电子病历基本规范新课件

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1、内容提要内容提要电子病历基本规范电子病历基本规范2010-2-27卫生部颁布，2010-4-1日生效 第一章第一章 总则总则 第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第三章第三章 实施电子病历基本要求实施电子病历基本要求 第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 第五章第五章 附则附则第一章第一章 总总 则则 第一条：为规范医疗机构电子病历第一条：为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根管理，保证医患双方合法权益，根据据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗医疗事故处理条例事故处理条例、护士条例护士条例等等法律、法规，制定

2、本规范。法律、法规，制定本规范。第一章第一章 总总 则则 第二条：本规范适用于医疗机第二条：本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保构电子病历的建立、使用、保存和管理。存和管理。第一章第一章 总总 则则第三条：电子病历是指医务人员在医疗过第三条：电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、传输、重现的字化信息，并能实现存储、传输、重现的医疗记录，它是病历的一种记录形式。医疗记录，它是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历使用文

3、字处理软件编辑、打印的病历文档。不属于本规范所称的电子病历。文档。不属于本规范所称的电子病历。第一章第一章 总总 则则 第四条：医疗机构电子病历系统的建设第四条：医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第五条：电子病历录入应当遵循第五条：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整的原则。的原则。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第六条：电子病历录入应当使用中文和医第六条：电子病历录入应当

4、使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用间应当采用24小时制。小时制。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第七条：电子病历包括门（急）诊电子第七条：电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部录。电子病历内容应当按照卫生部病病历书写基本规

5、范历书写基本规范执行，使用卫生部统执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。擅自变更。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第八条：电子病历系统应当为操作人员提第八条：电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。用负责。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第九条：医务人员采用身份标识登录电子第九条：医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后病历系统完成各项记录等操

6、作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。，系统应当显示医务人员电子签名。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求第十条：电子病历应当设置医务人员审查第十条：电子病历应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，实行医务人员、使、修改的权限和时限，实行医务人员、使用期医务人员记录的病历，应当经过在本用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法的执业医务人员审查、修改医疗机构合法的执业医务人员审查、修改并予电子签名确认，医务人员修改时，电并予电子签名确认，医务人员修改时，电子病历系统应当经过身份识别、保存历次子病历系统应当经过身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人修改痕迹、

7、标记准确的修改时间和修改人信息。信息。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求第十一条：电子病历应当为病人建立个人第十一条：电子病历应当为病人建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生、日信息数据库（包括姓名、性别、出生、日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码住址、有效身份证件号码、社会保障号码或、医疗保险号、联系或、医疗保险号、联系 等），授予唯一等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求第十二条：电子病历系统应当具有严格的第

8、十二条：电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。息不得复制。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求第十三条第十三条：电子病历系统应当满足国家信：电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求第十四条第十四条：电子病历系统应当为病历质量：电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生

9、服务信息以及数据统计分析监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行

10、为，提高医院管理水平。诊疗行为，提高医院管理水平。第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 第十五条：医疗机构建立电子病历系统应当具备第十五条：医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。子病历系统的建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度（三）建立、健全电子病历使用的相关制

11、度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。规程，出现系统故障时的应急预案等。第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件第十六条第十六条：医疗机构电子病历系统运行应当符合医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

12、障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。标准数据应当符合有关规范要求。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第十七条：医疗机构应当成立电子病历管第十七条：医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院

13、电子病历的收门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。集、保存、调阅、复制等管理工作。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第十八条：第十八条：医疗机构电子病历系统应当保医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。供并完整呈现该患者的电子病历资料。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 第十九条：患者诊疗活动过程中产生的非第十九条：患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入信息，心电

14、图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。容完整。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十一条：住院电子病历随患者出院经第二十一条：住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。档后由电子病历管理部门统一管理。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 第二十二条：对目前还不能电子化的植入第二十二条：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以

15、采取措施使之信息数字化后纳入电，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。子病历并留存原件。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十三条：归档后的电子病历采用电子第二十三条：归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版应当统一规格、字打印的电子病历纸质版应当统一规格、字体、格式等。体、格式等。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十四条：电子病历数据应当保存备份第二十四条：电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电

16、子病历电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。继承与使用。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十五：条医疗机构应当建立电子病历信第二十五：条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。和个人

17、不得擅自调阅、复制电子病历。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十六条：医疗机构应当受理下列人员或第二十六条：医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。（四）患者授权委托的保险机构。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十七条：医疗机构应当指定专门机构第二十七条：医疗机构应当指定

18、专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：下要求提供材料：第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的理人的有效身份证

19、明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；亡患者近亲属的法定证明材料；第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关

20、系的法明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；定证明材料；申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法

21、定证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十八条：公安、司法机关因办理第二十八条：公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。的有效身份证明后如实提供。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第二十九条：医疗机构可以为申请第二十九条：医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范人

22、复印或者复制电子病历资料的范围按照我部围按照我部医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定执行。执行。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第三十条：第三十条：医疗机构受理复印或者医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方医务人员按规定时限完成病历后方予提供。予提供。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第三十一条：第三十一条：复印或者复制的病历资复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改

23、的病历电子版。或提供已锁定不可更改的病历电子版。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理第三十二条第三十二条：发生医疗事故争议时，：发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。构保管。第五章第五章 附则附则第三十三条：各省级卫生行政部门可根据本规范第三十三条：各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。制定本辖区相关实施细则。第三十四条：中医电子病历基本规范由国家中医第三十四条：中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。药管理局另行制定。第三十五条：本规范由卫生部负责解释。第三十五条：本规范由卫生部负责解释。第三十六条：本规范自第三十六条：本规范自2010年年4月月1日起施行。日起施行。谢谢 谢谢！