保险公司培训：寿险营销与寿险理赔平安

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1、1寿险营销与寿险理赔2寿险理赔导论寿险理赔导论业务员的理赔心态业务员的理赔心态寿险营销与寿险理赔的关系寿险营销与寿险理赔的关系3 寿险理赔的基本概念寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理寿险理赔管理 理赔人员职业道德理赔人员职业道德寿险理赔导论寿险理赔导论4寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。相应处理的行为。理赔是有理由的赔付。理赔是有理由的赔付。被保险人或受益人获得人身险保障和实现其被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险权益的必经途径 保险人履行保险合同义务

2、的具体体现保险人履行保险合同义务的具体体现 寿险经营品质的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险理赔的定义寿险理赔导论寿险理赔导论-基本概念基本概念51、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付金给付2、因发生保险事故而返还保费、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金、因适用责任免除事由而退还保单现金价值价值4、因解除保险合同而退还保费、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费、豁免保费寿险理赔的内容寿险理赔导论寿险理赔导论基本概念基本概念6寿险理赔的功能 实现保障实现保障 规范

3、经营规范经营 强化品牌强化品牌 管控风险管控风险 保障功能是寿险最本质保障功能是寿险最本质的功能的功能 回顾并检验条款规范化回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平保等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提相关数据统计分析、反馈提示示 以合理、便捷服务应得以合理、便捷服务应得社会信赖社会信赖 专业化的核赔队伍及完专业化的核赔队伍及完善的管理保护各方利益善的管理保护各方利益寿险理赔导论寿险理赔导论基本概念基本概念7寿险理赔的宗旨、原则、方针 理赔的宗旨理赔的宗旨 理赔的原则理赔的原则 理赔的方针理赔的方针 最

4、大限度地满足保户应得最大限度地满足保户应得的保险保障的保险保障 提供主动、热情、诚恳、提供主动、热情、诚恳、周到的服务周到的服务 从实原则从实原则 公平原则公平原则 效率原则效率原则 正确、合理、及时正确、合理、及时寿险理赔导论寿险理赔导论基本概念基本概念8我国寿险理赔管理的演进v第一阶段第一阶段 （1982-1987）v第二阶段第二阶段（1988-1994）v第三阶段第三阶段 （1995-现在）现在）简单的核定给付简单的核定给付 无规范制度及流程无规范制度及流程 理赔管理空白理赔管理空白 我公司开始由管理内勤兼作赔我公司开始由管理内勤兼作赔案处理案处理 理赔管理仍处于无序状态理赔管理仍处于无

5、序状态 保险法出台保险法出台 我公司在国内率先建立两核人我公司在国内率先建立两核人制度制度 制定制定人寿保险核赔人制度人寿保险核赔人制度（试行）（试行）人身险理赔程序规则人身险理赔程序规则 寿险核赔业绩考核标准寿险核赔业绩考核标准 迈向专业化管理迈向专业化管理寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理9寿险核赔人制度全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性相对分离，保证赔案审理的公平性贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业

6、服务品质管负责，提高专业服务品质建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力赔案享有独立的审决权；对权力 的最佳制约方式不是行政的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度审批，而是赏罚分明的考核制度创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和平安工作年限的框制论资排辈和平安工作年限的框制寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理10寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理 项 目授 权 级 别 一 般 给付件 短 期 给付件 协 议

7、 给付件 保 费 豁免件 责 任 免除件核赔助理 0.1 核赔员（初1-初2）2 1 核赔主任三级（初3-初5）5 3 2 2核赔主任二级（初6-初8）8 5 5 5 5核赔主任一级（中1-中2）10 10 10 10 10核赔经理三级（中3-中5）20 20 20 20 20核赔经理二级（中6-中8）30 30 30 30 30核赔经理一级（高1-高2）50 50 50 50 50高级核赔经理（高3-高8）80 80 80 80 8011 核赔人队伍的建设理赔人员向“三型”人员发展，形成梯队式结构。专家型骨干型辅助型1.重大疑难案件审理2.下属骨干型.辅助型人员的指导,培训,检查.3.参与总

8、公司理赔政策、技能方面制定和研讨1.复杂案件，非常规案件审理2.下属辅助型人员的指导,培训,检查.3.协助专家型人员对下属三级机构进行指导，培训，检查处理简易案件，常规案件初三以下核赔人及未评聘人员资深核赔人、调查人当地行业认可的，中、高级资深人员职 责人员寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理12寿险理赔品质保证制度 落实和完善赔案送审规则落实和完善赔案送审规则 完善重大疑难案件合议制完善重大疑难案件合议制 推行巡回审理清理未结案制推行巡回审理清理未结案制 编辑典型案例试行判例制编辑典型案例试行判例制 建立和完善考核、审计体系建立和完善考核、审计体系寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理

9、13寿险理赔信息管理制度 开发理赔状况统计分析软件开发理赔状况统计分析软件 设立效益评估体系及风险控制模型设立效益评估体系及风险控制模型 筹建寿险理赔专家系统筹建寿险理赔专家系统 赔案中发现经营管理问题向相关机赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书构或部门下达整改建议书寿险理赔导论寿险理赔导论理赔管理理赔管理14 职业道德是把整个道德大厦连职业道德是把整个道德大厦连 接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，人们就无法持久的追求幸福，人类人们就无法持久的追求幸福，人类的社会结构就会土崩瓦解。的社会结构就会土崩瓦解。塞缪尔斯迈尔斯（英国）品格的力量寿险理赔导论

10、寿险理赔导论理赔人员职业道德理赔人员职业道德15作为人的道德：诚实、善良、勤劳职业道德：敬业、爱业、专业平安理赔职业道德：从实、公平、效率寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人员职业道德理赔人员职业道德16国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回到有关理赔申请的回音。音。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人员职业道德理赔人员职业道德17国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的的事实查证，客观的理

11、赔评估，暨于理赔理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应义务变成够清晰时应得到公平与公正的理得到公平与公正的理赔给付。赔给付。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人员职业道德理赔人员职业道德18国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联应和保单条款有关联的才列入。的才列入。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔职业道德理赔职业道德19国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单也不因其中一张保单或保单一部

12、分没有获或保单一部分没有获得理赔而影响其他保得理赔而影响其他保单或保单另一部分的单或保单另一部分的理赔。理赔。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德20国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买同时也有责任保护买保险的大众免于担负保险的大众免于担负来自不实或不应理赔来自不实或不应理赔所增加的成本。所增加的成本。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德21国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景务来防止因特殊背景而得到待遇，同

13、时也而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。保存正确的理赔记录。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德22国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。身的知识、技巧与专业。寿险理赔导

14、论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德23贯彻理赔宗旨服务至上 诚信保障 最大限度地让保户得最大限度地让保户得到其应得的保障到其应得的保障 主动、热情、诚恳、主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短周到的服务，在最短的合理时间内给付保的合理时间内给付保险金险金基于合同与法律，正确认定保基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生的期待，防止道德风险的发生正确处理服务意识与防范意识正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱职业习惯，摆脱“惜赔惜赔”阴影，阴影，达到高品质服务与道德危险控达

15、到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。制的和谐统一。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德24坚持理赔原则正确、合理、及时 从实原则从实原则 公平原则公平原则 效率原则效率原则 判断保险事故一切从事实和证据出发判断保险事故一切从事实和证据出发 判定保险责任一切以条款与法律为准判定保险责任一切以条款与法律为准 宽严适度统一宽严适度统一 尽保险基金善良管理人之责任，超然立场尽保险基金善良管理人之责任，超然立场 不偏袒公司利益，树立公司诚信形象不偏袒公司利益，树立公司诚信形象 不迁就客户利益，防范道德危险，维护社不迁就客户利益，防范道德危险，维护社会公平会公平 合理简化理赔流程合理简化

16、理赔流程 避免案件积压、拖延避免案件积压、拖延 保持和客户的联系，让客户了解处理进程保持和客户的联系，让客户了解处理进程（中间结果）（中间结果）寿险理赔导论寿险理赔导论理赔职业道德理赔职业道德25反馈经营信息及时、准确 站在管理层面反站在管理层面反馈业务发展过程馈业务发展过程中出现的矛盾与中出现的矛盾与冲突冲突 为核保风险控制为核保风险控制总结规律提供案总结规律提供案例与资料例与资料 为产品、条款完为产品、条款完善提供数据与资善提供数据与资料料 将理赔中反映的业务操作的将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为规范时反馈给有关部门，为规范业务、

17、强化管理尽职尽能。业务、强化管理尽职尽能。核保是事先的被动的风险控核保是事先的被动的风险控制手段，他主要依赖于投保制手段，他主要依赖于投保人的如实告知，靠核保人的人的如实告知，靠核保人的经验判断作出决定，理赔资经验判断作出决定，理赔资料是核保人经验积累必不可料是核保人经验积累必不可少的来源，是公司付出代价少的来源，是公司付出代价换来的换来的 产品、条款最终一定会在理产品、条款最终一定会在理赔环节得到检验，特别是缺赔环节得到检验，特别是缺陷，在理赔环节会表现为与陷，在理赔环节会表现为与客户的纠纷、赔付率畸高或客户的纠纷、赔付率畸高或公司的直接损失，理赔人员公司的直接损失，理赔人员有责任避免此类现

18、象的重复有责任避免此类现象的重复发生。发生。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德26维护和强化公司品牌尽心尽力 以严谨、公正的以严谨、公正的专业形象获得客专业形象获得客户信赖户信赖 流程便捷、高效，流程便捷、高效，态度热情、周到态度热情、周到 慎重对待诉讼和慎重对待诉讼和拒赔案件拒赔案件准确兑现保险承诺，吓阻保险欺诈准确兑现保险承诺，吓阻保险欺诈解析灰色地带，维护保险公平解析灰色地带，维护保险公平促进契约品质提高，公司利润增长促进契约品质提高，公司利润增长拓展降费空间，提高核心竞争力拓展降费空间，提高核心竞争力以诚挚、同情之心对待顾客以诚挚、同情之心对待顾客以平安礼仪接待顾客以

19、平安礼仪接待顾客以主动、耐心、微笑、解释对待顾以主动、耐心、微笑、解释对待顾客抱怨客抱怨拒赔案件证据确凿拒赔案件证据确凿集体作出决定集体作出决定不轻易改变理赔决定或轻易让步不轻易改变理赔决定或轻易让步争取其他部门的协调配合争取其他部门的协调配合寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人职业道德理赔人职业道德27理赔人员的法律责任保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或者受益人，或者拒不履人、被保险人或者受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务

20、，构成犯罪的，依法追究刑事责的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，由金融监督管理部任；不构成犯罪的，由金融监督管理部门对保险公司处以一万元以上五万元以门对保险公司处以一万元以上五万元以下的罚款；对有违法行为的工作人员，下的罚款；对有违法行为的工作人员，给予处分，并处以一万元以下的罚款。给予处分，并处以一万元以下的罚款。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人法律责任理赔人法律责任28理赔人员的法律责任保险公司的工作人员利用职保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金的，依法追赔，骗取保险金的，依法追

21、究刑事责任。究刑事责任。寿险理赔导论寿险理赔导论理赔人法律责任理赔人法律责任申诉、诉讼案件上级理赔部报案呈报受理立案延迟立案撤件审核资料补齐调查签批二次核保送审通知拒付归档客户回访上级理赔部简易案审核给付寿险理赔导论寿险理赔导论理赔业务流程理赔业务流程业务员的理赔心态业务员的理赔心态正确对待理赔决定正确对待理赔决定以赔促销以赔促销只要敢闹只要敢闹 公司就赔公司就赔只对客户利益只对客户利益“负责负责”寿险营销与寿险理赔的关系寿险营销与寿险理赔的关系营销理念对理赔的影响营销理念对理赔的影响理赔促进营销规范作业理赔促进营销规范作业正确培养营销人员的理赔心态正确培养营销人员的理赔心态理赔服务是对营销服务的延伸和完理赔服务是对营销服务的延伸和完善善