护理部质量考核标准

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1、护理行政政管理组组织体系系1实行行院长领领导下的的科护士士长负责责制。2护理理管理实实行三级级管理体体系：即即护理部部主任-科护士士长-护护士长（图图1）三级护理理管理组组织结构构图 图1护理业务务组织管管理体系系1 护理业务务管理是是护理管管理的核核心，是是提高护护理质量量，培养养合格人人才，促促进护理学学科发展展的根据据，为此此必须有有健全、完完善的护护理业务务管理体体系，实行分级级、分类类管理，共共同负责责，保障障有效健健康运行行，不断断提升护护理业务水平。2 护理业务务分类、分分级管理理：即由由护理管管理委员员会领导导下，由由护理制制度和操作规程程委员、护护理质量量保证委委员会、护护理

2、教育育委员会会、感染染控制委委员会等分别别负责护护理质量量管理、护护理教育育、护理理科研等等工作。（图图2）图2护理人员员岗前培培训与考考核制度度岗前培训训制度11、新护士士必须进进行岗前前培训。由由护理部部负责组组织护理理专业相相关内容容培训。如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。2、培训结束要组织考核。在岗培训训制度11、每年对对各级护护士要制制定护理理培训考考核计划划，包括括基础理理论、基基本操作作、基本本技能、专专业技能能、新业业务技术术及应急急处理技技能培训训。由护护理部组组织实施施。2、要

3、求护护士参训训率达1100%。3、根据专专科发展展需要，有有计划选选送护士士进修学学习。44、护理部部每月组组织业务务讲座，科科室每周周组织业业务。护理理人员考考核制度度1、按院、科科两级实实施考核核，科室室每月组组织一次次，护理理部每半半年组织织一次，并并记录在在册。未未达标准准分者，予予以补考考直至达达标。22、护理部部每年对对护士长长进行综综合考核核。各级级职称的的考核。1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。3、护理理部每

4、月月组织护护师职称称以下人人员进行行三基考考核，每每年年底底组织会会考，优优秀者予予以表彰彰。4、有健全全的护理理人员技技术档案案，各项项考核内内容真实实、准确确填写。护理部调调配护士士权为保证病病人安全全,确保保紧急情情况下迅迅速调配配护理人人员到位位，特制制定紧急急情况下下护理人人力资源源调配预预案。 1、建立立以分管管院长领领导，以以护理部部主任为为组长、护护士长为为成员的的护理人人力应急急调配领领导小组组。2、凡遇遇到突发发公共卫卫生事件件、紧急急医疗抢抢救、特特殊急危危重病人人护理、病病房紧急急缺编等等突发事事件，各各科应及及时向护护理部报报告。 3、报告告程序 （1）正正常上班班时

5、间：护士护士长长、科主主任护理部部主任分管院院长 （2）联联夜班、节节假日：护士护士长长、科主主任总值班班护理部部主任分管院长 （3） 特别紧急急情况下下，可根根据具体体情况越越级上报报或直接接通知相相关人员员，或向其他科科室人员员请求紧紧急援助助。 4、 护理部接接到报告告后，应应立即启启动紧急急情况下下护理人人力资源源调配预预案，由由护理人人力应急急调配领领导小组组统一指指挥，协协调各方方面的工工作，各各科室应应本着以以大局为为重的原原则，服服从医院院和护理理人力应应急调配配领导小小组的调调配，不不得以任任何理由由推诿、拒拒绝。 5、护理理应急调调配小组组成员必必须保持持24小小时通讯讯畅

6、通，遇遇到紧急急情况时时，护理理部主任任直接与与各科护护士长联联系，安安排可调调配人员员，及时时有效上上岗。 6、具体体调配方方案根据据紧急事事件情况况、危重重病例数数、病情情、护理理人员缺缺编情况况等因素素合理配配备，必必要时全全科护理理人员参参加，统统一服从从调配，保保障紧急急状态下下护理安安全与护护理质量量。 7、护理理部有计计划、有有组织、系系统地对对护理应应急调配配小组成成员进行行院内院院外的业业务培训训，提高高小组成成员专科科理论知知识、实实践技能能及应急急反应能能力。 8、应急急调配小小组成员员接到应应急通知知应及时时根据指指令参与与应急工工作，凡凡接到应应急通知知不能及及时到岗

7、岗者，将将追究责责任到个个人，并并纳入护护理质量量考核及及医院年年度考核核，情节节严重者者根据医医院规章章制度及及相关法法律法规规处置。 护士准入入制度随着医学学模式的的转变，护护理专业业内涵逐逐渐加深深，护理理服务的的范围不不断拓宽宽；病人人对健康康需求值值增高，法法制意识识增强。为为了规范范护理管管理，提提高护理理质量，保保证护理理安全，促促使护理理专业的的有序发发展，我我们特制制定护士士准入制制度。一、 护理部严严格执行行中华华人民共共和国护护士管理理条例和和山东东护士管管理办法法实施细细则，依依法执业业，规范范执业。认认真履行行护士职职责，自自觉遵守守规章制制度和技技术操作作规程。二、

8、 独立从事事临床护护理工作作的护士士，必须须取得中中华人民民共和国国执业证证书，并并经过注注册的护护理专业业人员。未未经过注注册的护护理专业业技术人人员，未未经护士士执业注注册者不不得从事事护士工工作。护护士在执执业期间间要求调调换岗位位，实行行双择，遵遵照护士士人力资资源管理理方案执执行。三、 试用期护护士经面面试、考考试、考考核、健健康检查查合格的的取得大大专科学学历毕业业者，经经人事科科验证审审查合格格，通知知护理部部。进入入临床科科室前由由护理部部组织进进行岗前前培训，考考试考核核合格后后方可进进入个科科室。各各临床科科室进行行本科室室上岗培培训，安安排具有有带教资资质的带带教，在在带

9、教老老师的指指导下从从事护理理工作，定定期、不不定期进进行验收收。四、 试用期满满的护士士必须经经过护士士执业资资质考试试，取得得中华华人民共共和国执执业证书书和注注册证方方可独立立从事护护理工作作。试用用期满未未取得执执业证书书者，一一律解聘聘。已取取得执执业证书书和注注册证书书单独独执业。五、 见习护士士，实习习护士必必须在老老师的指指导下工工作，如如出现护护理纠纷纷、差错错等由带带教老师师承当责责任，护护士长负负管理责责任。六、 二级专科科护士必必须取得得专科护护士资质质方可执执业。七、 一年内“三基”考试经经两次补补考仍不不合格者者，不得得单独从从事护理理工作，经经培训考考试合格格后方

10、可可单独执执业。八、 对新发展展的业务务，须经经培训，报报护理部部批准后后方可执执行。九、 对注册期期满未注注册，违违反条条例被被中止从从事护理理业务；执业道道德败坏坏屡教不不改者，以以及按条条例规规定不予予注册者者，一律律解聘。十、 发现护士士超范围围执业者者解聘。护理部工工作计划划与目标标管理在这一年年的护理理工作中中，护理理部将继继续在院院领导的的带领下下，紧紧紧围绕医医院管理理工作目目标，在在加强患患者安全全管理，保保障患者者护理安安全；加加大护士士培训力力度，提提高各级级护理人人员技能能水平；开展优优质护理理服务，落落实责任任制护理理；逐步步完善220111年二乙乙达标整整改工作作，

11、确保保护理质质量持续续改进等等方面开开展工作作，具体体计划与与目标如如下：一、加强强制度的的管理与与落实，保保障护理理安全。目标：急急救物品品完好率率达1000%，医医疗护理理差错发发生率为为0.55%，护护理文书书合格率率90%。（合合格标准准为800分）1、加强强法律法法规教育育，提高高护士安安全意识识，使全全体护理理人员具具备必要要的安全全管理知知识，提提高安全全防范意意识，培培养护理理人员严严密组织织、严格格要求、严严谨态度度，避免免和减少少护理差差错的发发生。2、严格格执行护护理操作作规范，落落实“十大”安全目目标管理理，进一一步规范范不良事事件上报报流程，预预防坠床床、跌伤伤和压疮

12、疮等不良良事件的的发生。3、护士士长做好好重点环环节管理理。坚持持毒麻药药品、抢抢救药品品、用物物班班交交接，高高危药品品单独存存放，抢抢救仪器器保持功功能状态态，抢救救物品完完好率达达1000%。抓抓好护理理人员的的环节监监控，病病人的环环节监控控，时间间的环节节监控和和护理操操作的环环节监控控，护理理部不定定期抽查查。（1）护护理人员员的环节节监控：对新入入、新毕毕业护士士加强管管理，做做到重点点交接、重重点跟班班，重点点查房。（2）病病人的环环节监控控：新入入院、新新转入，疑疑难危重重、大手手术后病病人、有有发生医医疗纠纷纷潜在危危险的病病人要重重点督促促、检查查和监控控。（3）时时间的

13、环环节监控控：节假假日、双双休日、工工作繁忙忙、易疲疲劳时间间、夜班班交班时时均要加加强监督督和管理理。护士士长总值值班不定定时查房房。（4）护护理操作作的环节节监控：输液、输输血、各各种过敏敏试验，手手术前准准备等。虽虽然是日日常工作作，但如如果一旦旦发生问问题，都都是人命命关天的的大事，应应作为护护理管理理中监控控的重点点。4、强化化护理核核心制度度、应急急预案、各各种操作作程序告告知等知知识的学学习。55、完善善护理文文件记录录，减少少安全隐隐患。规规范护理理文件记记录，认认真执行行护理记记录中“十字”原则，即即客观、真真实、准准确、及及时、完完整”,既要要体现综综合护理理问题记记录，又

14、又要体现现专科症症状的特特殊性，使使护理文文件标准准化和规规范化。6、护理理部不定定期的进进行护理理安全隐隐患检查查，发现现问题，解解决问题题，从自自身及科科室的角角度进行行分析，分分析发生生的原因因，吸取取的教训训，提出出防范与与改进措措施。对对同样问问题反复复出现的的科室及及个人，追追究相关关责任，杜杜绝严重重差错及及事故的的发生。二、不断断完善护护理质量量控制体体系，确确保护理理质量持持续改进进目标：护护理管理理规范化化、制度度化、标标准化；常规器器械消毒毒灭菌合合格率1100%。1、护理理部于220122年重新新制作月月护理质质量检查查反馈表表，针对对存在问问题进行行整改，体体现在效效

15、果评价价中。2、护理理单元实实行目标标管理，护护理部制制定相关关质量标标准与检检查评分分细则。各各护理单单元认真真组织实实施，进进行考核核，通过过目标管管理促使使护理人人员观念念转变，增增强奉献献意识，主主动服务务意识，质质量意识识，安全全意识，从从而促使使护理质质量提高高。3、发挥挥护理质质量管理理委员会会和质控控小组职职责，加加大科内内二级质质控力度度，确保保全程质质量管理理，进一一步提高高夜查房房质量。科科内护士士长每周周组织质质控员进进行护理理质量自自查，护护理部每每月组织织一次专专项护理理质量检检查，每每季度组组织一次次护理质质量大检检查。4、护理理质量管管理委员员每季度度召开一一次

16、会议议，通报报质量检检查和抽抽查结果果，分析析存在问问题，制制定改进进措施，对对反复要要求不合合格进行行经济处处罚。5、加强强手术室室、口腔腔科及清清洗包装装室管理理，协助助院感科科加大医医院感染染控制力力度。严严格遵守守消毒隔隔离规范范，作好好随时消消毒、终终末消毒毒及日常常消毒工工作。三、加强强“三基三三严”培训及及考核，保保证基础础护理质质量。目标：护护理人员员三基三三严考核核合格率率达1000%，护护理技术术操作合合格率达达1000%。（合合格标准准为855分）1、护理理部针对对20111年我我院升级级达标验验收工作作中，护护理专家家提出的的 “加强护护理人员员培训及及考核”这一宝宝贵

17、意见见，结合合我院实实际情况况（护士士普遍为为低年资资护士），制定了2012年护理人员分层次培训计划。采取院内及院外培训相结合。坚持每月月在院内内举办护护理知识识，新业业务新技技术，专专业技术术培训，组组织和开开展各类类全院性性业务学学习、岗岗前培训训12次次以上，护护理大查查房4次次（每季季度一次次），针针对疑难难、危重重、重大大手术病病人及时时组织护护理病例例讨论及及科间会会诊。每每月科内内业务学学习1次次，护理理查房112次等等。2、加强强专科技技能的培培训：科科室制定定出专科科理论与与技能的的培训与与考核计计划，定定期组织织考试，为为培养专专科护士士打下扎扎实的基基础。3、考核核要求：

18、护理部针针对不同同层次护护理人员员进行全全院理论论考核114次，880分为为合格，操操作考核核14次，885分为为合格，不不合格给给予补考考。科内内每年进进行理论论及技术术操作考考核各2210次次，成绩绩上报护护理部。4、5.12护护士节组组织全院院护士礼礼仪或技技能操作作比赛一一次。四、加强强人才培培养和学学科建设设，提高高护理队队伍整体体素质，提提高危重重病人的的整体护护理质量量。目标：专专科护士士培训率率逐年递递增。基基础护理理、特护护、一级级护理合合格率达达1000%。（合合格标准准为855分；880分）；年压疮疮发生次次数为00（除不不可避免免的褥疮疮及自带带压疮）。1、在全院进行一

19、般培训基础上，抓好骨干队伍的重点培养，要求熟练掌握护理技术，包括新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。2、护理理部将采采取多种种渠道，为为护理人人员提供供外出培培训机会会。（1）分分别拟送送1名护护士到省省医院进进行骨科科及心血血管内科科培训（2）专专科护士士培训：根据学学科发展展和医院院发展需需要，选选派1名名手术室室护士到到省医院院进行专专科护士士培训（3）派派护理部部主任和和2护士士长参加加省级护护理管理理岗位培培训，以以提高护护理管理理人员的的管理理理论知识识和水平平。（4）选选派相关关护理骨骨干外出出参加省省、市级级乃至国国家级继继续教育育学习或或交流，以

20、以接受新新业务、新新知识、新新技术的的学习，并并将其所所学知识识应用到到临床护护理管理理和护理理工作实实践中去去。3、参加加各种学学术交流流、发表表论文。鼓鼓励主管管护师及及护理本本科生撰撰写论文文一篇，向向各级杂杂志投稿稿及学术术交流，奖奖励办法法按医院院规定执执行。4、参加加刊授和和好医生生网站远远程医学学继续教教育：要要求完成成继续教教学分225分以以上，中中级职称称必须完完成类学分分5分以以上.55、鼓励励护士参参加各种种形式的的学历培培训，利利用业余余时间参参加高等等护理专专业自学学考试、电电大、函函大等学学习。6、强化化护士长长查房效效果，要要求护士士长在行行政管理理和业务务培训上

21、上加强对对新入院院病人、危危重疑难难病人的的管理和和技术指指导。对对于危重重病人应应做为护护士长质质量督查查、夜查查房、护护理部巡巡查的重重点内容容。五、加强强护理管管理，提提高护士士长管理理水平。 目标：护护士长参参加岗位位培训率率达800%，护护理管理理质量90%。1、选派派护士长长参加省省内护理理管理岗岗位培训训，掌握握省内先先进护理理管理模模式2、护理理部每季季度组织织院内护护士长培培训一次次，主要要是更新新护理管管理理念念，提高高护理管管理技巧巧3、加强强护士长长目标管管理考核核，月考考评与年年终考评评相结合合，科室室护理质质量与护护士长考考评挂钩钩等管理理指标。 4、促进进护士长长

22、间及科科室间的的学习交交流，每每月组织织专项护护理质量量检查，并并召开护护士长工工作经验验交流会会，借鉴鉴提高护护理管理理水平。5、加强强护士长长助理培培训，培培养护士士长后备备队伍，完完善护理理管理队队伍。 六、根据据卫生部部及四川川省“优质护护理服务务示范工工程”活动标标准，针针对我院院具体情情况，继继续开展展优质护护理活动动，为患患者提供供安全、优优质、满满意的护护理服务务。目标：全全面实施施责任制制护理，住住院病人人护理满满意率达达95%，健康康教育知知晓率达达1000%。1、加强强临床护护士队伍伍建设，充充实临床床一线护护士队伍伍，使床床护比例例达到11:0.4，充充分满足足临床护护

23、理工作作需要。 2、引进进中高级级护理人人才，建建立老、中中、轻护护理人才才梯队，合合理配置置护理队队伍，保保证护理理队伍相相对稳定定。3、进一一步改革革护理模模式，落落实责任任制护理理。每个个责任小小组由护护理组长长、不同同年资护护士搭配配组成，每每名护士士负责669位患患者，并并根据患患者病情情、护理理难度和和护士能能力，合合理排班班。4、进一一步加强强健康教教育工作作，采取取患者易易于接受受的施教教方式，使使健康教教育知晓晓率1000%。5、每月月召开工工休座谈谈会2次次，每月月发放住住院病人人满意度度调查表表。七、强化化护理科科研意识识，通过过科研促促进临床床护理质质量的持持续性提提高

24、。 目标：增增强科研研意识，完完成1-2护理理科研论论文，力力争年内内开展新新技术项项目1-2项。20122年上半半年护理理工作总总结 回顾220122年上半半年的工工作，护护理部在在医院领领导的正正确领导导下，在在各相关关科室的的大力支支持下，各各项工作作开展得得有声有有色。现现将主要要工作总总结如下下：1、完善善在岗护护理人员员业务档档案。33月初，护护理部为为全院在在岗护理理人员建建立了业业 务务档案，补补充完善善资料，集集中护理理人员相相关信息息，做到到对护理理队伍情情况全面面 掌掌握，为为合理调调配全院院护理人人力资源源做好资资质查对对工作。2、 组织药剂剂、总务务、设备备科同临临床

25、科室室召开协协调会。44月份的的协调会会上各位位护 士士长就工工作中存存在的问问题向各各支持科科室提出出，后勤勤支持科科室主任任分别给给予满 意意的答复复，把为为病人提提供优质质护理服服务的工工作落实实在行动动上。3、 积极贯彻彻年初县县卫生局局的精神神，启动动“优质护护理示范范病区”的创建建活动。44 月月份，护护理部制制定创建建方案，定定点内一一科为“优质护护理示范范病区”，到该该病 区区召开“优质护护理示范范病区”创建工工作会，充充分做好好前期准准备工作作。重新新整 合合内1科科护理人人员，并并按护理理人员资资质和能能力，调调整了以以前的排排版模式式和各 班班职责，55月2号号顺利启启动

26、该活活动实施施方案。方方案实施施期间护护理部和和病区管管 理理人员结结合实际际情况不不断对方方案进行行修订完完善，为为下步在在全院推推广优质质护 理理示范工工程打下下牢实基基础。4、 为庆祝和和纪念55、122护士节节，5月月12号号下午33时，在在医院六六楼多功功能会议议室 内内，院长长为全院院一三名名优秀护护士颁奖奖。院长长就医院院业务发发展和护护理队伍伍建设 跟跟住院部部各科室室主任及及全院护护理人员员进行了了座谈，与与各科室室主任和和护士长长们 提提出了很很好的意意见和建建议。院院领导在在会上充充分肯定定了护理理人员的的工作态态度和 工工作业绩绩，并鼓鼓励护理理人员敬敬业奉献献，要求求

27、主任们们理解和和支持护护理工作作，关 心心和帮助助护理人人员。5、 选拔优秀秀护理人人员，为为新住院院大楼搬搬迁做好好人员人人才方面面的准备备工作。年年初， 护护理部制制定了科科学、合合理的人人才选拔拔方案。从从2月底底的医德德医风考考评、55月 11号号的护理理理论考考试、66月122号的护护理操作作考试、66月299号的护护理管理理人员竞聘演演讲中综综合成绩绩取前一一三名作作为护理理管理人人员储备备人员。这这次的方方案在院领导导的重视视和支持持下得以以顺利进进行，公公开公平平选拔管管理人员员，工作作中既树立了了正气，又又激发了了广大护护士的工工作热情情和自信信心。每每一轮的的选拔，护士都把

28、把自己最最优秀的的一面展展示出来来，从而而也提高高了护士士在全院院干部群群众心中的地地位。6、5月月底，根根据上级级主管部部门要求求对全院院护理文文书进行行了部分分改版。简简化护理理 文文书书写写格式，减减少文书书书写时时间，把把时间还还给护士士，把护护士还给给病人;让护 士士有更多多的时间间与病人人进行语语言上的的沟通交交流。嘘嘘寒问暖暖，拉拉拉家常，因因人 因因病适时时进行宣宣传教育育，体现现人文关关怀，提提高病人人满意度度，通过过出院病病患的 宣宣传提高高医院的的知名度度。7、 加强危重重病人的的管理和和基础护护理落实实。护理理部经常常下科室室督促检检查危重重病人 的的护理措措施及各各项

29、基础础护理措措施落实实情况，每每月对科科室护理理工作质质量进行行检 查查督导，并并提出相相应的处处理、整整改措施施，切实实体现护护理工作作的持续续改进。8、 坚持护士士长例会会制度。护护理部每每月召开开护士长长例会，会会上向护护士长反反馈护理理 质质检情况况，指出出工作中中需要注注意的问问题，听听取临床床意见和和建议。每每季度举举办 护护士长培培训班，提提高护士士长的管管理水平平，做到到全院护护理工作作平衡发发展。 半年来来，在院院领导的的重视下下、各级级干部同同行们的的支持和和帮助下下，护理理工作质质量、护护士职业业道德、护护理服务务水平、护护士业务务能力等等方面都都取得了了一些成成绩，但但

30、仍要客客观审视视自我，工工作有待待进一步步改进。目目前，医医院正面面临临床床科室增增加，业业务范围围拓宽的的时候，护护理工作作更要加加强与相相关科室室的协调调配合，明明确职责责，强调调落实。加加大加快快中医护护理技术术操作参参与临床床诊疗活活动的工工作开展展，提高高医院的的吸引力力和竞争争优势，持持续稳步步推进我我院护理理工作的的发展。护理十四四项核心心制度一、护理理质量管管理制度度（护理理核心制制度）（一）医医院成立立由分管管院长、护护理部主主任（副副主任）、科科护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全院护护理质量量管理目目标及各各项护理理质量标标准制定定并对护护理质量量实施控控制

31、与管管理。（二）护护理质量量实行护护理部、科科室、病病区三级级控制和和管理。1、病区区护理质质量控制制组（级）：由2-3人组组成，病病区护士士长参加加并负责责。按照照质量标标准对护理质量量实施全全面控制制，及时时发现工工作中存存在的问问题与不不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制定定改进措措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表报上上一级质质控组。2、 科护理质质量控制制组（级）：由3-5人组组成，科科护士长长参加并并负责。每每月有计计划地或或根据科室护理理质量的的薄弱环环节进行行检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表报报护理部部控制

32、组组，对于检查查中发现现的问题题及时研研究分析析，制定定切实可可行的措措施并落落实。3、 护理部护护理质量量控制组组（级）：由8-10人人组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控制项项目有计计划、有有目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及综合合报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提提出整改改意见，限限期整改改。（三）建建立专职职护理文文书终末末质量控控制督察察小组，由由主管护护师以上上人员承承担负责责全院护护理文书书质量检检查。每每月对出出院患者者的体温温单、医医嘱单、护护理

33、记录录单、手手术护理理记录单单等进行行检查评评价，不不定期到到临床科科室抽查查护理文文书书写写质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。（四）对对护理质质量缺陷陷进行跟跟踪监控控，实现现护理质质量的持持续改进进。（五）各各级质控控组每月月按时上上报检查查结果，科科及病区区于每月月30日日以前报报护理部部，护理理部负责责对全院院检查结结果进行行综合评评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。（六）护护理部随随时向主主管院长长汇报全全院护理理质量控控制与管管理情况况，每季季度召开开一次护护理质量量分析会会，每年年进行护护理质量量控制与与管理总总结并向向全院护护理人员员通报。（七）

34、护护理工作作质量检检查考评评结果作作为各级级护理人人员的考考核内容容。二、病房房管理制制度（护护理核心心制度）（一）在在科主任任的领导导下，病病房管理理由护士士长负责责，科主主任积极极协助，全全体医护护人员参参与。（二）严严格执行行陪护制制度，加加强对陪陪护人员员的管理理，积极极开展卫卫生宣教教和健康康教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教教育患者者共同参参与病房房管理。（三）保保持病房房整洁、舒舒适、安安静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说说话轻。（四）统统一病房房陈设，室

35、室内物品品和床位位应摆放放整齐，固固定位置置，未经经护士长长同意不不得任意意搬动。（五）工工作人员员应遵守守劳动纪纪律，坚坚守岗位位。工作作时间内内必须按按规定着着装。病病房内不不准吸烟烟，工作作时间不不聊天、不不闲坐、不不做私事事。治疗疗室、护护士站不不得存放放私人物物品。原原则上，工工作时间间不接私私人电话话。（六）患患者被服服、用具具按基数数配给给给患者使使用，出出院时清清点收回回并做终终末处理理。（七）护护士长全全面负责责保管病病房财产产、设备备，并分分别指派派专人管管理，建建立帐目目，定期期清点。如如有遗失失，及时时查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续

36、。（八）定定期召开开公休座座谈会，听听取患者者对医疗疗、护理理、医技技、后勤勤等方面面的意见见，对患患者反映映的问题题要有处处理意见见及反馈馈，不断断改进工工作。（九）病病房内不不接待非非住院患患者，不不会客。值值班医生生与护士士及时清清理非陪陪护人员员，对可可疑人员员进行询询问。严严禁散发发各种传传单、广广告及推推销人员员进入病病房。（十）注注意节约约水电、按按时熄灯灯和关闭闭水龙头头，杜绝绝长流水水，长明明灯。（十一）保保持病房房清洁卫卫生，注注意通风风，每日日至少清清扫两次次，每周周大清扫扫一次。病病房卫生生间清洁洁、无味味。三、抢救救工作制制度（护护理核心心制度）（一）定定期对护护理人

37、员员进行急急救知识识培训，提提高其抢抢救意识识和抢救救水平，抢抢救患者者时做到到人员到到位、行行动敏捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。（二）抢抢救时做做到分工工明确，密密切配合合，听从从指挥，坚坚守岗位位。（三）每每日核对对抢救物物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。各各种急救救药品、器器材及物物品应做做到“五定”：定数数量品种种、定点点放置、定定专人管管理、定定期消毒毒、灭菌菌、定期期检查维维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。（四）参参加抢救救人员必必须掌握握各种抢抢救技术术和抢救救常规，确确保抢救救的顺

38、利利进行。（五）严严密观察察病情变变化，准准确、及及时填写写患者护护理记录录单，记记录内容容完整、准准确。（六）严严格交接接班制度度和查对对制度，在在抢救患患者过程程中，正正确执行行医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及及时记录录护理记记录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。（七）抢抢救结束束后及时时清理各各种物品品并进行行初步处处理、登登记。（八）认认真做好好抢救患患者的各各项基础础护理及及生活护护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清清者，加加床档并并采取保保护性约约束，确确

39、保患者者安全。预预防和减减少并发发症的发发生。四、分级级护理制制度（护护理核心心制度）分级护理理是指患患者在住住院期间间，医护护人员根根据患者者病情和和生活自自理能力力，确定定并实施施不同级级别的护护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。特级护理理：（一）使使用对象象：1.病情情危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；2.重症监监护患者者；3.各种复复杂或者者大手术术后的患患者；44.严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；5.使使用呼吸吸机辅助助呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；6.实实施连续续性肾脏脏替代治治疗（），并并

40、需要严严密监护护生命体体征的患患者；77.其他他有生命命危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。（二）护护理要点点：1.严密密观察患患者病情情变化，监监测生命命体征；2.根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；3.根据医医嘱，准准确测量量出入量量；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.保保持患者者的舒适适和功能能体位；6.实实施床旁旁交接班班。一级护理理：（一）使使用对象象：1.病情情趋向稳稳定的重重症患者者；2.手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；3.生活完完全不能能自

41、理且且病情不不稳定的的患者；4.生生活部分分自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。（二）护护理要点点：1.每小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；22.根据据患者病病情，测测量生命命体征；3.根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.提提供护理理相关的的健康指指导。二级护理理（一）使使用对象象：1.病情情稳定，仍仍需卧床床的患者者；2.生活部部分自理理的患者者。（二）护护理要点点：1.每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2.根据患患

42、者病情情，测量量生命体体征；33.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；5.提提供护理理相关的的健康指指导。三级护理理：（一）使使用对象象：1生生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；22.生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。（二）护护理要点点：每3小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化； 根据患者者病情，测测量生命命体征； 根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施； 4.提供供护理相相关的健健康指导导。五、护理理交接班班制度（一）病病房护士士实行224小时时轮流值值班制，值值班人员员履行各各班职责责护理患患者。（二）每每

43、天晨会会集体交交接班，全全体医护护人员参参加，一一般不超超 过一一五分钟钟。由夜夜班护士士详细报报告重危危及新入入院患者者的病情情、诊断断及护理理等有关关事项，护护士长根根据报告告作必要要的总结结，扼要要的布置置当天的的工作。（三）交交班后，由由护士长长带领接接班者共共同巡视视病房，对对危重患患者、手手术后患患者、待待产妇、分分娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。（四）对对规定交交接班的的毒、麻麻、剧、限限药品及及医疗器器械、被被服等当当面交接接清楚并并签字。（五）除除每天集集体交接接班外，各各班均需需按时交交接。接接班者应应提前110-一一五分钟钟到科室室，清点点

44、应接物物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者及及新入院院患者进进行床头头交接。未未交接清清楚前，交交班者不不得离开开岗位，凡凡因交接接不清所所出现的的问题由由接班者者负责。（六）值值班者在在交班前前除完成成本班各各项工作作外，需需整理好好所用物物品，保保持治疗疗室、护护士站清清洁，并并为下一一班做好好必要的的准备。（七）交交班内容容患者的心心理情况况、病情情变化、当当天或次次日手术术患者及及特殊检检查患者者的准备备工作及及注意事事项。当当天患者者的总数数、新入入院、出出院、手手术、分分娩、病病危、死死亡、转转科（院院）等

45、及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。（八）交交班方法法1、文字字交接：每班书书写护理理记录单单，进行行交班。2、床头头交接：与接班班者共同同巡视病病房，重重点交接接危重及及大手术术患者、老年患者者、小儿儿患者及及特殊心心理状况况的患者者。3、口头头交接：一般患患者采取取口头交交接。六、查对对制度（核核心制度度）（一）处处理医嘱嘱、转抄抄服药卡卡、注射射卡、护护理单等等时，必必须认真真核对患患者的床床号、姓姓名，执执行医嘱嘱时应注注明时间间并签字字。医嘱嘱要班班班查对，每每天总查查对。每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名

46、名。（二）执执行医嘱嘱及各项项处置时时要做到到“三查”、“七对”。三查：操操作前、操操作中、操操作后查查对；七对：对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。（三）一一般情况况下不执执行口头头医嘱。抢抢救时医医师可下下达口头头医嘱，护护士执行行时必须须复诵一一遍，确确定无误误后执行行，并暂暂保留用用过的空空安瓿。抢抢救结束束后及时时补开医医嘱（不不超过66小时）。（四）输输血：取取血时应应和血库库发血者者共同查查对。三查：血血的有效效期、血血的质量量及输血血装置是是否完好好；八对：姓姓名、床床号、住住院号、瓶瓶（袋）号号、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血液液种类及及剂量。 在确

47、定无无误后方方可取回回，输血血前由两两人按上上述项目目复查一一遍。输输血完毕毕应保留留血袋112-224小时时，以备备必要时时查对。将将血袋上上的条形形码粘贴贴于交叉叉配血报报告单上上，入病病历保存存。 （五）使使用药品品前要检检查药瓶瓶标签上上的药名名、失效效期、批批号和药药品质量量，不符符合要求求者不得得使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。（六）抽抽取各种种血标本本在注入入容器前前，应再再次核对对标签上上的各项项内容，确确保无误误。（七）手手术查对对制度1、六查查十二对对：六查：（11）到病病房接患患者时查查（2）患患者入手手术间时时查（33）麻醉醉前查（44）消毒毒皮肤前前查（5

48、5）开刀刀时查（66）关闭闭体腔前前后查。十二对：科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、手手术间号号、手术术名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。2、手术术取下标标本，巡巡回护士士与手术术者核对对无误后后方可与与病理检检验单一一并送检检。3、手术术标本送送检过程程中各环环节严格格交接查查对，并并双方签签字。（八）供供应室查查对制度度1、回收收器械物物品时：查对名名称、数数量，初初步处理理情况，器器物完好好程度。2、清洗洗消毒时时：查对对消毒液液的有效效浓度及及配制浓浓度；浸浸泡消毒毒时间、

49、酶酶洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。3、包装装时：查查对器械械敷料的的名称、数数量、质质量、湿湿度。4、灭菌菌前：查查对器械械敷料包包装规格格是否符符合要求求，装放放方法是是否正确确；灭菌菌器各种种仪表、程程序控制制是否符符合标准准要求。5、灭菌菌后：查查试验包包化学指指示卡是是否变色色、有无无湿包。植植入器械械是否每每次灭菌菌时进行行生物学学监测。6、发放放各类灭灭菌物品品时：查查对名称称、数量量、外观观质量、灭灭菌标识识等。7、随时时查供应应室备用用的各种种诊疗包包是否在在有效期期内及保保存条件件是否符符合要求求。8、一次次性使用用无菌物物品：要要查对批批批检验验报告单单，并进进行抽样

50、样检查。9、及时时对护理理缺陷进进行分析析，查找找原因并并改进。七、给药药制度（核核心制度度）（一）护护士必须须严格根根据医嘱嘱给药，不不得擅自自更改，对对有疑问问的医嘱嘱，应了了解清楚楚后方可可给药，避避免盲目目执行。（二）了了解患者者病情及及治疗目目的，熟熟悉各种种常用药药物的性性能、用用法、用用量及副副作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。（三）严严格执行行三查七七对制度度。三查：操操作前、操操作中、操操作后查查。七对：床床号、姓姓名、药药名、浓浓度、剂剂量、用用法、时时间。（四）做做治疗前前，护士士要洗手手、戴帽帽子、口口罩，严严格遵守守操作规规程。（五）给给药前要要询问患患者有无无

51、药物过过敏史（需需要时作作过敏试试验）并并向患者者解释以以取得合合作。用用药后要要注意观观察药物物反应及及治疗效效果，如如有不良良反应要要及时报报告医师师，并记记录护理理记录单单，填写写药物不不良反应应登记本本。（六）用用药时要要检查药药物有效效期及有有无变质质。静脉脉输液时时要检查查瓶盖有有无松动动、瓶口口有无裂裂缝，液液体有无无沉淀及及絮状物物等。多多种药物物联合应应用时，要要注意配配伍禁忌忌。（七）安安全正确确用药，合合理掌握握给药时时间、方方法，药药物要做做到现配配现用，避避免久置置引起药药物污染染或药效效降低。（八）治治疗后所所用的各各种物品品进行初初步清理理后，由由中心供供应室回回

52、收处理理。口服服药杯定定期清洗洗消毒备备用。（九）如如发现给给药错误误，应及及时报告告、处理理，积极极采取补补救措施施。向患患者做好好解释工工作。八、护理理查房制制度（核核心制度度）（一一）护理理部主任任查房1、 护理部主主任每日日随时轮轮流巡回回查房，查查护士劳劳动纪律律，无菌菌技术操操作，岗岗位责任任制的执执行情况，以以重病护护理、消消毒隔离离、服务务态度等等为主要要内容，并并记录查查房结果果。2、每月月进行专专科护理理大查房房一次，有有详细查查房结果果。3、选择择好疑难难病例、危危重患者者或特殊殊病种进进行查房房。事先先通知病病房所查查房内容容，由病病房护士士长指定报报告病例例的护理理人

53、员进进行准备备，查房房时要简简单报告告病史、诊诊断、护护理问题题、治疗疗护理措施等等，查房房完毕进进行讨论论，并及及时修订订护理计计划。4、每月月按护理理工作要要求，进进行分项项查房，严严格考核核、评价价，促使使护理质质量达标标。（二二）科护护士长查查房1、每日日上午巡巡视病房房，查病病房秩序序和护士士岗位责责任制执执行情况况。2、每两两周进行行一次专专科护理理业务查查房，方方法同护护理部主主任查房房的要求求。3、定期期抽查护护理表格格书写情情况和各各种表格格登记情情况。（三）护护士长查查房1、护士士长随时时巡视病病房，查查各班护护士职责责执行情情况、劳劳动纪律律、无菌菌操作规规程等执执行情况

54、况。2、每两两周一次次护理业业务查房房，典型型病例或或危重患患者随时时查房。并并做好查查房记录录。3、组织织教学查查房，有有目的、有有计划，根根据教学学要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者情况况，组织织大家共共同讨论论，也可可进行提提问，由由护士长长做总结结。（四）参参加医生生查房：病区护士士长或责责任护士士每周参参加主任任或科室室大查房房，以便便进一步步了解病病情和护护理工作作质量。（五）有有条件的的医院，开开展主任任（副主主任）护护师、主主管护师师、护师师三级业业务查房房。九、患者者健康教教育制度度（核心心制度）（一）护护理人员员对住院院及门诊诊就诊患患者必须须进行一一

55、般卫生生知识的的宣教及及健康教教育。（二）健健康教育育方式11、个体体指导：内容包包括一般般卫生知知识，如如个人卫卫生、公公共卫生生、饮食食卫生；常见病病、多发发病、季节节性传染染病的防防病知识识；急救救常识、妇妇幼卫生生、婴儿儿保健、计计划生育育等知识识。在护理患者者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。22、集体体讲解：门诊患患者可利利用候诊诊时间，住住院患者者根据作作息时间间。采取取集中讲讲解、示示范、模拟操作作相结合合及播放放电视录录象等形形式进行行。33、文字字宣传：以黑板板报、宣宣传栏、编编写短文文、健康康教育处处方、图图画、诗诗歌等形形式进行行。（三）对对患者

56、的的卫生宣宣教要贯贯穿患者者就医的的全过程程。1、门诊诊患者在在挂号、分分诊、诊诊治等各各环节均均应有相相应的卫卫生知识识宣传。2、住院院患者在在入院介介绍、诊诊治护理理过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院患者者的宣教教要记录录在健康康教育登登记表中中，并及及时进行行效果评评价，责责任护士士及患者者或家属签名。 十、护理理会诊制制度（核核心制度度）（一）凡凡属复杂杂、疑难难或跨科科室和专专业的护护理问题题和护理理操作技技术，均均可申请请护理会会诊。（二）科科间会诊诊时，由由要求会会诊科室室的责任任护士提提出，护护士长同同意后填填写会诊诊申请单单，送至至被邀请

57、请科室。被被邀请科科室接到到通知后后两天内内完成（急急会诊者者应及时时完成），并并书写会会诊记录录。（三）科科内会诊诊，由责责任护士士提出，护护士长或或主管护护师主持持，召集集有关人人员参加加，并进进行总结结。责任任护士负负责汇总总会诊意意见。（四）参参加会诊诊人员原原则上应应由副主主任护师师以上人人员，或或由被邀邀请科室室护士长长指派人人员承担担。（五）集集体会诊诊者，由由护理部部组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意见。十一、患患者身份份识别制制度（核核心制度度）（一）护护士在进进行各项项诊疗护护理活动动中，严严格执行行查对制制度，至至少同时时使用姓姓

58、名、性性别、床床号三项项内容确确认患者者身份，不不得仅以以床号作作为识别别的依据据。（二）手手术病人人、昏迷迷、神志志不清、无无自主能能力的重重症患者者以及小小儿和一一级护理理的病人人，均使使用“腕带”作为操操作前识识别病人人身份的的重要标标识。护护士在使使用腕带带时，实实行“双核对对”（腕带带与床头头卡同时时核对），准准确识别别患者身身份。（三）使使用腕带带前向病病人或家家属做好好宣教，使使患者或或家属认认识到使使用腕带带的目的的及重要要性。四填填入腕带带的识别别信息必必须由两两名医务务人员核核对后方方可使用用，若损损坏需更更新时，需需要经两两人重新新核对；腕带内内容填写写要求字字迹清晰晰、

59、准确确规范，项项目包括括：病区区、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、诊诊断等。五在在病房、手手术室、之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。六手手术当日日，手术术室人员员应与病病区护士士共同核核对患者者腕带标标识上的的内容，并并与病历历、患者者或者家家属核对对，无误误后方能能送入手手术间；麻醉前前、手术术开始前前，巡回回护士、麻麻醉医师师、手术术医师共共同核对对患者手手术部位位等；术术毕手术术室护士士应与病病区护士士认真核核对腕带带、病历历，做好好病人、病病情、药药品及物物品的交交接，核核对无误误后方可可离开。十二

60、、护护理安全全管理制制度（核核心制度度）（一）严严格执行行各项规规章制度度及操作作规程，确确保治疗疗、护理理工作的的正常进进行，护护理部定定期检查查考核。（二）严严格执行行查对制制度，坚坚持医嘱嘱班班查查对，每每天总查查对，护护士长每每周总查查对一次次并登记记、签名名。（三）毒毒、麻、限限、剧药药品做到到安全使使用，专专人管理理，专柜柜保管并并加锁。保保持固定定基数，用用后督促促医师及及时开处处方补齐齐，每班班交接并并登记。（四）内内服、外外用药品品分开放放置，瓶瓶签清晰晰。（五）各各种抢救救器械保保持清洁洁、性能能良好；急救药药品符合合规定，用用后及时时补充，专专人管理理，每周周清点两两次并

61、登登记；无无菌物品品标识清清晰，保保存符合合要求，确确保在有有效期内内。（六）供供应室供供应的各各种无菌菌物品经经检验合合格后方方可发放放。（七）对对于所发发生的护护理差错错，科室室应及时时组织讨讨论，并并上报护护理部。（八）对对于有异异常心理理状况的的患者要要加强监监护及交交接班，防防止意外外事故的的发生。（九）工工作场所所及病房房内严禁禁患者使使用非医医院配置置的各种种电炉、电电磁炉、电电饭锅等等电器，确确保用电电安全。（十）制制定并落落实突发发事件的的应急处处理预案案和危重重患者抢抢救护理理预案。十三、护护理不良良事件报报告制度度(核心心制度)一建立不不良事件件报告登登记本和和护理不不良

62、事件件上报登登记表，内内容包括括：皮肤肤压疮、患患者跌倒倒、导管管滑脱、意意外伤害害、用错错药、打打错针等等护理事事件。二一一旦发生生不良事事件后，当当事人应应立即向向护士长长报告、护护士长及及当事人人第一时时间做好好病人及及家属的的安抚工工作，积积极采取取补救措措施，以以减少或或消除由由于不良良事件造造成的不不良后果果。三护护士长及及时组织织人员对对不良事事件进行行调查，针针对具体体情况，组组织科室室有关人人员开展展讨论，进进行原因因分析、总总结经验验教训、制制定防范范措施，并并进行详详细的记记录。同同时填写写护理理不良事事件上报报登记表表，记记录护理理不良事事件发生生的具体体时间、地地点、

63、过过程、后后果、处处理及防防范措施施，上报报科护士士长和护护理部。四科科室在组组织调查查护理不不良事件件过程中中，应当当专人保保管相关关病案和和资料，任任何人不不得涂改改、伪造造、隐藏藏、丢失失，违者者按情节节轻重予予以严肃肃处理。五一一般不良良事件发发生后要要求244小时内内报告；重大不不良事件件，情况况紧急者者应在处处理的同同时立即即报告护护理部及及医教办办。对发发生不良良事件的的科室和和个人有有意隐瞒瞒不报者者，按情情节轻重重给予处处理。十四、病病房一般般消毒隔隔离管理理制度（核核心制度度）（一）病病房内收收住患者者应按感感染与非非感染性性疾病分分别收治治，感染染性疾病病的患者者在患者者一览表表卡片上上做标记记。（二）医医务人员员进入感感染患者者房间，应应严格执执行相应应疾病的的消毒隔隔离及防防护措施施，必要要时穿隔隔离衣、戴戴手套等等。（三）一一般情况况下，病病房应定定时开窗窗通风，每每日2次次。地面面湿式清清扫，必必要时进进行空气气消毒。发发现明确确污染时时，应立立即消毒毒。患者者出院、转转院、转转