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1、放射性药药品使用用许可申申请表申请单位位：（盖章）申请许可可证类别别：申请日期期：国家食品品药品监监督管理理局填表需知知1 请用正楷楷书写或或打字填填写本表表，一式式四份。字字迹不清清，填写写项目不不全恕不不受理。2 申请表内内“使用放放射性药药品科（室室）主要要情况”栏以科科（室）为为单位分分别填写写。如一一家医疗疗机构的的使用放放射性药药品科（室室）超过过两个时时，可以以复印（制制）此页页使用。3 申请表内内所填各各栏空格格如不够够时，可另另附加。医疗机构构名称：法人代表表：地址：电话：使用放药药科（室室）名称称使用放药药类别科（室）联联系电话话医疗机构构自检情情况使用放射射性药物物科（科
2、科）主要要情况（一一）使用科（室室）名称称使用放药药类别姓名年龄职务技术职称称学历学位位全日制教教育毕业院校校系及专专业在职教育育姓名年龄职务技术职称称学历学位位全日制教教育毕业院校校系及专专业在职教育育人员情况况主任医师师（人）副主任医医师（人人）主治医师师（人）医师（人人）药师（人人）技师（人人）人员培训训情况科（室）总总面积（）制剂配制制室面积积（）质检室面面积（）检验、诊诊断、病病房面积积（）放射性药品使用情况药品名称称使用（配配制、研研制）方方式药品名称称使用（配配制、研研制）方方式配制设备仪器质检仪器省、自治治区、直直辖市环环境保护护部门意意见：省、自治治区、直直辖市卫卫生行政政部
3、门意意见：省、自治治区、直直辖市食食品药品品监督管管理部门门意见：许可证编编号：核发日期期：备注：使用放射射性药物物科（科科）主要要情况（二）使用科（室室）名称称使用放药药类别姓名年龄职务技术职称称学历学位位全日制教教育毕业院校校系及专专业在职教育育姓名年龄职务技术职称称学历学位位全日制教教育毕业院校校系及专专业在职教育育人员情况况主任医师师（人）副主任医医师（人人）主治医师师（人）医师（人人）药师（人人）技师（人人）人员培训训情况科（室）总总面积（）制剂配制制室面积积（）质检室面面积（）检验、诊诊断、病病房面积积（）放射性药品使用情况药品名称称使用（配配制、研研制）方方式药品名称称使用（配配制、研研制）方方式配制设备仪器质检仪器11
放射性药品使用许可申请表cgcn
