NCCN-非小细胞肺癌指南解读

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1、2015-2016年肺癌年肺癌NCCN指南指南部部分解读分解读NCCN证据类型1类证据高级别证据，NCCN一致结论2A类证据较高级别证据，NCCN一致结论2B类证据较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）3类证据有临床证据，NCCN讨论有较大分歧NSCLC20142015指南更新治疗前评估局部病变局部治疗高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）全身病变系统性化疗不同状态下的药物选择（包括靶向药物）适当的局部治疗肺癌筛查高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT,LDCT）筛查The National Lung Screening Trial(NLST)将高危人群（30 包

2、/年,年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查LDCT LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低使人群肺癌特异性死亡率降低 20%20%，总死亡率降低，总死亡率降低 7%7%LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 更多早期病例得以检出LDCT筛查的缺点高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med.2011 Aug 4;365(5):395-409.治疗前评估1.10mm非实性或部分实性结节“体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大治疗前评估2.初始评估“支持治疗”改为“综合姑息治疗”治疗前评估3.多发肺肿瘤体

3、积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理治疗后随访治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）控烟教育，药物管理PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目Lung Cancer:NSCLC7%Stage II31%Stage III24%Stage I38%Stage IVI 期NSCLC手术仍然是首选I 期 NSCLC 的 5 年生存率临床分期 IA:61%病理分期 IA:67%临床分期 IB:38%病理分期 IB:57%常规放疗：生存率约为根治性手术的 SABR：未来的手术替代治疗？辅助化疗：必须有选择地进行I

4、期NSCLC手术仍然是首选不能手术的 IA 患者 根治性放疗包括立体定向放疗(SABR)不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果RTOG0236北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验入组外周型NSCLC，4cm脉管侵犯，脏层胸膜侵犯楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）II 期NSCLC手术仍然是首选若手术有禁忌可选择根治性放化疗目前报道的数据很少R0手术的患者IIA(T2b,N0)：高危患者辅助化疗IIA(T1,T2a,N1)：辅助化疗IIB(T2bN1，T3N0):辅助化疗R1切除术后首选再手术加术后化疗可考虑放化疗（序贯或同期）R2切除术后首选再手术加术后化疗可考虑同期放化疗IIIA期

5、患者的治疗 多学科综合模式原则争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除T3N1：手术+辅助化疗T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗T4N0-1：术前同期放化疗+手术R0切除后：观察，化疗总共4个疗程R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗不可切除者根治性同期放化疗IIIB期NSCLC根治性同期放化疗261990年之前年之前标准放疗方案为 6000cGy/6周RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%需要寻找其他方法以提高疗效Perez et al.Cancer 1980;45:2744-2753局部晚期局部晚期N

6、SCLC放化放化疗疗2728多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益何为放化疗的最合理搭配？META分析结果分析结果293031323334对于不能手术的NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（2013年为2B）临床试验结果证实同期放化疗药物方案选择36同期放化疗是标准方案要不要加诱导化疗？要不要加巩固化疗？对一般状态好的晚期患者3738394041诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益现有现有临床试验结果提示42RTOG 93

7、11是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2 例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发是否需要预防照射？是否需要预防照射？4344不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件临床试验结果提示临床试验结果提示45存在量效关系463DCRT VS.IMRT 局控比较MD ANDERSON 1999 至 2006 年 共 496 例 局晚期 NSCLC治疗方式:化疗联合

8、 3DCRT:318 例化疗联合 4DCT/IMRT:91例两组中位放疗剂量：63 GyLiao et al:IJROBP 200947患者一般情况列表Outcome and TRP of IMRT vs.3DCRT 3DCRTIMRTIMRTIMRT3DCRT3DCRTLiao et al:IJROBP 2009局控率局控率转移率转移率生存率生存率RTOG 0617：研究设计主要终点：OS高剂量 vs.标准剂量RT西妥昔单抗 vs.无西妥昔单抗期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.分分层层N=

9、544随随机机同步组同步组巩固治疗巩固治疗放疗技术：放疗技术：1.3D-CRT;2.IMRTA组：同步化疗组：同步化疗*RT to 60 Gy,5次次/w6wA组：巩固化疗组：巩固化疗*ZPS：0-2B组：同步化疗组：同步化疗*RT to 74 Gy,5次次/w7.5wB组：巩固化疗组：巩固化疗*PET分期：分期：1.否；否；2.是是C组：同步化疗组：同步化疗*+西妥昔单抗西妥昔单抗RT to 60 Gy,5次次/w6wC组：巩固化疗组：巩固化疗*+西妥昔单抗西妥昔单抗组织学：组织学：1.鳞癌；鳞癌；2.非鳞癌非鳞癌D组：同步化疗组：同步化疗*+西妥昔单抗西妥昔单抗RT to 74 Gy,5次

10、次/w7.5wD组：巩固化疗组：巩固化疗*+西妥昔单抗西妥昔单抗*化疗=卡铂/紫杉醇主要入组条件新诊断不可切除IIIA/B期NSCLC存在N2/N3疾病的患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大PS 0/1年龄18岁FEV11.2L/秒或50%的预测值正常肝肾骨髓功能签署书面知情同意Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.与治疗相关的不良事件60 Gy(n=203)74 Gy(n=197)级别级别345345非血液学非血液学98(46%)21(9.9%)2(0.9%)95(46.1%)23(11.2%)10(4.9%)总体总体99

11、(46.5%)57(26.8%)2(0.9%)86(41.7%)65(31.6%)10(4.9%)5级事件级事件n=2n=10 由研究中心记录由研究中心记录 无显著性差异无显著性差异肺源性死亡肺源性死亡1例例突然死亡突然死亡1例例肺源性死亡肺源性死亡2例例血栓血栓1例例上消化道出血上消化道出血1例例肺出血肺出血1例例不明确肺炎不明确肺炎1例例食管食管1例；例；TE瘘瘘1例例脓毒症脓毒症1例；不明原因死亡例；不明原因死亡1例例Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.食管炎食管炎食管炎/吞咽困难吞咽困难60 Gy(n=213)74Gy(n=206)2级级1

12、98(93%)163(79.1%)3级级15(7%)43(20.9%)P值值0.0003Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.研究结果：OS和PFS66.9%53.9%03691215180255075100时间(月)OS(%)标准(60Gy)(n=213)中位OS：28.7个月高剂量(74Gy)(n=206)中位OS：19.5个月HR=1.56(1.19-2.06)；P=0.0007Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.os0369121518025507510036.6%26.3%时间(月)PFS(%)

13、标准(60Gy)(n=213)高剂量(74 Gy)(n=205)HR=1.3(1.04-1.63)；P=0.0116PFS研究结果：局部失败率和远处失败率0369121518025507510025.1%34.3%时间(月)局部进展率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74 Gy)(n=206)HR=1.37(0.99-1.89)；P=0.0319Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.局部失败率局部失败率42.4%47.8%03691215180255075100时间(月)远端失败率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74 Gy)(n

14、=206)HR=1.15(0.87-1.51)；P=0.1576远处失败率远处失败率多变量COX模型协变量协变量比较比较(RL)HR(95%CI)P值值放疗剂量放疗剂量60 Gy vs.74 Gy1.51(1.12-2.04)0.007组织学组织学非鳞癌非鳞癌 vs.鳞癌鳞癌1.31(0.99-1.75)0.061最严重的食管炎级别最严重的食管炎级别3 vs.31.52(1.06-2.20)0.024心脏轮廓心脏轮廓按方案按方案 vs.不按方案不按方案0.67(0.47-0.96)0.029GTV连续连续1.001(1.000-1.002)0.038心脏心脏V50(%)连续连续1.017(1.

15、004-1.030)0.008Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 7501.RTOG0617的结论与推想高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56%，食管炎发生率更高(21%vs.7%)为何更高剂量没有带来生存或局部控制的获益？允许采用精度较差的技术（3DCRT），IMRT的实施是一个复杂的过程心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，提示治疗毒性增加可能是导致最终结果的重要因素GTV（肿瘤体积）较大，同时采用3DCRT技术或不恰当的IMRT技术以提高剂量，可能与毒性增加相关Bradley JD,et al.2013 ASCO Abstract 750

16、1.根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗剂量递增研究（II期）放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量19Gy，脊髓剂量54Gy,臂丛剂量66Gy放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5Gy BID给予，然后改2Gy每天一次中位OS 24个月点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础59同期放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗模式泰素+卡铂为同期化疗2A证据在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步放化疗并未能提高患者长期生存高剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的延长，但必须注意治疗毒性的控制小结IV期及晚期NSCLC突变患者强调标本的获取及组织、基

17、因分型二线治疗时再次活检EGFR、ALK基因状态应尽可能明确TKI药物应作为IV期EGFR突变患者的一线治疗目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用Afatinib可作为一线使用化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKICrizotinib作为IV期ALK突变患者的一线治疗转移灶处理（脑、骨转移）无症状：继续服药并观察有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移IV期及晚期NSCLC野生型腺癌IV期及晚期NSCLC野生型鳞癌 小细胞肺癌目前的治疗常规局限期小细胞肺癌（Limited-staged SCLC)同期化疗+放射治疗以铂类药物为基础的化疗：4-6周期胸部放疗：在第1或第2个疗程化疗

18、开始时加入对于早期患者，手术也是一种选择，但无确切临床证据全脑预防性放疗（Prophylactic Cranial Irradiation,PCI):同期化疗及胸部治疗结束后，对治疗有效的患者目前的治疗常规广泛期小细胞肺癌（Extensive-staged SCLC)以铂类药物为基础的化疗：4（至6）个疗程全脑预防性放疗（Prophylactic Cranial Irradiation,PCI):对化疗有效的患者胸部放疗？仅一项III期临床试验提示可改善OS(Jeremic 1999)小细胞肺癌20132014指南更新治疗前评估PET-CT不能明确病变（骨）性质时，应补充X片或MRI局限期病变

19、定义AJCC（第7版）I III期（任何 T,任何 N，M0）剔除不能达到根治剂量的 T3及 T4期广泛期病变定义AJCC（第7版）IV 期（任何 T,任何 N，M1a/b）不能达到根治剂量的 T3及 T4期预防性全脑照射不适于PS评分低或有神经系统疾病的患者是否可以手术？局限期放疗范围及剂量问题是否需要预防照射多个研究表明，IFRT后单纯淋巴结复发比例低（0-11%，大部分5%）,尤其在以PET-CT为依据勾画靶区时（1.7-3%）。最近的前瞻性临床研究已经不再做ENI剂量45Gy/30f,BID 优于45Gy/25f,QD每日一次照射总量应达到60-70GyCALGB30610/RTOG0538正在比较70Gy/35f,qd与45Gy/30f,BID的优劣全脑放疗预防性全脑放疗（PCI）推荐剂量模式为 25Gy/10f,30Gy/10-15f,24Gy/8f.PCI 99-01:36Gy的死亡率和慢性神经毒性较25Gy高脑转移脑转移：全脑放疗而非立体定向放疗PCI后脑转移：部分患者可重复WBRT,可考虑立体定向放疗（尤其是患者生存较长且无颅外病变）推荐剂量30Gy谢谢 谢！谢！