检验科感染管理质量自查表常用

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1、检验科感染管理质量自查表（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）检杳内容项目完成情况医院感染相关制 度落实及持续改 进情况科室感染控制小组每季度组织全科培训，科室培训参 加学习人员80%上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否：科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌 握，每季手卫生督查不少于6次。是否科室管理手卫生用品配备齐全，掌握手卫生指征，正确戴、脱、 使用手套。是否有特殊区域（细菌室）医院感染措施是否J实验室内保持干净、整洁，对操作台及物体表面、地 面每日消毒液擦拭，有污染时随时消毒。是否

2、室内每日通风2-3次，必要时空气消毒是否执行各项操作时，严格遵守无菌技术操作规程是否米血操作前后洗手或手消毒，米血时做到一人一针一 管一带一巾，微量采血一人一针一管一片是否有生物安全意识，工作人员接触病人的血液、体液必 须戴手套，脱手套后进行洗手或手消毒是否使用中消毒液浓度保持有效浓度，根据其性能定期监 测是否无困物品、消毒剂、试剂、棉签、棉球、纱布应在火 困有效期内使用；各种皮肤、粘膜消毒剂密闭保存， 开启后在效期内使用。是否废弃的病原体培养基、菌、毒种保存液等，按卫生部 医疗卫生机构医疗废物管理办法要求处理。菌种、 毒种按中华人民共和国传染病防治法管理。是否工作人员做好自我防护，进入工作区

3、穿工作服、戴工 作帽、口罩和手套，穿工作鞋或不露脚趾的鞋，工作 区要配备洗眼装置。发生职业暴露及时上报，紧急处 理方法正确。是否保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存备用。是否工作人员外出时要脱手套洗手或手消毒。是否医院感染相关监 测承担医院感染的各项监测（空气微生物样、物体表面、 手表面涂抹样品、使用中消毒剂、润滑剂、消毒物品、 透析用水、透析液的监测）是否每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出情 况和感染趋势等。是否医疗废物医疗废物正确分类、收集、转运符合要求，记录齐全。是否科主任:护士长:日期:上月重点追踪项 针对上月重点追踪项目督导

4、落实情况是否目存在冋题时间：检杳者：整改措施落实整改 追踪时间：检杳者北京市病原微生物实验室及实验活动备案表（试行）实验室设立单位名称（盖章）:北京方舟皮肤病医院组织机构代码：上级主管部门：北京市卫生和计划生育卫生员会单位性质：非公立（其他）法人代表（签字）：马春林所在区县:顺义区地址：北京市顺义区裕东路 3号院邮政编码：101318实验室管理的职能部门：北京方舟皮肤病医院联系人：李凤民李永莲联系 ：填表日期：2021年二月15日北京市卫生局制填表须知1. 本表适用于北京市病原微生物实验室及实验活动的备案。2. 填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。3. 填表人应按照实际情况如实、完整填写各

5、项内容。4. 填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。5. 实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在区县卫 生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行 确定。6. 本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。实验室信息汇总表序号实验室名称检测项目*生物安全级别1临检实验室临床检验BSL-22免疫实验室免疫检验BSL-23生物化学实验室生物化学检验BSL-2检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临 床检验）实验室

6、基本信息名称北京方舟皮肤病医院检验科地址北京市顺义区裕东路3号院所在区（县）顺义区联系人李永莲联系60497958电子信箱始建时间2021年9月15日占地面积159.3 m2实验室所属机构名称 （可不具备法人资格）实验室用途研究 教学 创临床疾控 检疫检验生产其他（请注明）实验室生物安全级别与数量 1BSL-1 1 个 BSL-2 2个实验室 设施特点固定3_个离开固定设施的现场 /_个临时1 个可移动/个实验室人员工作人员 6 名，其中技术人员5名实验 室负 责人姓名李永莲职务检验科主任职称主管检验师学历大专专业领域医学检验联系生物 安全 及防 护设 备2名称数 量生产厂家规格型号检定/校准

7、 周期购置日期设备状态生物安全栓1北京车联BSL-1100L1A2运行正常高压锅1江阴滨江TX-24LD2021.5运行正常1实 验 活 动 基 本 情 况检测 项目3病原微生物名称4危害程 度分类5实验活动类型及级别6实验室级别7生物安 全柜类 型8工作性质9备注微 生 物 培 养动物感 染实验未经培养的感染 材料的操作/样 本检测灭活材料 的操作无感染 性材料 的操作微生物 检验/无开展/无开展/无开展/无开展/无开展免疫学 检验艾滋病毒（I型和II 型）第二类ABSL-3BSL-2BSL-1BSL-1BSL-2A2临床常规检测梅毒螺旋 体第三类ABSL-2BSL-2BSL-2BSL-1B

8、SL-2A2临床常规检测乙型肝炎 病毒第三类ABSL-2BSL-2BSL-1BSL-1BSL-2A2临床常规检测丙型肝炎 病毒第三类ABSL-2BSL-2BSL-1BSL-1BSL-2A2临床常规检测分子生 物学 检验/无开展/无开展/无开展/无开展/无开展实 验 活 动 基 本 情 况检测项目10项目名称11样本类型12检验方式13个人防护方式生物安全柜类型备注生物化学 检验肝功能十一 项血清全自动检测a、b、c、d不使用肾功能三项血清全自动检测a、b、c、d不使用血脂二项血清全自动检测a、b、c、d不使用血糖检测血清全自动检测a、b、c、d不使用临床检验备常规二十 四项全血全自动检测a、b

9、、c、d不使用尿常规检测尿半自动检测a、b、c、d不使用真菌检测皮屑手工检测a、b、c、d不使用大便检测排泄物手工检测a、b、c、d不使用实验室声明本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。 实验室负责人（签字）：年月日填表说明：1. 实验室生物安全级别：请参照北京市 BSL-1 和 BSL-2 级实验室基本要求（试行）（附后）界定实验室生物安全级别。2. 生物安全及防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等。3. 检

10、测项目：包括微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验等五类。其中：a）微生物检验、免疫学检验和分子生物学检验：是指针对特定的能够使人致病的病原微生物所进行的检验项目，适用于从事微生物、免疫学 和分子生物学检验的临床、教学和研究实验室。b）生物化学检验和临床检验：指针对人体血液、体液中生化和临床所需指标检测，而非对某种特定病原微生物进行的检测。注：肿瘤标记物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体、阴道分泌物检测细菌、抗链“0”抗体检测、梅毒抗体检测、幽门螺杆菌抗体检测、快速轮状病毒检测、结核抗酸染色、霍乱弧菌的悬滴实验和培养、真菌检测、弓形体虫抗体检测、疟原虫检测、胸腹水常规、

11、脑脊液常 规、以及其他无法归类的科研或临床检测项目归入临床检验。4. 病原微生物名称：需使用通用的中文学名。5. 危害程度分类：请参照人间传染的病原微生物名录的分类填写。6. 实验活动类型：请参照人间传染的病原微生物名录的要求划“v”，其中：a）微生物培养：指病毒培养或大量活菌操作。病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干以及产生活病毒的重组试验等操作以及病原菌分离 纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、 PCR 核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。利用活病毒或其感染细胞（或细胞提取 物），不经灭活进行的生化分析、血清学检测、免疫学检测等操作视同病毒

12、培养。使用病毒培养物提取核酸，裂解剂或灭活剂的加入必须在 与病毒培养等同级别的实验室和防护条件下进行，裂解剂或灭活剂加入后可比照未经培养的感染性材料的防护等级进行操作。大量活菌操作：指实验操作涉及“大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。b）动物感染实验：指以活病毒或活菌感染动物的实验。c）未经培养的感染性材料的操作 /样本检测： 未经培养的感染性材料的操作：指未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作。未经可靠灭活或固定的人和动物组织标本因含病毒量较高，其操作的防护级别应比照病毒培养。样本检测：包括样本的病

13、原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。d）灭活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析、分子生物学 实验等不含致病性活病毒的操作。e）无感染性材料的操作：指针对确认无感染性的材料的各种操作，包括但不限于无感染性的病毒DNA或cDNA操作，如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。7. 实验室级别：指实验室从事该项检验时采用生物安全防护级别，分为BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4四级；从事动物研究的生物安全级别分为 ABSL-1、ABSL-2、ABSL-3

14、、ABSL-4 四级。8. 生物安全柜类型：指生物安全柜分类编号，为I级、II级（A1、A2、B1、B2 ）和III级，如不使用生物安全柜填写“不使用”。9. 工作性质：指科研、教学、临床常规检测、疾病预防控制检验检疫、制备、生产等。10. 项目名称：指实验室使用的标准/完整的项目名称；广泛采用的临床检验方法和生化检验方法可填写组名，如“血常规XX项”，尿常规XX项”11样本类型：应填写项目的主要样本类型，如全血、血清、血浆、脑脊液、气管冲洗液等体液样本、痰、尿、便等排泄物和环境样本等。12检验方式：指“手工检测”、“半自动检测”和“全自动检测”。手工检测为全部检验工作为手工完成，半自动检测为

15、部分检测工作，如样本 处理等为手工方式，工作人员接触样本，但其它检测过程为自动化设备完成；全自动检测为不需要人工干预，样本检测全部工作为全自动设备完成。13.个人防护方式：指实验室人员从事相应检测时所采取的个人防护装备，主要包括a帽子、b 口罩、c手套、d工作服。请将序号填入表中即可。附件1.北京市生物安全一级（BSL- 1）和生物安全二级（BSL- 2 ）实验室基本要求（试行）项目BSL- 1级实验室BSL - 2级实验室（首先满足bsl-1实验室的要求）分区1.实验室（区）应与办公室（区）分开，实验室（区）有可控制进出的门。2实验室（区）应按功能划分，人流、物流应符合从清洁区到污染区的要求

16、。1实验区入口处宜设门禁系统。2 实验区（室）宜划分成清洁区、缓冲区和污染区，人流、物流、信 息流的流程应有效分隔。建筑设计设施装饰标示1实验室入口处宜有生物防护级别标识；必要时，还应有毒性、放 射性等危害标识。2.实验室应有紧急出口和疏散标识，并在黑暗中可辨认。1.实验室入口处应贴有生物危险标识，应标明生物防护级别、负责 人、紧急联系等信息。2 .实验室入口处应有工作状态的文字或灯光讯号显示。空间大小1实验室入口处应设挂衣装置，个人便装与工作服分开放置。2.实验室大小宜满足安全运行、方便清洁和维护；并有足够的物品 存储空间。1. 实验室工作区域外应有存放个人衣物的条件；有进食、饮水和休 息的

17、场所。2. 实验室工作区域外应有供长期使用的储物间。门窗送排风 气流组织1. 实验室的门宜有可视窗并可锁闭，门锁及门的开启方向应不妨碍 室内人员逃牛。2. 实验室应有防止节肢动物进入的设计，窗户开启时应使用纱窗（自 然通风）。必要时，应有防止啮齿动物进入的设计。1. 实验室主入口的门、放置生物安全柜实验室的门应可自动关闭。2. 实验室应通风；自然通风应使用纱窗，机械通风宜有不少于3-4 次/小时换气次数。3. 机械通风宜采用上送下排方式；生物安全柜的操作面或其他有气溶胶操作点应远离送风口；生物安全柜的排风应经独立于建筑物公共通风系统的管道排出；在确保功能正常基础上安全柜的排风可在室内 循环。给

18、水排水1. 每个实验室应设洗手池，并在靠近门口处。洗手龙头应为自动感 应式、长手柄或脚踏式（即非手动开关），并备消毒洗手皂液。2. 实验室水管系统应不渗漏，下水应有防回流设计。配电照明通讯1. 实验室供电负荷应充足，地线可靠接地；有足够的固定电源插座。2. 实验室的照明应保证工作需要，避免反光和强光；有应急照明；3. 实验室视需要设置通讯系统或预留接口，并配备适宜的 通讯设备。1. 有可靠的电力供应。2. 必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等应配置备用电 源。墙壁天花板地面1. 实验室的墙壁、天花板和地面应平整、不渗水、易清洁并耐化学 品和消毒剂的腐蚀。2. 地面应防滑，不得铺设地毯。

19、实验台橱柜1. 实验台和橱柜应牢固；实验台、架、设备、橱柜的选择与放置应 便于清洁，边角宜以圆弧过渡。2. 实验台面应防水、耐腐蚀、耐热，易清洁、易消毒，不易碎。消毒1.实验室内应配备空气或物体表面消毒设备或设施（紫外线灯），并1.实验室应配有与风险水平相应的安全设备（如移液辅助器、一次性应急消防安全定期维护。2实验室内应配备适用的 应急器材，如消防器材、意外事故处理器材、急救器材等（常见工具包括锤子、扳手、螺丝刀、梯子和绳子等）3实验室内家具、设备、物品等宜根据工作性质和流程合理摆放，接种环或接种环加热器、螺口盖瓶子或管子、样本运送容器、废弃物盛装容器、利器盒等）。2.从事有可能产生感染性气

20、溶胶操作的实验室应配备生物安全柜。3 至少应在实验室所在的建筑内配备 高压蒸汽灭菌器。设避免相互干扰、交叉污染、互不相容，且不妨碍逃生和急救。备4若使用高压气体和可燃气体，实验室应有适当的安全措施，如可靠器固定、防泄漏、防爆等，并符合相应标准的要求。材5若操作刺激或腐蚀性物质应在30米内设洗眼设施，如洗眼瓶或洗眼台，必要时应设紧急喷淋装置。6 若操作有毒、刺激性、放射性挥发物质，应在风险评估的基础上， 配备适当的负压柜（通风橱，负压罩）。7 若使用高毒性、放射性等物质，应配备相应的安全设施、设备和个体防护装备，应符合国家、地方的相关规定和要求。附件3:北京市病原微生物实验室及实验活动备案变更（

21、含新增）说明书实验室设立单位名称（盖章）实验室名称原备案文号原备案区县变更（含新增）事由（包括内容、时间等）： 实验室负责人（签字）：年 月日实验室设立单位意见： 法人代表（签字）：年 月日检验科质量安全管理制度及流程文件编号：LFKER -1801生效日期：2021年1月1日临汾市凯尔锐医院院检验科目录序号主题内容代号页号01目录LFKER -1801102检验科质量与安全管理小组职责LFKER -1801203室内质控规则LFKER -18013-404临床生化质量控制流程LFKER -18015-605血液学质量控制流程LFKER -18017-806尿液分析和临床显微镜的质量控制流程L

22、FKER -18019-1007凝血试验的质量控制流程LFKER -180111-1308新项目审批及实施流程LFKER -18011408实验室安全及相应的标准操作流程LFKER -18011509实验室工作流程LFKER -18011610职业暴露的应急处理流程LFKER -18011711标本溢洒处理流程LFKER -18011812微生物菌种、毒株管理流程LFKER -18011913临床化学质量控制流程LFKER -18012014免疫学质量控制流程LFKER -18012115血液学质量控制流程LFKER -180122-2316凝血试验质量控制流程LFKER -18012417标

23、本接收、拒收流程LFKER -18012518科室内部全面质量管理及持续改进的控制流程LFKER -18012619实验室安全管理制度LFKER -18012720实验室安全管理流程LFKER -180128-45检验科质量与安全管理小组职责检验科质量与安全管理小组成员：组长：刘维华成员：李莹婕 岳亭如 检验科质量与安全管理小组职责1、全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进2、根据本科室的实际情况制定质量手册 ，拟出程序文件，标准化操作规程；制定及修订 本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和医院医疗质量管理委员会的指导下，定期或不定期、对本科室医疗质量进行 检查， 每次对查出

24、的问题及整改措施都要详细记录。 督促本科室工作人员执行各项规章制度 和操作规范。4、对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺陷问题， 查找质量隐患。5 、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在 的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。具体职责分工： 刘维华：负责科室医疗质量与安全管理 李莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理实验室室内质控规则室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控 制，目的是控制本实验室常规工作的精密度， 提高常规工作前后的一 致性。室内质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、

25、分析物 含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或 预期结果等。我室目前常规开展了生化、血液学 .一、质控品的保存和使用 购买回质控品后，严格按照要求保存，并做好标识。使用时应根 据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多。 冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。未用完部分 可在4C冰箱内保存，避免反复冻融。另外，在实验过程中应当 尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进 冰箱。只有这样才能保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监 测实验结果的精确性得到保证。二、均值和质控限的确定 在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将 质控品

26、应与常规标本一起测定。 根据 20 次质控结果对数据进行离 群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数和标准差，作为 暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的 均值和标准差进行室内质控。一个月结束后，将该月的在控结果 与前 20 个质控测定结果汇集在一起， 计算累积平均数和累积标准 差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的 均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初 20 个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数 和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为 以后室内质控图的均值和标准差。三、室内质控图的绘制我室主要

27、采用Levey-Jennings质控图。四、质控规则的选择1. 1_2s： 1个测定值超过X 士 2s质控限，这是L-J质控图的警告限；2. 1_3s:1个质控点落在士 3s之外，这是L-J质控图的失控限；3. 2_2s:连续两个点超过X+2s或X-2s，或同一天不同水平同时超过 士 2s；4. R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；5. 41s:连续4个质控点落在同一侧士 1s之外；6. 10x 靶：连续 10 个质控点落在均值之一侧；7. 7t:连续7个质控点呈连续上升或下降，或周期性波动变化。五、失控情况处理及原因分析室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由 专业主管做出是

28、否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报 告并分析及登记失控原因。引起室内质控失控的原因很多。如： 换用新批号诊断试剂盒或标准血清、仪器设备未经检定、校准或 测试、温育时间和温度不准确、新的检验人员、质控标准血清反 复冻融等，此时要及时查找原因予以纠正。六、室内质控数据的管理1. 每月室内质控数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有 质控数据进行汇总和统计处理， 计算的内容至少应包括： 当月每个测 定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系 数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、 标准差和 变异系数。2. 每月室内质控数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质

29、 控数据汇总整理后存档保存， 存档的质控数据包括： 当月所有项目原 始质控数据； 当月所有项目质控数据的质控图； 上述所有计算的数据 （包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系 数等 ）；当月的失控报告单 （包括违背哪一项失控规则，失控原因，采 取的纠正措施 ）。3. 每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控 数据汇总整理后， 应将以下汇总表上报实验室负责人： 当月所有测定 项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。4. 室内质控数据的周期性评价：每个月的月末，都要对当月室内 质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异 系数进行评价

30、，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系 数之间是否有明显不同。 如果发现有显著性的变异， 就要对质控图的 均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。临床生化质量控制流程目的：建立规范标准的生化分析仪质控操作程序，以保证检验结果的准确性。范围：适用于生化室常规检测项目。责任 :每日大生化班工作人员负责生化分析仪所有测定项目的室内质量控制工作，并对失控原因进行分析和处理，科主任对所有项目的质量控制工作进行监督。相关程序：1、质控物的准备 购买质量好、有效期长（从使用开始，至少1年有效）的质控物。用去离子水复溶后，用子弹头塑料管分装，每只0.4ml冰冻保存，两周内有效。每天从冰箱冷

31、冻室取出化学质控品放置于室温约15min，轻轻颠倒混匀数次， 使质控品完全溶解备用。2、质控物分析的个数、浓度水平及频率每批使用2个不同浓度水平，每 24h进行一次检测，一般在检测标本前检测，在质控在控的情况下进行常规标本的检测。生化分析仪的质控品使用情况，见附表。3、质控操作程序3.1增加新的质控物增加原装质控：进入质控界面，点击定值质控参数设置，输入控物名称、代码、批号、过 期日期，找到相应项目，输入靶值及标准差，点击OK。质控物每天放样本位置 1号位置。3.3质量目标的制定 根据CLIA 88和卫生部临床检验中心室间质评要求，以被测项目总 误差的1/4乘以该项目的靶值所得的绝对值为一个标

32、准差，作为室内质控的质量目标要求。3.4质控结果的判断规则：12S：为警告规则，提示有一水平质控值超出土2S,发出警告；13S：失控规则，提示有一水平质控值超出土3S,提示随机误差增大造成的失控；22S：失控规则，是系统误差，有二种表现 同一个水平的质控品连续 2次控制值同方向超出+2S或-2S限值； 在1批检测中，2个水平的质控值同方向超出 +2S或-2S限值；氐：失控规则，在1批检测中，1个水平控制品的控制值超出 +2S限值，另1个水平控制品超出-2S限值，提示随机误差增大造成的失控；41S：失控规则，有连续 4次的控制值超出+1S或-1S限值，是系统误差，有二种表现 1个水平控制品连续

33、4次控制值超出+1S或-1S限值； 2个水平控制品连续2次控制值同方向+1S或-1S限值；10 X：失控规则，有连续 10次控制值在均数的一侧，是系统误差，有二种表现 1个水平的控制品连续 10次的控制值在均值的一侧； 2个水平的控制品连续 5次的控制值在均值的一侧；4、质控数据接收，并在系统查看质控结果5、 失控后的处理措施当某个项目的室内质控结果超出3SD为失控。失控后，分析失控原因。首先应该检查 试剂状态是否良好，包括：外观颜色、有无沉淀、配制过程是否正确、当天是否更换不同批号试剂等。确认失控与试剂无关后， 再考虑质控物方面原因。 如果试剂和质控物都没有问题，可以考虑用校准品重新校准生化

34、分析仪，再重作该项目的室内质控， 一般都会在控。血液学质量控制流程 目的 ：指导室内质控工作的规范进行， 监测、 控制临检实验室测定工作的精密度和准确性的 改变，提高测定工作的批间、批内差的一致性，以保证检验结果的准确性。责任人： 由实验组项目操作者执行， 并填写仪器操作记录， 由科主任及实验组负责人监督执 行。质控项目：WBC, RBC, HGB, Hct,PLT 质控品： 选仪器厂家提供的配套质控品， URIT QC 11 选用低中高三个浓度水平 . 质控测定频率： 每日随所需测试样本一起随机位置进行测试 1-2 次。质控品的保存：有效期内保存于4C冰箱。质控品的测定： 每天开机后，从冰箱

35、内取出质控血，室温放置 15 分钟回温，充分混匀后， 标本位随机操作。质控规则：1 3s,2 2s,在控2S;警告：2SAKX3S。质控图的绘制：1. 设计质控图的中心线（均值）（ 1 ）暂定中心线（均值）的确定：为了确定中心线,新批号质控品应与当前使用的质控品起进行测定， 根据 20 或更多独立批获得的至少 20次质控测定结果， 对数据进行离群值检 验（提出超过 3 外的数据），计算出平均值，作为暂定中心线（均值） ，以此暂定中心线（均 值）作为下一个月室内质控图的中心线（均值）进行室内质控， 1 个月结束后。将该月的在 控结果与前 20 个质控测定结果汇集在一起， 计算累积平均数 （第 1

36、 个月），以此累积的平均 数作为下一个月质控图的中心线（均值） ，重复上述操作过程，连续 35 个月； （2）常规中心线 （均值） 的建立：以最初 20个数据和 35个月在控数据汇集的所有数据计 算的累积平无数作为质控品有效期那内的常规中心线（均值） ，并对以此作为以后室内质控 图的中心线（平均数） ，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线 （均值）。2. 设定质控界限 （1）暂定标准差的设定：为了确定标准差，新批号质控品应与当前使用的质控品一起进行 测定， 根据 20 或更多独立批获得的的至少 20 次质控测定结果， 对数据进行离群值检验 （剔 除超过 3S 外的数据），

37、计算出标准差， 并作为暂定标准差， 以此暂定标准差作为下一个月室 内质控图的标准差进行室内质控， 1个月结束后，将该月的在控结果与前 20 次质控测定结 果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月） ，以此累积的标准差作为下一个月质控图的标 准差，重复上述操作过程，连续 35 个月；（2）常用标准差的设定： 以最初 20次质控测定结果和 35 个月在控质控结果汇集的所有数 据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差， 并以此作为以后室内质控图的标准 差。3. 更换质控品 拟更换新批号质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号 质控品同时进行测定，重复设定质控图的中心

38、线（均值）和质控限，设定新质控图的中心线 （均值）和质控限。尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 尿常规检验自动化仪器由于多种因素的影响，会导致某些随机 误差和系统误差， 确保分析数据的准确可靠， 尿液分析中应用质控品 进行质量控制。尿试剂带的质量管理（1）尿试剂带要避免阳光直接照射，放在 30oC 以下，防潮、 通风条件好处密封保存。（2）使用时取出必要数， 盖紧容器。 取出而没有使用过的试剂 带不要重复放回原试剂带瓶内，以免影响试验结果。（3）开封后的尿试剂带严禁冰箱存放， 以防潮湿， 不要放置易 污染场所。4）试剂带的反应部分严禁用手接触，不要使用变色的试剂带、 过期的试剂带。（5）每

39、瓶试剂带开封前用标准质控尿检测其敏感性和准确性，合格后方可使用。二、仪器的质量管理 尿化学分析仪是一种光学电子仪器，需要正确使用和保养。仪 器均附有 “空白试带 ”是用以检查仪器是否处于正常运转状态的工具， 应在规定时间检测并作好记录， 如果检测结果与 空白试带 要求结果 不符，应停止使用并请厂商修理。仪器的保养十分重要，如进样板上 的污垢要及时处理； 进样板上抽液小孔不能堵塞； 以及试带位置有无 移位；排液系统是否漏气；废液瓶每天都应清洗等措施，不注意这些 同样会影响尿分析结果。三、尿液质控品的质量管理 经常进行质控检测，掌握尿试带的状态，防止保存条件不妥可 造成使用前已失活或变质， 保证分

40、析数据准确可靠。 做好质控记录并 存档备查。（一）室内质控流程1、对新购进的仪器要进行技术性能全面测试和评价， 鉴定合格 后方可使用。2、每天开机前， 要对仪器进行全面检查后， 确认无误后方可开 机。3、对使用中的仪器， 要根据操作需要和厂家对仪器的要求定期 对仪器进行校正，这是保证仪器准确的根本。4 、每天工作前对仪器和试剂带按室内质控流程图进行检查， 在 检查中首先应将质控物预温至室温， 否则会因温度影响导致部分结果 偏低。5、操作应严格按照操作说明书进行， 并建立完整的 SOP 文件， 对每天操作出现的问题，以及维护保养、维修的情况逐一登记。6、测定完毕后，要对仪器进行全面清理、保养，保

41、证仪器每天 处于最佳状态。（二）质控的判断标准1、质控物的测定结果由“正常”结果变成“异常结果” ，或由“异常结果”变成“正常”结果，均为失控。2、如果质控物某一模块的测定结果与“靶值”在 1 个模块内 是允许的，否则为失控。（三）质控分析1、失控项目2、失控原因3、纠正后重新做是否在控 尿液分析临床显微镜检查的质量控制流程 影响尿显微镜检查结果的因素较多，如尿酸碱度和渗透压的影 响。因此，必须强调尿沉渣检查质量控制。1. 标本采集：一般宜用新鲜、随机中段尿。要避免污染。尽量不 加防腐剂。详细可参照“尿标本采集” 。2.使用标准器材：如一次性清洁干燥容器、标准尿离心管、尿沉渣定量分析板等。3.

42、 采用可靠尿沉渣质控物： 如无质医学教育网整理控品，也可 用患者新鲜尿标本作重复性试验进行考核。4. 我国尿沉渣检查标准化要求：标准化操作，建议实行尿沉渣定 量板法报告方式。5. 与各种尿化学分析法互相参照。6. 加强与临床联系。凝血试验的质量控制流程 凝血试验在临床起着非常关键的作用， 特别是血栓与止血检测的特殊 性，因此规范凝血项目检测过程 ,为临床提供及时 ,可靠 ,准确的检验结 果.是至关重要的。具体的质量控制流程如下：一、试剂 凝血活酶含钙试剂、 FIB 凝血酶、 PT 试剂、氯化钙溶液、凝血酶试 剂、缓冲液、稀释液、质控血浆、蒸馏水、其他消耗品二、方法仪器法：URIT 610型半自

43、动血凝仪，严格按作业指导书进行操作。三、标本的采集、制备、保存等注意事项 1.采血时，首先应该确认病人姓名，并且将姓名和编号写在真空采血 管的标签处。 2.尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行，即病人处于休息状态， 并且在早餐前采血。 3.凝血实验标本最好不与其它实 验一起采集， 否则由于标本的分配、 分装等而使血液停留在针管的时 间延长。4. 取血时，病人应松弛，环境温暖，防止静脉痉挛，止血带的压力应 尽可能小，取血速度平稳顺利，防止产生气泡。5. 用定量为 2 毫升的一次性枸橼酸钠（ 109mmol/L ）真空采血管采血 至指定刻度，取血完毕立即轻轻颠倒混匀，不要剧烈震荡，并避免产 生气

44、泡。 6.及时离心， 3000转/分离心标本 10分钟，以除去血小板。7. 务必于采血后 2 小时内测定完毕 ,如不能完成试验， 冷冻贮存少量血 浆（0.5 1ml）（最好在-70C,或者当贮存时间较短时，可以置于-20C 条件下），在实验前将血浆于37 C下快速融化。血浆用塑料试管存放， 并用塑料吸管移取标本。四、质量控制（一）室内质控1 室内质控靶值及标准差设定1.1 靶值设定：当要更换新批号的控制品时，应在“旧”批号控制品 使用结束前，将新批号控制品与旧批号控制品平行进行测定，20d 内检测完 20 或更多独立批获得至少 20 次控制测定结果， 剔除超过 3SD 的数据进行统计，计算出平

45、均数作为靶值。1.2标准差设定：根据 20或更多独立批获得的至少 20次质控测定结 果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下 1 个 月室内质控图的标准差进行室内质控； 1 个月结束后，将该月的在控 结果与前 20次质控测定结果汇集在一起， 计算累积标准差 （第 1 个月） 以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。 当换算出的变异系 数超出 13CLIA88 范围，以 13CLIA88 数值为变异系数计算标准 差。重复上述操作过程，连续 3 5个月。13更换新批号试剂时， PT、INR 、APTT 、 FIB 应重新计数靶值和 标准差。2 室内质控操作2.1质控操作频次：每

46、天早上 8点执行 1次。2.2 质控规则：2.2.1 将下列 Westgard 多规则应用于质控数据， 判断每一分析批是否 在控。222 12s： 个质控结果超过平均数士 2S,仅用作“警告”规则，并 启动由其他规则来检验质控数据。2.2.3 22s:同一个水平的质控品连续两个质控结果同时超过平均数 +2S或平均数一 2S，或在一批检测中，2个水平的控制值同方向超出 平均数+2S或平均数一 2S,判断为失控，该规则对系统误差敏感。2.2.4 13s： 个质控结果超过平均数士 3S,就判断失控，该规则主要 对随机误差敏感。3失控原因分析3.1 立即重新测定同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，

47、每一步都要认真仔细地操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查 出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。3.2 新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控品结果正常， 那么原来的质控品可能过期或在室温放置时间过长而变质， 或者被污 染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。3.3更换试剂，重测失控项目。如果结果仍不在允许范围，则进行下3.4 进行仪器维护，重测失控项目。如果结果仍不在允许范围，则进 行下一步。3.5 重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液 的原因。3.6 请专家帮助。如果前五步都未能得

48、到在控结果，那可能是仪器或 试剂的原因，应向仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援。4 找到原因，并采用了纠正措施后，重测结果在控，继续进行检本检 测，最后填写失控报告。（二）室间质评： 实验室必需积极参加由临床检验中心组织的室间质评活动， 了解本单 位 PT 等测定的准确性，回报时附仪器型号和试剂厂牌及批号等内容 以供比较。五、干扰和交叉污染1 许多的实验误差都来源于技术的错误。在实验技术、试剂、温度及PH值上很小的变化都会导致试验结果明显的变化。孵育时间与温度 是凝血酶原时间测定时应严格控制的参数。 血浆绝不能在37 C下放 置 10mi n。2实验前应检查血浆是否有溶血、黄疸、脂血或出现凝

49、块,溶血、黄疸、脂血会干扰凝固终点的确定。六、计算及超过线性范围处理1 PTR的计算PTR二PT （病人）/PT （正常参比血浆）2 INR 的计算 INR二PTRisi3黄疸病人无结果：手工复查。4脂血病人无结果：手工复查。5超 出线性范围时：手工复查。新项目审批及实施流程实验室安全及相应的标准操作流程安全小组（科主任为安全组长，各专业组长为安全员）实验室工作流程签发报告职业暴霍|二亠損告逾稈医务人员在工作中，通过聽 口、磁其他粘罠破揭皮肤或通过针剌、咬伤 瘵務 和劃伤導逮径弄透皮肤或粘膜屏障捲触血源性病原体时血祓或其他清在传染性物质立即骑急处理皮腾立即 以肥皂和 清水冲洗。眼、口钿膜:豈即

50、用犬量着水議生理盐水反薑冲洗口锐器fe立用从近心端向远心端挤压伤 口，尽可能挤出损伤处的血菠.再用肥 皂水和流动水）中洗,禁止进行伤口的局 韶挤压.肖口冲洗后，应当用75%Z 或0.硏碱伏进行苕毒，并包扎怙口口报告科室负责人埴写锐器伤或职业暴 露登记表上报院感科确定醮宙若星舌貝有传染性及职业接触当事人 晃匣悟况，如宋进行检测狈立即进厅检测j报临汾市标本溢洒处理流程微生物菌种、毒株管理流程临床化学质量控制流程分析后质量控制检验后标本留验特殊项目由实验室技术主管签发报告危急值报告报告质控负责人分析失控原因异常结果，疑难患者结果复核复查签发报告免疫学质量控制流程血液学质量控制流程标本接收、拒收流程科

51、室内部全面质量管理及持续改进的控制流程实验室安全管理制度1. 严格执行医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理规定加强实验室安全的监督和管理对可能影响检验工作的安全隐患进行控制。2. 实验室和楼道内必须配置足够的安全防火设施。消防设备要品种合适定期检查保养 大型精密仪器室应安装烟 火自动报警装置。3. 走廊、楼梯、出口等部位和消防安全设施前要保持畅通严禁堆放物品并不得随意移位、损坏和挪用消防器材。4. 易燃、易爆药品专人专柜存放保管并符合危险品的管理要求。剧毒药品应由两人保管双锁控制 存放于保险箱内。建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。5. 普通化学试剂库设在检验科内由专人负责并建立试剂使用登

52、记制度。领用时应符合审批手续并详细登记领用日 期、用量、剩余量并有领用人签字备案。6. 凡使用高压、燃气、电热设备或易燃、易爆、剧毒药品试 剂时 操作人员不得离开岗位。7. 各种电器设备如电炉、干燥箱、保温箱等仪器以实验室为单位由专人保管并建立仪器卡片。8做好电脑网络安全工作防止病毒侵入，防止泄密。9. 每天下班时各实验室应检查水、电安全.关好门窗等方面进行安全检查，确保无隐患后，方可锁门离开。值班人员要 做好节假日安全保卫工作。10. 检验过程中产生的废物、废液、废气、有毒有害的包装容器和微生物污染物均应按属性分别妥善处理，以保证环境和实验室人员的安全和健康。11. 任何人发现有不安全因素应

53、及时报告迅速处理。12. 科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。每月一次召开医疗安全工作全员会议，总结发生的 差错或事故；分析原因,排查医疗安全隐患和实验室不安全 因素提出整改措施。实验室安全管理流程一.目的：规范临床实验室的安全管理。二适用范围：检验科实验室和工作人员安全的一般要求，防火、用电、化学危险物 品、微生物的安全要求，以保证检验科实验室的安全运作，将事故控制在最低限度。三安全管理流程：I工作人员和实验室安全的一般要求1. 1 吸烟实验室工作区内绝对禁止吸烟。点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；香烟、雪茄或烟 斗都是传染细菌和接触毒物的途径。1. 2食物、饮料及其它实验工

54、作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能”的其它物质。实验室工作区内 的冰箱禁止存放食物。食物应放置在允许进食、喝水的休息区内。1. 3 化妆品实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆，并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其它保护眼睛和面部的防护用品。但允许面 罩或工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、 处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、 面罩或面具式呼吸器。1 5服装和个人防护装备除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在各一实验区 内必须穿着遮盖前身的长

55、袖隔离服或长袖长身的工作服。 当工作中有危险物喷溅到身上的可 能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。 有时还需要佩戴其它防护装备如： 手套、 护目镜、 披肩或面罩等。 个人防护服装应定期更换以保持清洁， 遇被危险物品严重污染， 则应立即更 换。盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够 高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。1 6 鞋 在各工作区内，应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅 溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体。1 7 头发和饰物留长发的工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。以防止头发接触到被污染物和避免 人体脱屑落人工作区，不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质的饰物。1 8胡须蓄有胡须的男性工作人员必须遵守上项 (1.7) 规定。1 9洗手实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及在进食或吸烟前 都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。1 10 眼睛冲洗眼睛若被血液或其它体液溅到，立即用大量的生理盐水冲洗。1 11 呼吸防护 在没有有效的硬件控