控制可使严重的甲旁亢得到很好控制n把握好治疗目标把握好治疗目标：PTH不要抑制过度，不要抑制过度，Ca，P值要维持适当。值要维持适当。n肾性骨病治疗的不断改进；技术新进步将带来革命性变化。肾性骨病治疗的不断改进；技术新进步将带来革命性变化。结结 语语Alpha D3 internal training76