教学药历书写常见问题解析dsnq

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1、教学药历历书写常见见问题解解析万波1、柴柴东燕22、劳海海燕2（1、广广东省医医学科学学院、广广东省人人民医院院；2、河河南省人人民医院院）摘要：目目的：探探讨如何何写好、用用好教学学药历。方法：结合具体的教学药历就书写中常见的问题进行分析及经验总结。结果与结论：教学药历反映了临床教学的过程，对于书写的常见问题及时引导纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径。关键词：教学药药历、临临床药师师、书写写规范教学药历历是一种种以学习习和带教教为主要要用途的的特殊药历历形式，是是将书本本知识与与临床实实践相结结合的有效途途径，对对于帮助助学员建建立临床床思维模模式有重重要的意意义，作者2000

2、7年年参加了了卫生部部临床药药师肾内内科专业业的培训训，20008年年、20009年年即参与到了本院肾内内科临床床药师培培训基地地的辅助助带教工工作，经经历了从从书写教教学药历历到批改改学员药药历的过过程，在在书写与与批改的的过程中中，对于于教学药药历的理理解也不断深入入。下面面结合具具体的药药历就教教学药历历书写中中常见的的问题以以及如何何写好、用用好教学学药历谈谈谈自己己的浅见见，以供供学员和和带教老师师参考。1 教学学药历的的意义与与特点在书写教教学药历历前首先先要明确确为什么么要写以以及教学学药历与与其它药药历的区区别。教教学药历历的作用用与形式式类似于于实习医医生书写写的大病病历。大

3、大病历要要求全面面观察评评价患者者各个系系统以及及疾病发发生发展展诊断治治疗的全全过程，以帮助实习医生建立正确临床诊断的思维习惯，大病历主要集中在了疾病的诊断上。而教学药历则侧重于观察药物在临床上是如何应用的，药物与疾病、患者以及药物之间的相互作用，以协助学员建立临床治疗的思维模式，了解如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确评价处理药物的不良反应。教学药历的教学目的决定了该类药历不同于临床药师的工作药历。在应用的对象上，教学药历主要针对培训学员，由于其书写内容全面、细致，并不适用于临床药师日常工作使用；在格式及书写要求上，教学药历有较为明确的规范，并且

4、随着临床药师培训基地工作的进展与全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也作了明确规定，而临床药师的工作药历，格式则不拘一格，目前尚未形成统一的要求；在书写的内容上，教学药历要体现出教与学的过程，对于患者病情的变化、药物治疗的观察与分析要求更为全面、细致，书写的过程中也需要不断的与带教老师沟通。2 教学学药历书书写内容容中的常见见问题教学药历历书写的的主要内内容包括括患者基基本情况况；病史史摘要（按主诉诉、现病病史、既既往史、用用药史与与过敏史史、家族族史与社社会活动动史顺序序书写）；体格检检查要点点；实验验室及器器械检查查要点；临床诊诊断与诊诊断依据据；诊疗计计划；药

5、药物治疗疗明细；检验、辅辅助检查查结果明明细；药物治治疗方案案与分析析；药学学监护计计划；药药物治疗疗日志；用药教教育；药药物治疗疗总结；带教老老师的评评语。针针对各部部分内容容，常见见以下问题题：2.1病病史摘要要、临床床诊断与与诊断依依据完全全照搬病历历教学药历历的前面面一部分分包括患患者基本本情况；病史摘摘要；体体格检查查要点；实验室室及器械械检查要要点；临临床诊断断与诊断断依据；诊疗计计划等格格式与病病历基本本一致，但在书写要求上还是有区别的，部分学员甚至没有仔细阅读就将病历内容复制粘贴过来，如：案例1、临临床诊断断与依据据：IgA肾肾病诊断依据据：根据据患者既既往病史史、肾脏脏病理结

6、结果可确确诊。这反应出出学员不不了解书书写教学学药历的的目的，以以及药历历与病历历的差别别。病历历中的临临床诊断断与依据据主要是是帮助医医生理清清诊断思思路、尽尽早明确确诊断，而而教学药药历中的的临床诊诊断与依依据则是是为了帮帮助学员员了解疾疾病的特特点与诊诊断原则则，故对对于诊断断已明确确的典型型患者更更应当仔仔细阅读读病史并并结合书书本中该该疾病的的诊断要要点列出出该患者者哪些临临床表现现、检查查结果支支持该诊诊断。这这样思考考、书写写的过程程是学员员主动学学习的过过程，可可以帮助助学员很很快掌握握疾病的的相关基基础知识识，更好好的与临临床医生生沟通.案例2、用用药史：具体不不详；临床医生

7、生对于病病史的询询问往往往更侧重重于与诊诊断相关关的内容容，当患患者用药药史自述述不清或或与诊断断关系不不密切时时，医生生往往忽忽略了该该项内容容，这正正是药师师应当发发挥作用用的地方方。通过过仔细询询问患者者的用药药史可以以了解患患者用药药的依从从性情况况；患者者对疾病病及药物物使用的的常识了了解的程程度；患患者对药药物治疗疗的心理理预期以以及患者者潜在的的合并用用药情况况等，治治疗方案案中具体体药物的的选择及及后期的的用药指指导均需需要考虑虑这些因因素。2.2药药学监护护计划围围绕药物物展开，缺缺乏个体体化和可可操作性性案例3、青年男男性患者者，肾病病综合征征入院，因胆固醇高（7.64mm

8、ol/L）给予辛伐他汀降脂治疗，学员的药学监护计划为：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性，在临床实验中，有少数服用辛伐他汀的患者有显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）的现象。有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者应禁用辛伐他汀，大量饮酒和/或有肝病历史的病人慎用。应用辛伐他汀治疗的患者普遍有肌酸激酶（CK）（来自骨骼肌）轻微的一过性升高，但并无任何临床意义。对于有弥漫性的肌痛、肌软弱或/和显著的肌酸激酶（CK）升高（大于正常值十倍以上）的情况应考虑为肌病。因此应要求病人若发现有不可解释的肌痛、肌软弱或肌无力应立即告诉医生。该监护计计划很显显然将辛辛法他汀汀的说明明书中

9、关关于不良良反应的的部分照照搬了过过来,没有结结合患者者、疾病病的具体体情况，放放在任何何一个使使用辛法法他汀的的患者身身上都适适用。也也没有回回答应当当监护什什么内容容、什么么时候监监护，怎怎么监护护的问题题，没有有可操作作性。另另外还要要注意到到药学监监护计划划不等于于药物监监护计划划，需要要含概药药物治疗疗的效果果监护、药药物使用用及患者者依从性性监护，药药物安全全性的监监护，只只考虑药药物可能能发生的的不良反反应是不不全面的的。针对对该案例例，患者者应先行行肝肾功功能检查查，明确确肝酶、肌肌酐清除除率的基基线水平平，2周后复复查上述述指标，显显著的血血清转氨氨酶持续续升高（超超过正常常

10、值3倍以上上）考虑虑停药；患者的的高血脂脂继发于于肾病综综合征，应应于2周后或或复查224小时时尿蛋白白定量的的同时复复查血脂脂水平，调整他汀剂量，肾综完全缓解后应考虑停用降脂药物；肾综往往伴有低蛋白血症，该患者可能使用到华发林抗凝，辛法他汀影响抗凝药物的作用，可考虑换用其它他汀类；目前患者原发疾病暂未明确，免疫性原发疾病需使用环孢霉素等免疫抑制时，需考虑调整品种、剂量。目前需告知患者的内容包括辛法他汀每日晚间顿服，服要药期间避免饮酒，避免饮西柚汁，配合低脂饮食，有肌肉关节酸痛的症状及时告知医生。2.3药药物治疗疗日志照照搬病历历案例4、青年女女性患者者，077年确诊诊为重度度弥漫系系膜增生生

11、和硬化化性IggA肾病病，给予予霉酚酸酸酯1.5g/d+强强地松225mgg/d治治疗，治治疗6个个月后开开始减量量，目前前治疗方方案为：霉酚酸酸酯1.25gg/d，强强地松110mgg/d。该该次入院院为返院院复查，该该患者的的药物治治疗日志志为：20088年月1日日患者无头头晕头痛痛，无胸胸闷，心心悸，气气促；无无腹胀，腹腹痛，腹腹泻；无无腰痛，无无尿频，尿尿急，尿尿痛；无无尿少及及肉眼血血尿；无无皮疹，口口腔溃疡疡及关节节肿痛；精神胃胃纳良好好，睡眠眠一般，尿尿量正常常，夜尿尿次数无无增多，大大便正常常。双下下肢无浮浮肿。继继续予激激素、免免疫抑制制剂、护护胃、降降尿蛋白白治疗。2008

12、8年月2日日检查结果果显示：24小时时尿蛋白白：1550mgg/244小时，血血肌酐：1500umool/ll，血白白蛋白330g/l，考考虑治疗疗有效，继继续予原原方案治治疗由于是一一个诊断断明确，返返院复查查的患者者，治疗疗方案相相对稳定定，学员员的药物物治疗日日志照抄抄了医生生的病程程记录。其实药物治疗日志不等同于医生的病程记录。临床药师与医生在患者的治疗过程中所关注的侧重点有所区别，医生重在疾病的变化及总体治疗方案的把握及效果评价，临床药师则更多的关注治疗方案中具体药物的选择、使用过程、疗效及副作用的观察、治疗方案的变化及监护内容的调整等与药物治疗相关的细节，由于侧重点的不同，医生与临

13、床药师观察与记录的内容与角度是有所不同的，药物治疗日志需要体现出这种差异来。而教学药历中的药物治疗日志不仅如此还应当详细记录分析的过程与依据。对于这种种慢性疾疾病，长长程治疗疗，返院院复查的的患者，关注重点可以放在治疗方案的疗效、副作用及依从性的分析评价上。该患者长期使用激素，是否出现了与激素相关的体貌改变呢？是否有消化系统反应呢？患者对治疗方案的了解的服药依从性如何？“ 24小时尿蛋白：150mg/24小时，血肌酐：150umol/l，血白蛋白30g/l，考虑治疗有效”中有效性的评价标准是怎样的？评价该患者有效的依据有哪些呢？等等，学员可以带着这些问题观察并将结果记录在治疗日志中。2.4用用

14、药教育育内容不不完整、对对象不明明确案例5、青年男男性患者者，出院院诊断为为：肾小小球轻微微病变；乙肝病病毒携带带。出院院给予替替米沙坦坦40mmgqd；恩替卡卡韦0.5mggqd。学学员用药药教育中中写道：抗乙肝病病毒药物物恩替卡卡韦若与与食物同同服，会会导致药药物吸收收轻微延延迟，应应在空腹腹时服用用，恩替替卡韦可可能发生生头痛、血血糖升高高，白蛋蛋白，血血小板减减低，胃胃肠道不不适，血血肌酐升升高等不不良反应应，用药药期间应应注意复复查肝功功能指标标。该份用药药教育反反应学员员没有明明确指导导的对象象是患者者或是患患者的家家属，而而不是医医务工作作者；“恩替卡卡韦可能能发生头头痛、血血糖

15、升高高，白蛋蛋白，血血小板减减低，胃胃肠道不不适，血血肌酐升升高等不不良反应应”是医务务人员应应当知晓晓的内容容，白蛋蛋白，血血小板等等指标均均是患者者服药过过程中无无法自行行监测的的，这样样指导只只会让患患者无所所适从，增增加用药药的恐惧惧感。另另外指导导的内容容需要包包括患者者在药物物治疗过过程中需需要了解解的相关关用药常常识：服服药的时时间、疗疗程、服服法、服服药过程程中需要要并可以以观察的的指标（如如尿量、血血压、血血糖等）可可能出现现的不适适及患者者可采取取的应对对措施，配配合药物物治疗其其他生活活方式的的注意事事项等。抗抗乙肝病病毒药物物用药的的依从性性影响到到治疗结结果，需需要向

16、患患者特别别解释强强调，该该份用药药教育遗遗漏了这这些内容容，不够够完整。3教学药药历书写写过程中中的常见见问题教学药历历的书写写过程也也就是教教与学的的过程，带带教老师师、学员员与患者者之间的的互动贯贯穿于整整个过程程，任何何一方的的缺位均均会影响响到教学学药历的的质量及及教学作作用。3.1患患者出院院了才开开始写对于初次次书写教教学药历历的学员员，往往往感到无无从下笔笔，于是是有的学学员等到到患者出出院了才才参照病病历开始始写药历历。这样样学员实实际上并并没有真真正参与与到患者者的治疗疗过程中中，许多多重要的的药物应应用的细细节遗漏漏了，教教学药历历的质量量与作用用大打折折扣。教教学药历历

17、应当强强调边观观察、边边思考、边边交流、边边执行、边写，及及时发现现问题，及及时沟通通问题，及及时记录录问题。3.2带带教老师师批改药药历不及及时带教医生生与带教教药师指指导与批批改是教教学药历历的重要要组成部部分。初初写药历历，学员员的临床床思维模模式还没没有建立立，问题题是难免免的，带带教老师师的及时时指导可可以使学学员少走走弯路，避避免犯同同样的错错误，这里特特别要强强调的是是临床医医生与临临床药师师的批改改同等的的重要，两者的专业背景与角度不同是不可相互替代的。3.3无无阶段性性的回顾顾与总结结对于学员员而言，作作阶段性性的回顾顾与总结结，可以以看到自自己成长长的过程程、仍然然存在的的

18、不足以以及需要要努力的的方向。对对于带教教老师而而言可以以发现学学员普遍遍存在的的问题，并并帮助学学员相互互之间取取长补短短，互相相借鉴。对于相同疾病的教学药历进行回顾性的横向比较还可以发现不同方案、不同患者的治疗差异，积累药物选择的经验，其中典型的教学药历甚至可以作为课堂教学的素材。教学药历历贯穿了了临床药药师培训训的全过过程，是是培训的的重要组组成部分分，更是是临床药药师能力力培养的的重要阶阶梯，针针对学员员教学药药历的常常见问题题，及时时的引导导与纠正正，写好好、用好好教学药药历是临临床药师师培养的的重要手手段与有有效途径径。参考文献献：1李李颖,汪汪永忠,高家荣荣,夏伦伦祝,. 住院院

19、药历的的格式与与书写要要求探讨讨J. 中中国药事事,20009,(9).2李李惠新,. 临临床药师师建立药药历途径径探讨J. 中国国医药导导报,220099,(22).3梁梁智明,任剑雄雄,徐海海燕,. 临床床药师查查房药历历的设计计及应用用J. 中中国药师师,20008,(7)4钱钱小蔷,. 我我院住院院患者规规范化药药历的建建立JJ. 中国药药房,220088,(226).5宋宋晓坤,李凯,冯晶,. 临临床药师师培养中中药历拓拓展应用用解析J. 中国国新药杂杂志,220088,(110)6魏魏友霞,马瑛,姚鸿萍萍. 住住院药历历书写模模式探讨讨J. 中中国药房房,20008,(1).作者简介介：万波波（19777年），女，主管药药师，硕硕士研究究生，220033年毕业业于华中中科技大大学同济济医学院院，20007年参参加卫生生部临床床药师培培训获培培训合格格证书；现于广东东省人民民医院临临床药学学科从事事肾内科科临床药药师工作作，并参与肾肾内科临临床药师师培训辅辅助带教教。联系系电话：020083382778122360065；Emaail：waanboo37116m。9