四逆辈临床运用体会 陈伟

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1、四逆辈临床运用体会四逆辈临床运用体会仁济医院仁济医院-香港浸会大学中医教研中心香港浸会大学中医教研中心陈陈 伟伟四逆辈四逆辈“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈故也，当温之，宜四逆辈”（277）金鉴金鉴注：注：“四逆辈者，指四逆四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也、理中、附子等汤而言也”。四逆汤四逆汤 四逆汤：附子一枚生用，炙甘草二两，四逆汤：附子一枚生用，炙甘草二两，干姜一两半。干姜一两半。四逆者，四肢厥逆也。四逆者，四肢厥逆也。诸寒证之要方。诸寒证之要方。回阳救逆，温中散寒之剂。回阳救逆，温中散寒之剂。举凡阳虚汗出，阴寒下利，脉微欲绝，举凡

2、阳虚汗出，阴寒下利，脉微欲绝，四肢厥逆等皆用之。四肢厥逆等皆用之。病病 案案 9292年秋初下乡支援公社卫生院。某深夜有白姓村民年秋初下乡支援公社卫生院。某深夜有白姓村民叩门求救，曰其子客外夜归，途中淋雨，夜将半腹叩门求救，曰其子客外夜归，途中淋雨，夜将半腹急痛难忍，呼我救急，及至，已不能言语，寒战不急痛难忍，呼我救急，及至，已不能言语，寒战不已，汗出如雨。诊其脉，六脉皆沉伏不见，手足逆已，汗出如雨。诊其脉，六脉皆沉伏不见，手足逆冷。知新婚不久，此夹阴伤寒，势将脱阳，急以艾冷。知新婚不久，此夹阴伤寒，势将脱阳，急以艾条灸关元、脐中，约半小时后，腹痛渐缓，冷汗稍条灸关元、脐中，约半小时后，腹痛渐

3、缓，冷汗稍止，急处以四逆汤，服后汗收，脉伏遂现，瞩小心止，急处以四逆汤，服后汗收，脉伏遂现，瞩小心护养，始归。护养，始归。陈亮斯：陈亮斯：“凡骤中者，邪气虽盛，而凡骤中者，邪气虽盛，而正气初伤，急急用温，正气尤能自复正气初伤，急急用温，正气尤能自复，未可急称死证，不必久病而忽大汗，未可急称死证，不必久病而忽大汗、大下，阴阳脱而死也、大下，阴阳脱而死也”。骤得寒病，正气初伤，故易愈。骤得寒病，正气初伤，故易愈。干姜附子汤干姜附子汤 干姜附子汤：附子一枚生用，干干姜附子汤：附子一枚生用，干姜一两。姜一两。四逆汤证之较急者。四逆汤证之较急者。附子生用其力更猛，不用甘草其附子生用其力更猛，不用甘草其力

4、更专。力更专。病病 案案 某男，年四十，六天前感寒，经治后诸症减，然咽某男，年四十，六天前感寒，经治后诸症减，然咽痛不除，服西药抗生素，咽痛不减反增，甚则不能痛不除，服西药抗生素，咽痛不减反增，甚则不能进食，喑哑。面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不进食，喑哑。面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思食，微咳，少许白色痰。查咽部不红肿，扁桃腺思食，微咳，少许白色痰。查咽部不红肿，扁桃腺不大。舌淡苔白，脉沉紧。证属阳虚感寒，滞结于不大。舌淡苔白，脉沉紧。证属阳虚感寒，滞结于咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳循

5、喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒，投干姜附子汤两剂，久煎频服。药后咽痛大散寒，投干姜附子汤两剂，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言谈，遂告痊愈。减，已能进食、言谈，遂告痊愈。通脉四逆汤通脉四逆汤 通脉四逆汤：四逆汤原方，再加干姜一两通脉四逆汤：四逆汤原方，再加干姜一两半，合成三两。或再加葱白九茎。半，合成三两。或再加葱白九茎。里寒过盛，阴盛格阳者用之。里寒过盛，阴盛格阳者用之。四逆汤证之甚者皆适用之。四逆汤证之甚者皆适用之。病病 案案 某男，年过五旬，体格颇壮。患某男，年过五旬，体格颇壮。患“冠心病冠心病”三年余三年余，初发心胸隐隐微痛，近来加重，每日必发，甚则，初发心胸隐隐微

6、痛，近来加重，每日必发，甚则肢冷汗出，确诊为肢冷汗出，确诊为“心绞痛心绞痛”，每痛即服西药或注，每痛即服西药或注射止痛。望其舌胖大而润，色略灰，脉仅三至（射止痛。望其舌胖大而润，色略灰，脉仅三至（5252次次/分钟）。此属里寒郁滞，心阳不振，治当温阳散分钟）。此属里寒郁滞，心阳不振，治当温阳散寒，振其心阳，以通脉四逆汤，三剂痛减，再三剂寒，振其心阳，以通脉四逆汤，三剂痛减，再三剂而痛止。改以附桂理中加丹参、归、芎以温阳行血而痛止。改以附桂理中加丹参、归、芎以温阳行血。四逆加人参汤四逆加人参汤 四逆汤原方加人参一两。四逆汤原方加人参一两。四逆汤证之甚而虚者。四逆汤证之甚而虚者。回阴救阳之剂。回阴

7、救阳之剂。人参大补元气，又为救津之药。凡四逆人参大补元气，又为救津之药。凡四逆汤证汗出亡阳，下利厥脱，均有卓效。汤证汗出亡阳，下利厥脱，均有卓效。病病 案案 余友马某之父，年近八旬，患余友马某之父，年近八旬，患“高血压、高血压、冠心病冠心病”，骤得中风，猝然昏厥，汗出如，骤得中风，猝然昏厥，汗出如雨，二便失禁，此中风之脱证。急当回阳雨，二便失禁，此中风之脱证。急当回阳固脱，处以四逆加人参汤。众咸谓中风系固脱，处以四逆加人参汤。众咸谓中风系高血压所致，不可遽投以参、附，然马友高血压所致，不可遽投以参、附，然马友颇信余，遂不疑而用药，果得延命。颇信余，遂不疑而用药，果得延命。理中汤理中汤 理中汤：

8、人参、白术、干姜、炙甘草理中汤：人参、白术、干姜、炙甘草各三两。各三两。治里寒吐泻，温中补虚之剂。治里寒吐泻，温中补虚之剂。凡脾胃虚寒，泄利，便溏，呕恶，腹凡脾胃虚寒，泄利，便溏，呕恶，腹痛，食淡无味等均可用之。痛，食淡无味等均可用之。病病 案案某男，年近五旬，泄泻四年，诊为某男，年近五旬，泄泻四年，诊为“结肠炎结肠炎”，长期西药治疗，长期西药治疗，效果不显。面黄肌瘦，眼睑浮肿，六脉微弱，口淡不渴，舌光无效果不显。面黄肌瘦，眼睑浮肿，六脉微弱，口淡不渴，舌光无苔。时或洞泄而完谷不化，或便少而里急下重。此脾阳已衰，又苔。时或洞泄而完谷不化，或便少而里急下重。此脾阳已衰，又久泄伤津，阴亏舌光。当先

9、理中，健其脾运。其蕴有湿热，容徐久泄伤津，阴亏舌光。当先理中，健其脾运。其蕴有湿热，容徐图之。处以理中汤，间用香砂六君，十剂后，大见好转。偶因饮图之。处以理中汤，间用香砂六君，十剂后，大见好转。偶因饮食不慎，复起洞泄不消化便，久病不易根治，反复在所难免，仍食不慎，复起洞泄不消化便，久病不易根治，反复在所难免，仍以理中加附子，间用参苓白术散。又旬日，基本无泻，数日后，以理中加附子，间用参苓白术散。又旬日，基本无泻，数日后，反见便少而里急后重，此脾阳渐复，湿热未尽，再与附子理中加反见便少而里急后重，此脾阳渐复，湿热未尽，再与附子理中加黄连三剂，里急后重除，再以原方服用六剂黄连三剂，里急后重除，再以

10、原方服用六剂 ，缘舌见津伤，附，缘舌见津伤，附子只用至子只用至1010克为止。舌光渐有微苔，脾运渐健。如是出入两月余克为止。舌光渐有微苔，脾运渐健。如是出入两月余，未再复发。，未再复发。附子汤附子汤 附子汤：附子两枚，茯苓三两，人参二附子汤：附子两枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。两，白术四两，芍药三两。治少阴心肾虚寒，背恶寒，脉沉微。治少阴心肾虚寒，背恶寒，脉沉微。附子多于四逆汤一倍，又加参、术，为附子多于四逆汤一倍，又加参、术，为温经逐寒，扶阳健脾，大温大补之剂。温经逐寒，扶阳健脾，大温大补之剂。病病 案案刘姓女病人，六十余岁，得背恶寒。初作阳虚外感治之，予桂枝刘姓女病人，六十余

11、岁，得背恶寒。初作阳虚外感治之，予桂枝加附子汤无效。询之无全身畏寒，仅觉背上冰冰冷冷。观之，病加附子汤无效。询之无全身畏寒，仅觉背上冰冰冷冷。观之，病家神色倦怠，但欲寐，诊脉甚微。当是心肾阳气不振，思及家神色倦怠，但欲寐，诊脉甚微。当是心肾阳气不振，思及“少少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之（304304）”。先与艾条灸大椎穴，病人顿觉舒适，予附子汤两剂。先与艾条灸大椎穴，病人顿觉舒适，予附子汤两剂，病遂除。，病遂除。背恶寒，与外感恶寒不同，外感恶寒虽也从背起，全身皆振寒；背恶寒，与外感恶寒不同，外感恶寒虽也从背起

12、，全身皆振寒；背恶寒，仅背上有寒冷感，无全身振寒之状。背恶寒，仅背上有寒冷感，无全身振寒之状。真武汤真武汤 真武汤：附子一枚，白术二两，茯苓、芍药、生姜真武汤：附子一枚，白术二两，茯苓、芍药、生姜各三两。各三两。治阳虚水气内停，温阳化水之剂。治阳虚水气内停，温阳化水之剂。本方治内外皆寒，兼有水气，故用生姜，共奏温阳本方治内外皆寒，兼有水气，故用生姜，共奏温阳化水之效；附子汤也治内外皆寒，无有水气，但见化水之效；附子汤也治内外皆寒，无有水气，但见虚证，故用人参，共奏温经扶阳之功。虚证，故用人参，共奏温经扶阳之功。金鉴金鉴：“小青龙汤，治表不解，有水气，中、小青龙汤，治表不解，有水气，中、外皆寒实

13、之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中、外皆虚寒之病也、外皆虚寒之病也”。病病 案案 某男病人，年已七旬，头眩，面微浮，目下如卧蚕某男病人，年已七旬，头眩，面微浮，目下如卧蚕肿起，时咳嗽，四肢沉重，小便自利，脉沉微弦。肿起，时咳嗽，四肢沉重，小便自利，脉沉微弦。病已四、五日，体检未见明显异常。夫肿在上者，病已四、五日，体检未见明显异常。夫肿在上者，汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜，三剂。服后四汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜，三剂。服后四肢沉重、咳嗽稍减，面浮略消，但目窠肿转甚，头肢沉重、咳嗽稍减，面浮略消，但目窠肿转甚，头眩未除，脉沉细微弦。此本水饮为患

14、，虽发之，水眩未除，脉沉细微弦。此本水饮为患，虽发之，水湿略去，四肢重和咳嗽略减，然阳气已虚，故头眩湿略去，四肢重和咳嗽略减，然阳气已虚，故头眩不愈，宜温阳化水，试用真武汤，二剂后，头眩显不愈，宜温阳化水，试用真武汤，二剂后，头眩显减，目肿亦除，续进三剂而愈。减，目肿亦除，续进三剂而愈。吴茱萸汤吴茱萸汤 吴茱萸汤：吴茱萸一升，生姜六两，人参三两，大枣吴茱萸汤：吴茱萸一升，生姜六两，人参三两，大枣十二枚。十二枚。治胃大寒呕吐。温中降逆大温之剂。治胃大寒呕吐。温中降逆大温之剂。本方与四逆汤同为治虚寒温剂，四逆汤扶阳固脱，主本方与四逆汤同为治虚寒温剂，四逆汤扶阳固脱，主治大汗、吐利、厥冷，是阳气大虚

15、，势将亡阳者；本治大汗、吐利、厥冷，是阳气大虚，势将亡阳者；本方温中降逆，主治吐利、手足冷，是胃阳亏虚，阴寒方温中降逆，主治吐利、手足冷，是胃阳亏虚，阴寒盛极，阳微欲绝者。盛极，阳微欲绝者。四逆汤以附子为主，功在温经扶阳，止汗固脱，阳虚四逆汤以附子为主，功在温经扶阳，止汗固脱，阳虚汗出者宜；本汤以吴茱萸为主，功效温胃镇逆，阴浊汗出者宜；本汤以吴茱萸为主，功效温胃镇逆，阴浊呕吐者宜。呕吐者宜。病病 案案 王姓女病人，四十余岁，自云患王姓女病人，四十余岁，自云患“胃病胃病”多年，但多年，但无胃痛，口淡生水，恶心欲呕，长年中西药无效，无胃痛，口淡生水，恶心欲呕，长年中西药无效，置之不治，则头晕痛，肢冷，观其面色少华，舌淡置之不治，则头晕痛，肢冷，观其面色少华，舌淡略灰，脉沉略弦，断为中虚里寒，挟肝气而作，故略灰，脉沉略弦，断为中虚里寒，挟肝气而作，故头晕痛，吐涎沫。以吴茱萸汤主之，三剂后头晕痛头晕痛，吐涎沫。以吴茱萸汤主之，三剂后头晕痛，呕吐均愈，惟身体倦怠，手足不温，再处以当归，呕吐均愈，惟身体倦怠，手足不温，再处以当归四逆汤与之。四逆汤与之。扶阳理论之再认识扶阳理论之再认识 阴阳平衡，阴阳互根阴阳平衡，阴阳互根 整体观念整体观念 辨证论治辨证论治 三因制宜三因制宜 察色按脉，先别阴阳察色按脉，先别阴阳 八法不可偏废，寒温不可偏执八法不可偏废，寒温不可偏执