糖尿病综合围手术ppt课件

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1、糖尿病的综合治疗解放军总医院老年内分泌科田 慧糖尿病的危害性糖尿病的危害性 大血管病变与相关脏器大血管病变与相关脏器 心脏血管心脏血管 脑血管脑血管 内脏血管内脏血管 下肢血管下肢血管动脉粥样硬化糖尿病有什麽危害WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管堵塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变代谢异常 酮症酸中毒，高渗性昏迷代谢综合征 高血压病，糖尿病，

2、脂代谢紊乱，肥胖，尿酸代谢异常痛风致残率高盲、聋、呆拐、瘫国内资料显示，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位身心、社会、经济影响大中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：270亿人民币糖尿病的大血管病变糖尿病的大血管病变中国糖尿病并发疾病患病率中国糖尿病并发疾病患病率%糖尿病糖尿病类型类型高血压高血压脑血管脑血管病变病变心血管心血管病变病变糖尿病糖尿病足足眼部眼部病变病变肾脏肾脏病变病变神经神经病变病变T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8总计总计31.912.215.95.03

3、4.333.660.3CDS组织调查全国大城市组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月23家医院，入选家医院，入选5102例新诊断的例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年型糖尿病，随诊观察近十年/例例 主要结果主要结果 严格控制血糖严格控制血糖 微血管病终点危险性减少微血管病终点危险性减少25%DM相关终点危险性减少相关终点危险性减少12%HbA1c自自9%降至降至8%，每下降，每下降1个白分点个白分点 DM

4、相关死亡下降相关死亡下降25%，各种原因死亡下降，各种原因死亡下降7%，致命、非致命心梗降低致命、非致命心梗降低18%UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月 主要结果 严格控制血压(40岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不 正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。cm目的目的严格控制血糖及各严格控制血糖及各项项代谢异常，减少急、代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、慢性合并症的发生、开展，提高生存质开展，提高生存质量量饮食饮食教育教育运动运

5、动基基 础础 治治 疗疗自我监测自我监测 模模 式式 图图 提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖降降 糖糖 药药 物物2 型糖尿病和代谢综合征的治疗2 型糖尿病的综合治疗型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 自我监测自我监测 降糖药降糖药 卫生防病教育卫生防病教育 生活习惯调整生活习惯调整 自我管理自我管理 药物协助药物协助代谢综合征治疗代谢综合征治疗看得见的看得见的 有形的有形的看不见的看不见的 无形的无形的糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理管理目标管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少

6、上当受骗提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗 和不必要的浪费；和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相 关疾病的危害；关疾病的危害；节约能源和经费。节约能源和经费。价值观价值观是否值得是否值得糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理管理内容管理内容 学习掌握糖尿病根本知识；学习掌握糖尿病根本知识；学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素；了解自己血糖变化的特点及影响因素；学会在特殊情况下，小范围剂量调整降糖药；学会在特殊情况下，小范围剂量调整降糖药；了解如何定期到医院就诊、检查一般、

7、特殊；了解如何定期到医院就诊、检查一般、特殊；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。学会发生意外情况下如何保护自己。学会发生意外情况下如何保护自己。接受能力接受能力知晓率知晓率 自控能力自控能力治疗率治疗率 自管能力自管能力达标率达标率 不同时点血糖监测的意义早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐晚睡前晚睡前凌晨凌晨 8Am 10Am 5Pm 8:00 AM 肝糖异生肝糖异生10:00 AM-细胞功能的状况细胞功能的状况5:00 PM 估计估计HbA1c7%,切点为切点为7.0 mmol/L，敏感性，敏感性 91%监测平安性监测平安性/低血糖风险低血糖风险(如果血糖如果血糖

8、 6.0 mmol/L风险增加风险增加)FreeStyle 利舒坦1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。需要多少需要多少？能负荷多少能负荷多少？吃多少吃多少？饮食量。出入平衡量体而食量出为入饮食治疗是糖尿病治疗的根本措施饮食治疗是糖尿病治疗的根本措施饮饮食食治治疗疗按需要提供满足生理活动按需要提供满足生理活动的营养素的营养素 总热量控制总热量控制根据病情配给各种营养物根据病情配给各种营养物质质 供能要素比例合理供能要素比例合理防止单次进餐负荷过多致防止单次进餐负荷过多致餐后高血糖餐后高血糖 少吃多餐少吃多餐注意

9、降糖药和饮食的相互注意降糖药和饮食的相互影响影响 尽可能定时定量尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯的饮食习惯 持之以恒持之以恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素水原原那么那么糖尿病的运动治疗 调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常由弱渐强，从慢到快由弱渐强，从慢到快量时适宜，点面均及量时适宜，点面均及 2 2 型型糖糖尿尿病病治治疗疗方方案案选选择择确诊糖尿病确诊糖尿病健康的生活方式健康的生活方式(饮食、运动和控制体重饮食、运动和控制体重)失失 败败失失 败败肥胖患者肥胖患者非肥胖患者非肥胖患者失失 败败失 败失失 败败失

10、失 败败建议使用胰岛素建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药单用或合用口服降糖药)成功成功血糖控制良好血糖控制良好维持原治疗维持原治疗加用加用：磺脲类磺脲类 或或 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂和和 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类加用：双胍类加用：双胍类 和和/或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂和和/或或 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类加用加用：双胍类双胍类 和和/或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 不宜太晚不宜太晚不宜太早不宜太早开开 始始加用加用：磺脲类磺脲类 或或 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂糖尿病降糖药应用的原那么 有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症 有利于保护细胞的功能 减轻糖代谢的负荷 有利

11、于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗，防止过度治疗 有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用糖尿病围手术期治疗解放军总医院老年内分泌科田 慧手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病手术 约约50%的糖尿病患者一生中会经受的糖尿病患者一生中会经受1次手术；次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖合理应用胰岛素和抗生素，

12、糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。尿病者相似。Eldidge AJ,Star JW.Anaesthes 1996;5:45.黄汉源，曾宪九.糖尿病学(池芝盛主编)P323-6.Jacober SJ,Sowers JR.Arch Intern Med 1999;159:2405-11.手术影响血糖的因素 手术创伤应激：一般手术可使血糖升高手术创伤应激：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl可致可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖严重高血糖33.3mmol/L,600mg/dl致致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发

13、高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供给缺血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供给缺乏，脂肪分解过多，引发酮症酸中毒。乏，脂肪分解过多，引发酮症酸中毒。循证医学的提示 1548名手术后接受呼吸机治疗的患者63%为心血管手术，用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。比利时 Van den Bergme G,N Eng J Med 2001;345 围手术期血糖控制的标准 术前术前 良好良好 一般一般 可接受可接受 差差 FBG(mmol/L)6.2 6-8 11.

14、2 术中术中 7-11.1 mmol/L(8.3-13.9mmol/L)120-180 mg/dl150-250 mg/dl 术后术后 FBG 7.8 mmol/L术前检查工程 血糖控制水平：血糖控制水平：FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 尿酮体尿酮体 肝、胆、胰、肾脏功能：肝、胆、胰、肾脏功能：ALT AST TB DB 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 Cr UN 血液电解质、蛋白水平：血液电解质、蛋白水平：K+Na+Cl-Ca+P-CO2CP TP Alb 凝血指标凝血指标 炎症指标血尿常规炎症指标血尿常规术前血糖控制水平的影响因素 手术的迫切性手术的迫切性 即刻即刻 缓期

15、缓期 择期择期 手术性质创伤程度手术性质创伤程度 小小 中中 大大 患者承受手术的能力患者承受手术的能力 年龄年龄 少少 中中 老老 脏器功能脏器功能 好好 中中 差差 以往血糖水平以往血糖水平 正常正常 中等中等 不详不详 差差血糖控制力度 弱 强术前口服降糖药的调整 小手术小手术2h，几乎不影响进食，几乎不影响进食 小创伤白内障、皮肤病变、骨关节病变等小创伤白内障、皮肤病变、骨关节病变等 术前血糖控制术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术差：辅用胰岛素治疗，择期手术术前口服降糖药的调整 中大手术中大手术术前术前2-3天停长效降糖药天停长

16、效降糖药 术前术前7天合用胰岛素天合用胰岛素 8 mmol/L 术前术前7天改用胰岛素天改用胰岛素 长效磺脲类降糖药应在术前长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短停用，辅用中短效胰岛素效胰岛素 急诊手术急诊手术 即时停用全部口服药即时停用全部口服药术前胰岛素的应用合用胰岛素治疗模式中、小手术合用胰岛素治疗模式中、小手术2次次/日预混胰岛素，日预混胰岛素，3次次/日短、速效日短、速效强化胰岛素治疗模式皮下注射强化胰岛素治疗模式皮下注射3次次/日日2短、速效短、速效+1预混，预混，3短、速效短、速效4次次/日日3短、速效短、速效+1中中胰岛素泵皮下注射胰岛素泵皮下注射胰岛素泵的优势胰岛

17、素泵胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式持续胰岛素皮下注射模式CSII,continuous subcutancous insulin infusion术前应用的优势：术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间天明显缩短调整期及治疗期时间天*在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 天天*减少低血糖发生减少低血糖发生3.84%/21.42%*刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4):272-3急诊手术前血糖控制措施 约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定

18、可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，防止发生低血糖。注意监测血糖手术中血糖控制措施 监测血糖，监测血糖，1次次/2小时，或酌情；小时，或酌情；40U/日，需用日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至血糖降至15Mm/L可改用含糖液体，根据血可改用含糖液体，根据血糖情况

19、配用胰岛素，纠正酮症。糖情况配用胰岛素，纠正酮症。手术后血糖控制强化血糖控制模式 持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。维持口服降糖药或原治疗：小手术。术前、术中葡萄糖的补充 为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡

20、萄糖脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储藏300-400克，仅维持2天。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液。术后葡萄糖和胰岛素的应用 小手术不影响正常进食，在监测血糖的根底小手术不影响正常进食，在监测血糖的根底上，调整口服降糖药或胰岛素用量，到达血上，调整口服降糖药或胰岛素用量，到达血糖良好控制水平；糖良好控制水平；中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按胰岛素抵抗情况按1-6g:1U比例配用，并紧比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；止低血糖；能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，术后素，术后2周内仍按强化胰岛素治疗模式，周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。来自外星的手术机器人致 谢