古村落登记表

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1、附件：编号：第 号古村落调查登记表村落名称： （本村属于：自然村、行政村） 所属镇（乡）：所属县（区、市、旗）：所属市（地区、州、盟）： 调查负责单位（盖章）：调查负责人签字： 调查负责人联系电话：填表日期： 年 月 日 （一） 村落基本信息村落形成年代 元代以前 明代 清代 民国时期 建国以后村落形成原因村域面积 平方公里村庄占地面积 亩户籍人口 人 地形地貌特征 常住人口 人村集体年收入 万元村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较高的2-3个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村： 国家级 省级列入特色景观旅游名村： 国家级 省级列入少数民族特色村寨试点示范：是 否其

2、他，请注明名称及由哪一级认定公布： _ 保护规划及保护利用状况保护规划有，规划名称是：_ 规划批准单位是：_ 无规划保护利用状况（可多选）闲置废弃照常使用，没有特别的保护措施发展旅游和服务业以博物馆的方式进行保护其他，具体为： _ （二）村落传统建筑注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。 如村落无传统建筑可不填写此栏。基本信息建筑名称（见注释）建筑年代建筑规模（平方米）各级文物保护单位及数量认定为历史建筑的数量 国家级： 处省级： 处市级： 处县级： 处第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量： 处文保单位是否为古建筑群: 是 否 市级政府认定： 处县级政府认定： 处 注：建筑

3、名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX故居，吊脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多，可按表格内容另加附页。 全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%） 村落简介内容要求：简述村落整体风貌特征，传统建筑集中连片分布和保存的情况，主要传统建筑建造工艺特点和文化内涵。（空白不足可另加附页）图纸及照片要求：提供村落平面布置图，并标明传统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。（三）村落选址和格局注：如村落无保持传统特色的选址和格局

4、可不填此栏。对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传统公共空间等。名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）选址和格局简介要求:概述村落选址特色和形成背景，村落格局特征（如空间、路网、水系、寨墙等），重要历史环境要素分布，以及村落整体风貌保存情况。照片及图纸要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为本栏附页。每张照片要注明拍摄对象和时间。（四

5、）村落承载的非物质文化遗产注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。 如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记。基本信息名称级别国家级 省级类型民间文学 传统音乐 传统舞蹈 传统戏剧 曲艺 民俗传统体育 游艺与杂技传统美术 传统技艺 传统医药 是否确定传承人是 否项目存续情况传承良好 传承一般，无专门管理 濒危状态与村落依存程度必须依托村落存在 不需依托村落存在活动规模10人以下 10至30人 30人以上 全村参与传承时间连续100年以上 连续50年以上非物质文化遗产简介要求：概述非物质文化遗产的产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切关系，传承活动内容与形式。照片要求：

6、提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要传承活动器具、传承人照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。（五）村落人居环境现状基础资料居住在传统建筑的居民数量： 人现有设施状况(有即可勾选)入户自来水 垃圾收集设施 排水设施 入户煤气 公交站点 卫生室 有线电视 消防设施 已改造电网村内道路已建成 年公共照明全村有 局部地段有无上次维修为 年前路面： 沥青或水泥路 土路 传统石、砖路 其他污水处理设施村内集中处理单户或多户分散处理无处理厕所公用 分户 旱厕 水冲厕所 垃圾处理方式卫生填埋 简易填埋 直接焚烧 送往镇（县）处理村落环境状况简介要求：简介村庄内部和周边环境现状。照片要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注明拍摄对象和拍摄时间。（六）古村落保护意见村民保护意见村委会盖章： 日期： 年 月 日县级保护意见盖章： 日期： 年 月 日市级意见盖章： 日期： 年 月 日专家意见专家组长签名： 日期： 年 月 日第 7 页 共 7 页