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1、一个脑梗塞患者的诊疗过程是这样的：1.确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病。2.脑梗塞的病因分层，常见的分型为TOAST分型。3.根据病因分型检索循证医学的研究证据并且参考指南，判断各循证研究的入组人群条件与接诊患者的个体化符合度；对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断。4.结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策。病例：男，43岁，突发左手无力12小时来诊。查体发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻瘫，左侧偏身感觉障碍。CT未见脑出血。既往史：高血压/糖尿病/高脂血症/吸烟史。临床定位为右侧大脑半球，定性考虑为脑梗塞，急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖/血压/调脂，
2、建议患者戒烟。分析1：对于本例患者，上述的诊疗是否已经结束?其实，这样的诊疗模式既不能确定患者的个体化治疗方案，也不能评价患者的短期长期预后。患者如果被证实有右侧半球的梗塞灶，他的病因可以来源于（1）头臂干乃至右颈内动脉系统内大/中血管的病变原位血栓形成；（2）上述大血管栓子脱落栓塞下游的颅内血管；（3）心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管；（4）如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗塞。如果患者的责任病变来自于穿支血管或更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低；如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗塞；如果患者
3、的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病。要制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。患者并没有明显提示动脉粥样硬化外的其他特殊病因学的病史，如外伤（需考虑夹层），发热（考虑感染或免疫原性动脉炎）等，因此，患者首选要安排以下诊断检查项目：（1）颅内外血管的影像检查；（2）心脏的检查，包括心律和心脏彩超；（3）高危因素的量化评价。病例续：头颅MRI提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显（下图）。
4、颈动脉彩超未见异常。心电图、Holter、心脏彩超无阳性发现。血常规、血沉、肝肾功能均正常。空腹血糖（8mmol/L），餐后2小时血糖（12mmol/L），BP150/90mmhg，LDL-C120mg/dl。分析2：患者在半卵圆中心（内分水岭区）出现多发性病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中。此类患者具有很高的卒中复发率。在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验结合起来进行考虑；（1）抗血小板a，急性卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以迅速起效。对于二级预防而言，按照循证医学的证据级别（1级），肠溶阿司匹林和氯吡格雷则是首选
5、单药治疗的药物，其中氯吡格雷疗效好于阿司匹林。但是，检索以上的相关研究论文，发现这些研究都是以大样本的包括所有分型的卒中患者作为研究对象的随机、对照实验，并不是针对大脑中动脉狭窄的治疗研究。抗血小板b：已知在以颅内动脉狭窄为研究人群的研究中，阿司匹林和华法林的单药治疗效果均欠佳，阿司匹林的出血并发症小于华法林；近来在以华人卒中患者为主要入组人群的研究表明，1周内的联合阿司匹林和氯吡格雷比单药治疗显著减少颅内血管狭窄患者TCD微栓子监测的栓子数目；氯吡格雷和肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗的常规术前用药，可进可退；抗血小板c：长期的氯吡格雷和阿司匹林联用（超过3个月）会有较多的出血事件影响预后，
6、短期内（小于3个月）则出血事件相近。据此决定进行短期双抗治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/日），共7天，然后转为氯吡格雷75mg/日）。这个方案属于基于循证医学和医生临床经验的北京协和医院院内的治疗决策。（2）降脂：血脂是各种高危因素中与颅内动脉狭窄严重相关性最强的因素。他汀类药物降脂可以显著降低卒中的复发，有利于粥样斑块的稳定。根据SPARCL研究，有效降脂达标需要达到70mg/dl。本例患者的LDL-C已经超过正常值，因此需要进行处理。在欧美的SPARCL研究中，阿托伐他汀的用量为80mg/日，其适用范围是否包括中国人群尚无好的研究证据支持。卒中用药包括溶栓药物在内于不同人种之间
7、可能存在差异。据此，本例给予40mg/日，然后根据降脂幅度（达标70mg/dl或降幅是否超过40%），及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药。（3）血压控制：卒中个体化的血压用药策略目前还没有建立起来。已知卒中急性期快速的、大幅度的降压是不被推荐的。和缓的降压安全性得到了小样本的随机对照试验的证实。对于粥样硬化而言，优化的降压治疗可以同时考虑稳定斑块等的降压外效应，如回缩斑块、改善重塑等，ACEI类和长效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势。所以，根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用。（4）血糖控制：糖尿病在中国人群中与颅内动脉硬
8、化高度相关。虽然高血糖与卒中的恶化和差的预后相关，但是严格的血糖控制没有改变预后，反而造成更多的低血糖反应。二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率和死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉硬化作用，可以参考使用。（5）生活方式：低盐、低脂、糖尿病饮食，配合戒烟限酒，适量活动是患者二级预防的重要辅助治疗。（6）介入治疗a：本例为局灶的大脑中动脉症状性狭窄，可以考虑介入治疗。介入治疗与强化内科治疗的比较研究证据目前还缺乏，强化内科治疗的定义是在不断更新的，最重要的颅内粥样硬化内科治疗效果的数据来自于SPARCL之前的WASID研究，其时降脂治疗并没有得到很好的规范。介入治疗
9、b：已有的颅内动脉介入治疗的研究人群与颅内动脉硬化内科治疗的研究人群并不一致，适合介入操作人群的一般状况和血管情况可能要优于不适合介入治疗的人群，所以简单的比较两类研究具有系统偏倚。一些小样本研究提示采用强化的内科治疗有可能达到和介入一样的治疗效果。本例综合上述情况，没有进行有创的介入治疗。（7）其他：患者的功能残障较轻，误吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥疮等常见并发症的可能较小，故暂不列入干预的方案中。病例续：一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作（Rankin0分）。已将抗血小板药物更改为氯吡格雷75mg/d。血脂：60mg/dl。空腹血糖：7mmol/L。餐后血糖11mmol/L。血压收缩压120150mmHg。分析3：患者的二级预防是否成功取决于以下条件：1.治疗方案正确。2.所有的治疗达标，如血脂、血糖等。3.患者的依从性良好，切实做到长期按时服药。4.生活习惯因素得到很好的控制。本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊。
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