全国消除疟疾监测方案

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1、全国消除疟疾监测方案2010年5月，卫生部等13个部委局联合下发了中国消除疟疾行动计划（2010-2020年），提出了到2020年全国实现消除疟疾的目标。为及时发现和控制疟疾疫情，了解传播状况及其影响因素，推进消除疟疾工作，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、中国消除疟疾行动计划（20102020年）和消除疟疾技术方案（2011年版），制订本方案。一、监测目的及时发现疟疾病例，掌握疟疾传播状况及其影响因素，评估疟疾传播潜在风险和防控效果，为指导和评价消除疟疾工作提供依据。二、监测病例监测病例：疟疾疑似病例、临床诊断病例、确诊病例和带虫者（参见疟疾诊

2、断标准“WS259-2006”）。三、监测内容（一）全国常规监测1. 疫情报告各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、检验检疫机构和采供血机构及其执行职务的人员和村医一旦发现疑似、临床诊断和确诊的疟疾病例，应当在24小时内填写传染病报告卡，通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。暂不具备网络直报条件的责任报告单位应在诊断后24小时内向所在地的县级疾病预防控制机构送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构收到传染病报告卡后，应于2小时内进行网络直报。各地出现疟疾突发疫情时，应根据疟疾突发疫情处理预案（卫疾控发200655号）相关规定，通过国家突发公共卫生事件管理信息系统报告。2. 病例核实与

3、个案调查县级疾病预防控制机构应有专人负责每日浏览国家疾病监测信息报告管理系统，发现本辖区内报告的疑似、临床诊断和确诊疟疾病例后，应当立即与报告单位联系，对报告病例的血涂片进行复核。病例诊断发生变更后，及时在疾病监测信息报告管理系统中进行订正。根据消除疟疾技术方案（2011年版）的要求，县级疟疾防治专业人员在病例报告后3天内对每个疟疾病例（包括疑似病例、临床诊断病例、确诊病例）进行个案调查，调查内容应包括病例基本情况、流行病学史、治疗史以及本次发病、诊断和治疗情况。病例的本次治疗情况，应由调查人员在病例完成治疗后一周内，再次访问病例进行补充调查，填写疟疾病例流行病学个案调查表（附表1），并及时通

4、过寄生虫病防治信息管理系统进行网络报告。3. 主动病例侦查按照消除疟疾技术方案（2011年版）的要求，在病例网络直报后1周内，县级疾病预防控制机构负责组织对活动性疫点和非活动性疫点开展病例筛查。在疫点采取逐户走访的方式，对2周内有发热史者采集血标本，进行疟原虫镜检或快速诊断试纸条检测（以下简称RDT检测）。如发现2例及以上本地感染的疟疾病例或带虫者，可视情况扩大至对疫点内所有居民采血进行疟原虫镜检或RDT检测。对于筛查发现的疟疾病例，应按本监测方案要求开展个案调查，并及时进行报告。4. 不明原因发热病人血检 按照消除疟疾技术方案（2011年版）的要求，一、二、三类县均应开展不明原因发热病人血检

5、。由县、乡医疗卫生机构对不明原因发热病人，采制血涂片进行镜检，或采用RDT进行检测。在一、二类县，以乡为单位，每年血检人数不低于辖区总人口数的1，传播季节血检人数不低于血检总数的80。在三类县，以县为单位，每年血检人数不低于辖区总人口数的0.5，传播季节血检人数不低于血检总数的80。对于血检发现的疟疾病例，应按本监测方案要求开展个案调查，并及时进行报告。5. 漏报调查本项调查由省级疾控中心负责实施，在疟疾流行区的传播季节末实施，从2012年开始，每2年调查1次，每省至少调查2个县（市、区），应包括1个国家监测点。内容包括医疗卫生机构漏报调查和社区漏报调查。医疗卫生机构漏报调查：每个县（市、区）

6、的调查对象包括县级综合医院、2个乡镇卫生院、2个不同乡镇的村卫生室，城市医疗机构的选择参照以上要求确定。内容为查看门诊日志（高发季节对县级综合医院查看不少于1个月、乡镇卫生院查看不少于3个月、村卫生室查看不少于6个月的门诊登记病例），核对诊断为疟疾病例的报告情况，并填写疟疾病例医疗机构漏报调查登记表（附表2）；社区漏报调查：每县（市、区）抽取2个乡，每乡抽取1个行政村。在抽取的行政村逐户走访调查居民不少于200人，了解本年内居民的发病情况，并填写疟疾病例社区漏报调查登记表（附表3）。对于漏报调查发现的疟疾病例，应按本监测方案要求开展个案调查，并及时进行报告。（二）监测点监测1.监测点选择与分布

7、全国消除疟疾监测点（以下简称国家监测点）以县（市、区）为单位开展监测，根据疟疾流行程度与特征分两类地区布点。（1）本地病例较多地区：安徽、贵州、海南、河南、云南、湖北、西藏、江苏等8省（自治区、直辖市）中，分别选择近3年本地疟疾发病率较高的部分县（市、区）作为国家监测点，共计29个监测点。（2） 输入病例较多地区：北京、上海、浙江、福建、山东、辽宁、广西、广东、河南、湖南、江苏、安徽、四川、重庆、河北、山西、江西、陕西、甘肃、新疆等20省（自治区、直辖市）中，各选择1个近3年境外输入疟疾病例较多的县（市、区）作为国家监测点，共计20个监测点。两类地区共设国家监测点49个（名单见附表4）。国家监

8、测点每年填写“全国消除疟疾监测点基本情况表”（附表5）。2. 监测内容及方法（1）本地病例较多地区 不明原因发热病人血检血检范围：根据近3年发病情况，每年选择1个发病数较多的乡镇开展不明原因发热病人疟原虫血检，血检总人数不低于该乡镇人口数的2%。血检时间：各监测点全年均应开展发热病人血检。在有传播休止期地区，以510月传播季节为血检重点时期，血检人数不低于年血检总人数的80%。血检方法：发热病人采血制作厚、薄血片进行显微镜检查，有条件地区可采用RDT检测，并填写全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检登记表（附表6），每月汇总全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表（附表7）。对于血检发现的

9、疟疾病例，应按本监测方案要求开展个案调查，并及时进行报告。 血清学抗体检测检测范围：抽取2个乡镇，每乡镇检测中小学生、居民各不少于300人。监测时间：从2012年开始，每2年开展一次，在疟疾传播季节末期（10-11月）实施。采样、保存方法：按间接荧光抗体试验技术规程采集滤纸血，待滤纸血晾干后，按编号装入塑料袋，送省级疾病预防控制机构检测。检测方法：采用IFA或ELISA方法检测，检测结果填写全国消除疟疾监测点人群疟疾抗体水平检测结果登记表（附表8）。媒介种群和密度监测监测范围：在开展血清学检测调查点附近的1个自然村开展媒介种群和密度监测。监测时间：每年监测5个月，每半月监测1次。原则上在每年6

10、月10月实施，各地可根据当地情况适当调整。监测方法：媒介种群密度监测采用诱蚊灯全通宵捕蚊法，详见疟疾防治手册。监测结果填写全国疟疾监测点媒介按蚊种群和媒介密度调查记录表（附表9）。 按蚊对杀虫剂抗性监测监测范围：选择1个采用杀虫剂灭蚊的监测点开展，由省级疾病预防控制机构负责。监测周期：从2012年开始，每2年进行1次。监测方法：选择当地使用的主要杀虫剂进行监测，采用标准接触筒法，详见疟疾防治手册。监测结果填写媒介按蚊对常用杀虫剂的抗药性测定记录表（附表10）。恶性疟药物抗性监测监测范围：在云南省选择1个监测点开展，由省级疾病预防控制机构负责组织实施。监测时间：每年传播季节进行监测。监测方法：采

11、用体内4周测定法和体外微量法测定恶性疟原虫复方青蒿素类（如双氢青蒿素哌喹）敏感性，详见疟疾防治手册。监测结果填写全国消除疟疾监测点常用抗疟药抗性监测结果统计表（附表11）。（2）输入病例较多地区哨点监测选择疟疾病例接诊较多的一所县级医院作为哨点医院，在常规监测的基础上，重点关注境外输入性疟疾病例。哨点医院临床医师对所有接诊的发热病人均需要询问境外流行病学史，对近期有境外疟疾流行区旅行史的发热病人，采血镜检或RDT检测，并及时将该病例相关信息报告县疾控中心。对于发现的境外输入性疟疾病例，县疾控中心应按本监测方案要求开展个案调查，并及时进行报告。境外回国人员筛查县级疾控中心对境外输入疟疾病例同行人

12、员(境外感染地同批返回人员)进行筛查。对所有同行人员中出现发热症状者和10%的无发热症状者，采血镜检或RDT检测，并对其他人员进行跟踪调查。调查结果填写全国消除疟疾监测点境外回国发热病人和无症状者疟疾调查表（附表12）。恶性疟药物抗性监测监测范围：在江苏省开展，由省级疾病预防控制机构负责组织实施。监测时间：全年监测。监测方法：采用体内4周测定法和体外微量法测定恶性疟原虫复方青蒿素类（如双氢青蒿素哌喹）敏感性，详见疟疾防治手册。监测结果填写全国消除疟疾监测点常用抗疟药抗性监测结果统计表（附表11）。四、资料上报和统计（一）资料上报1. 疟疾病例流行病学个案调查表由县级疾控机构及时通过寄生虫病防治

13、信息管理系统进行网络报告。2. 全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检（显微镜检测或RDT检测）汇总表，每月由县级疾控机构通过寄生虫病防治信息管理系统上报。3. 全国消除疟疾监测点境外回国发热病人和无症状者疟疾调查表，以及人群疟疾抗体水平检测、媒介按蚊种群和媒介密度调查结果等资料，应于工作完成后的15天内，由县级疾控机构通过寄生虫病防治信息管理系统上报。4. 疟疾病例医疗机构漏报调查、疟疾病例社区漏报调查、全国消除疟疾监测点媒介按蚊对常用杀虫剂抗性测定、常用抗疟药抗性监测结果等资料，应于工作完成后的15天内，由省级疾控机构专题上报中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所。（二）统计分析指标1.发

14、病率指标：年疟疾发病率、间日疟发病率、恶性疟发病率、疟疾死亡病例数、输入病例的比例；2.病例镜检指标：血检率、血检阳性率、血清学抗体阳性率；3.病例诊断、报告和调查指标：疫点调查率、疫点筛查比例；4.媒介指标：媒介密度、媒介种群组成；5.漏报指标：漏报率。五、质量控制（一）疫情的核实工作省级疾病预防控制机构负责对监测点所报疟疾病例全部进行核实。（二）病原学检验的核实工作各监测点应保留所有血检病人血片或滤纸血样，省级疾病预防控制机构负责对监测点保存的血片进行复查，阳性血片全部复核；阴性血片至少抽样5%进行血片复查；同时报送一份疟疾病例的滤纸血样和抗凝血样2ml到中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控

15、制所，并附病人个案信息。（三）资料管理各监测点的原始资料应妥善保存。疾控机构安排责任心强、业务熟的技术骨干负责对承担监测数据、资料工作的人员进行指导，不定期对监测工作原始记录、表格、工作小结等技术资料和档案的完整性、可靠性进行抽查。六、监测系统及职责消除疟疾监测工作在各级卫生行政部门领导下，各级医疗卫生机构分工负责。（一）中国疾病预防控制中心1.负责全国消除疟疾监测方案的制订和消除疟疾监测工作的组织实施；2.为全国消除疟疾监测工作提供技术指导；3.审核、确定国家监测点的布局，明确具体监测任务和目标；4.负责对省级疾病预防控制机构和国家级监测点专业技术骨干进行培训；5.负责全国监测数据的收集、整

16、理和质量控制，定期对监测系统的全部数据进行分析、反馈及报告；6.组织对全国疟疾监测工作进行检查、考核、督导和总结。（二）省级疾病预防控制机构1.根据全国消除疟疾监测方案，结合本省（自治区、直辖市）实际情况制定消除疟疾监测实施方案，组织开展各项监测工作；2.根据本省情况设立省级疟疾监测点，开展相应的疟疾监测工作，以建立和完善本省的监测网络；3.负责本省疟疾监测专业技术人员培训工作，承担本省国家监测点的管理、业务指导，参与国家疾病预防控制中心对监测工作的技术指导、检查和考核；4.负责本省疟疾监测资料的审核、分析、反馈；（三）县级疾病预防控制机构1.按监测方案要求，承担监测方案要求的各种监测工作，并

17、负责收集、整理和报告监测资料；2.负责辖区内相关医疗卫生机构的培训与技术指导工作；3.负责本地监测资料的审核、分析和报告工作。（四）乡镇级医疗机构在当地卫生行政部门的统一领导下，配合当地疾病预防控制部门开展监测方案要求的各项工作。七、附件附表1. 疟疾病例流行病学个案调查表2. 疟疾病例医疗机构漏报调查登记表3. 疟疾病例社区漏报调查登记表4. 全国消除疟疾监测点分布表5. 全国消除疟疾监测点基本情况调查表6. 全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检登记表7. 全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表 8. 全国消除疟疾监测点人群疟疾抗体水平检测结果登记表9. 全国消除疟疾监测点媒介按蚊种

18、群和媒介密度调查记录表10. 全国消除疟疾监测点媒介按蚊对常用杀虫剂的抗药性测定记录表11. 全国消除疟疾监测点常用抗疟药抗性监测结果统计表12. 全国消除疟疾监测点境外回国发热病人和无症状者疟疾调查表附表1 疟疾病例流行病学个案调查表 编号 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 户主姓名： ； 1.3 联系电话： ；1.4 年 龄： 周岁；1.4 性 别： 男 女；1.5 职 业： 幼托儿童 散居儿童 学生 农民 境外务工人员 其他；1.6文化程度： 学龄前 文盲 小学 初中 高中 大专及以上；1.7户籍所在地： 省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；1

19、.8现住址： 省 县 乡镇 行政村 自然村。 2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：发热 发冷 出汗 头痛 腹泻 ；2.2* 有无并发症： 无 有 如有请填2.3项；2.3* 主要并发症：脑损害 胃肠损害 休克 溶血 严重的肝肾损害肺水肿 严重贫血 酸中毒 其他；2.4 最初发热时间： 年 月 日2.5 发热情况： 持续发热 隔天发热 发热间隔时间不规则2.6 发病地点： 省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；2.7* 镜检结果：未做 阴性 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟 混合感染；2.8* RDT检测结果：未做 阴性 恶性疟原虫混合感

20、染；其他 2.9* 开展实验室检查单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构 省级医疗机构省级疾控机构 其它；2.10 初次就诊单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构 省级医疗机构 省级疾控机构 其它；2.11 初次就诊时间： 年 月 日；2.12 初次就诊诊断结果：疟疾 其他疾病；2.13做出疟疾诊断的单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构 省级医疗机构 省级疾控机构 其它；2.14

21、* 病例诊断分类： 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 带虫者；2.15* 病例报告时间： 年 月 日；2.16* 报告单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构 省级医疗机构 省级疾控机构 其它。3.本次治疗情况3.1服用抗疟药物名称：氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其他 不知道；3.2是否住院治疗： 是 否；3.3 获取药物方式：村医每天送药 每天从村医处取药 一次性从村医或医院取药 其他方式；3.4 第一次服药时间： 年 月 日；3.5 最后一次服药时间： 年 月 日；3.6 服药天数： 天 。4.既往病史和

22、治疗情况 (如曾患过疟疾，请填写以下选项)4.1上次患疟疾时间： 年 月 日；4.2上次抗疟治疗药品：氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其他 不知道；4.3上次使用药物天数： 天；4.4 上次是否休根治疗： 是 否。5.感染来源调查5.1 发病前1月内是否有境外居留史： 是 否，如是，请填5.2项5.2 境外居留地点： 国家或地区5.3 发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：是 否，如是请填5.45.4 境内其他流行区居留地点： 省 县 乡镇 行政村 自然村5.5 发病前2周内是否有输血史： 是 否5.6 近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热： 是 否5.7 感染来源分类：本县

23、感染 省内外县感染 外省感染 境外感染填表说明：1. 请在应选项数字处打“”；2. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；3. “4.1、4.2、4.3、4.4”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾；4. 本表中带“*”的选项，调查人员可在有关机构或单位获取相关信息。 调查单位： ；调查人员： ；调查日期： 年 月 日25附表2 医疗机构疟疾病例漏报调查登记表序号医疗机构名称患者姓名性别年龄职业发病日期诊断日期 是否录入如是，录入日期是否及时录入备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)（9）（10）(11)（12）注：录入指通过国家疾病监测信息报告管理系统登录上

24、报，录入及时：指疟疾病例诊断后24小时内录入上报者。调查单位： ；调查人员： ； 核查病例时段： 年 月 日 月 日附表3 社区疟疾病例漏报调查登记表调查点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 村 序号患者姓名性别年龄当年是否发热发热规律发热时是否就诊何处就诊发热后多长时间就诊是否诊断为疟疾是否服用抗疟药何时服用抗疟药何处获得抗疟药服药后症状是否消失病例判断结果备注每天隔天隔两天不规则(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)（9）（10）(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)（19）268注：第（5）栏是“否”时，后续问题填“”。第（15）是指服药日期。调查

25、单位： ；调查人员： ；调查日期： 年 月 日附表4 全国消除疟疾监测点分布表省（区、市）本地病例较多县（市、区）输入病例较多县（市、区）数量(个)县名数量(个)县名安徽7舒城县、定远县、蒙城县、望江县、宁国县、固镇县、涡阳县1肥东县贵州6册亨县、罗甸县、三都水族自治县、荔波县、榕江县、从江县云南6腾冲县、瑞丽市、盈江县、盐津县、耿马傣族佤族自治县、孟连县河南3唐河县、浉河区、永城市1二七区海南3乐东黎族自治县、白沙黎族自治县、万宁市江苏1泗洪县1宝应县湖北2枣阳市、钟祥市西藏1墨脱县福建1福清市广东1龙岗区广西1上林县湖南1隆回县辽宁1振安区山东1威海市北京1西城区上海1浦东新区四川1岳池县

26、浙江1义乌市河北1裕华区江西1婺源县陕西1秦都区甘肃1凉州区新疆1察布查尔锡伯自治县山西1盐湖区重庆1铜梁县合计2920附表5 全国消除疟疾监测点基本情况调查表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区）地理位置：县（市、区）政府所在经度 纬度 ;一、一般情况行政村数： ；自然村数： ；人口总数： ；在校小学生数： ；在校中学生数： 。主要农作物： 水稻1 旱粮2 棉花3 混合4 3当年人均国内生产总值： 元；农村居民人均年纯收入： 元；4耕地面积： 亩；其中 水田： 亩。5大牲畜总头数（包括牛、猪、马、驴、骡等）： 6该县年度每亩农田农药使用总量（Kg）： 二、自然环境情况主要地形：平原

27、=1，山区=2，水网=3，丘陵=4，盆地=5， 河谷=6，其他=7 年平均气温： ；年降雨量（mm）: ；5-10月平均相对湿度（）： ；三、卫生服务情况1、乡（镇）卫生院数： ；医务人员总数： ；其中防保人员数： ；其中参加过疟防培训人数： ；2、村卫生室数： ；乡村（个体）医生数：其中参加过疟防培训人数： ；3、全县抗疟药当年用量（单人份）（1）氯喹、伯氨喹 ；（2）青蒿素类：药名1. 用量： ；药名2. 用量： ；药名3. 用量： ；（3）其他抗疟药：药名： 用量： ；四、疟疾健康教育情况1、监测点张贴疟防标语或宣传画 有1；无22、监测点开展疟防广播和电视宣传 有1；无2调查单位： ；

28、调查人员： ；调查日期： 年 月 日附表6 全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检登记表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）编号患者姓 名性别年龄详细地址电话号码初步诊断发热日期血检日期检测结果检查者备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)（9）（10）(11)（12）填表说明： 阳性者需填查见何种疟原虫（间日疟、恶性疟、卵形疟、三日疟）附表7 全国消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）编号医疗机构名称血检数阳性数检测结果备注间日疟恶性疟卵形疟三日疟混合感染未分型(1)(2)(3)(4)(5)(6)(

29、7)(8)（9）（10）（11）附表8 全国消除疟疾监测点人群疟疾抗体水平检测结果登记表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）编号省名市名县名乡镇名行政村名自然村名户主姓名本人姓名性别年龄IFA滴度结果ELISA结果（OD450nm）*检验员姓名检验日期(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)（9）（10）(11)(12)(13)(14)(15)* ELISA结果需附每块酶标板阳性参照和阴性参照的OD值。附表9-1 全国消除疟疾监测点媒介按蚊种群调查记录表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村编号调查日期捕蚊场所各种按蚊只数调查人中华

30、按蚊嗜人按蚊大劣按蚊微小按蚊其它按蚊合计表9-2 全国消除疟疾监测点媒介按蚊密度监测记录表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村日期(年月日)捕蚊时间捕获蚊数各种按蚊只数调查人中华按蚊嗜人按蚊大劣按蚊微小按蚊其它按蚊 附表10 全国消除疟疾监测点媒介按蚊对常用杀虫剂的抗药性测定记录表调查点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村。 蚊种: ；试验日期: 年 月 日；供试蚊虫： 子一代数（只）。杀虫剂: ；测试浓度: ； 试验条件：温度（） ；相对湿度（） 。接触不同时间后蚊虫击倒数时间试验1试验2试验3试验4试验4对照时间数量时间数量时间数量时间数量时间数

31、量数量时间首只击倒10152030405060恢复期（24小时后）杀死蚊虫数试验1试验2试验3试验4试验5对照供蚊数死亡数供蚊数死亡数供蚊数死亡数供蚊数死亡数供蚊数死亡数供蚊数死亡数附表11 全国消除疟疾监测点常用抗疟药抗性监测结果统计表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇）监测时间药物名体内法体外法检测人数敏感人数R人数R人数R人数检测人数敏感人数抗性人数调查单位： ；调查人员：附表12 全国消除疟疾监测点境外回国发热病人及无症状者调查表监测点编号： 监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 序号姓名性别年龄发热日期血检日期血检结果境外是否发病境外是否服用抗疟药出国日期回国日期 外出地点同行人员数量境外活动类别出国途径备注(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)（9）（10）(11)(12)(13)(14)(15)(16)2345填表说明：境外活动类别是指旅游、劳务输出、商务等。出国途径是指劳务输出公司、个人等。调查单位： ；调查人员： ；调查日期： 年 月 日