《糖尿病治疗新观念》PPT课件.ppt

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1、糖尿病治疗新观念,中国：21世纪糖尿病大国,据WHO专家估计，成年糖尿病病人 全球 我国 1990年 患病率1.2% 1440万 1995年 1.5% 2000年 1.57亿 2.4% 3100万 2010年 2.16亿 2025年 3.0 亿 5000万 患病率：印度美国中国 患病人数：印度中国美国,中国老年糖尿病患病率,中华内分泌代谢杂志 2002.18.280,糖尿病流行病学,糖尿病人群中90%95%是2型糖尿病 2型糖尿病中 迟发1型糖尿病（LADA）占5%10% 年轻人成熟期发病的糖尿病（MODY）占5% 少见的遗传缺陷型占1% 2型糖尿病占85% 非肥胖者10% 肥胖者90% IG

2、T5年后转归：1/3发展为糖尿病 1/3仍为IGT 1/3糖耐量正常,2型糖尿病 “西方化”生活方式驱动的疾病,上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等） 上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助) 业余时间缺乏体力活动(电视、计算机游戏、半自动化的家务和庭院劳动 过剩的便宜而热量高的食物 (可口可乐、麦当劳 食品),怎么这么多 人得糖尿病？,空腹血糖重要性认识的不断深化,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,-细胞功能随糖尿病进展而减退: UKPDS,Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;

3、7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.,虚线表示根据UKPDS的HOMA资料0-6年向前和向后的外推趋势,餐后高血糖,IGT,2型糖尿病 I期,2型糖尿病 II期,2型糖尿病III期,诊断后的年数,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,-细胞功能 (%),诊断时胰岛功能 = 正常的50%,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesot

4、a.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,7 mmol/L,空腹,餐后,2型糖尿病的自然病程,遗传易感性,环境因素,其它因素：,营养,肥胖,体力活动减少,IGT,高血糖,糖尿病发生,并发症,残废,死亡,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,HDL,-,C,TG,动脉粥样硬化,高血糖,高血压,微血管病变,失明,肾衰,冠心病,截肢,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,糖尿病眼病,糖尿病足,糖尿病与冠心病的密切关联,都是 胰岛素抵抗 惹的祸!,2型糖尿病,高胰岛素血症高尿酸 高血压 血脂异常 凝血异常,IGT = impaired glucose tolerance,代谢综合征,种子：遗传因素

5、土壤：环境因素 树干：胰岛素抵抗 果实：高体重 高血糖 高血压 高血脂 高血粘 高尿酸 高脂肪肝发生率 高胰岛素血症,代谢综合征诊断标准,腰围作为中心性肥胖的诊断指标 华人及南亚人为男90cm，女80cm； 同时合并以下四项指标中的任何两项： 甘油三酯水平升高：1.7mmol/L， HDL-C水平降低： 男0.9mmol/L，女1.1mmol/L 血压升高： 收缩压130 mmHg 或 舒张压85 mmHg 空腹血糖升高： 5.6mmol/L （如果空腹血糖5.6mmol/L，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；但OGTT并非诊断MS必需指标 ）,ADA, AACE ,IDF,CDS 血

6、糖控制目标,1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4 European Diabetes Policy Group. International Diabetes Federation2005.

7、,NA,110150,Bedtime plasma glucose, 140, 180,Postprandial plasma glucose, 110,90130,Fasting/preprandial plasma glucose,Biochemical index,AACE3,ADA1,2,IDF4 (Europe),mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l,mg/dl,mmol/l, 6.0,5.07.2, 10.0, 110, 6.0,NA,145,6.08.3, 7.8,8.0,NA,NA,China, 6.5, 6.1,mmol/l, 8.0,NA,血糖控制接近正常的益

8、处,DCCT1 Kumamoto3 UKPDS4 HbA1c 9% to 7% 9% to 7% 8% to 7% Retinopathy 63% 69% 1721% Nephropathy 54% 70% 2433% Neuropathy 60% Macrovascular 41%* 16%* Disease,Not statistically significant in intervention analysis.,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 199

9、5;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,2型糖尿病血糖达标的益处,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,危险下降（ % ）, At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,

10、0,任一糖尿病 相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,糖尿病治疗 “五驾马车 并驾齐驱”,糖尿病治疗中存在的问题,治疗方案是否合理 ？科学性 ？实用性 ？经济性,怎样饮食,怎样运动,能不用药吗,胰岛素上瘾吗,饮食与运动,油脂类 25克(0.5两),奶类及奶制品 100克 (2两) 豆类及豆制品 50克(1两),禽兽肉类 50-100克(1-2两) 鱼虾类50克(0.5-1两) 蛋类25-50克(0.5-1两),中国居民膳食宝塔,蔬菜类400-500克(8两-1斤) 水果类100-200克(2-4两),谷类300-50

11、0克(6两-1斤),糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,糖尿病患者饮食计划,烟：戒 酒：控制良好者适量 男性：2U/日，女性1U/日 1U=283ml啤酒 =118ml葡萄酒 糖：不食葡萄糖（100%吸收） 少食果糖（转化成葡萄 糖） 推荐蛋白糖（阿斯巴甜、甜叶菊） 茶：清淡 盐：糖尿病患者10/7.6g/日 糖尿病合并高血压78/6.1g/日 果：血糖基本

12、控制者(FPG7,2hBG10) 1食品交换单位水果/日 1U=90kcal热量食物=25g主食=175g苹果=225g橘子,运动中的注意事项,有氧运动 强度：40%80%，中老年60% 运动量：运动时心跳数衡量 最大心跳数=210-年龄 60%运动量心跳数=170-年龄 时间：早晨或下班后，避开饥饿或饱餐后 早晨进食前后运动的选择 频率：35次/周,运动强度,最低强度 轻中度 中等强度 重度极重度,30分钟 20% 散步 园艺 打太极拳 开车 购物,20分钟 2040% 平地上骑车 下楼梯 修枝, 播种. 植树 跳舞 擦窗 钓鱼, 高尔夫球,10分钟 4060% 在平地上快步行走 慢跑 上楼

13、梯 排球 打羽毛球 拖地板 溜冰 做广播操,5分钟 80100% 骑车上坡 劈柴 擦地板 搬重家具 花园锄地 较快跑步 游泳 足球 篮球,药物治疗,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10% 20%,治疗糖尿病的口服药物,磺脲类药物与受体的结合部位,格列美脲与胰腺细胞磺脲类受体 的 65 kDa 亚单位结合,99%,游离亚莫利 1%,游离亚莫利 1%

14、,经肝脏代谢后,由 粪便(35%)和肾脏 (58%)双通道排泄 半衰期长,与细胞膜之SU受体 结合，刺激胰岛素 分泌，降低血糖 结合快，解离快,拟胰岛素作用，增强胰 岛素敏感性,血浆内结合有亚莫利的蛋白质,以游离形式存在的亚莫利,格列美脲迅速被机体吸收,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: Amer

15、ican Diabetes Association:1994,-糖苷酶,肠微绒毛,碳水化合物,（双、多糖）,葡萄糖/单糖,拜唐苹抑制碳水化合物的分解,拜唐苹,品种多样化,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素优泌乐 门冬胰岛素诺和锐 双相预混胰岛素类似物 赖脯胰岛素25/75优泌乐25 门冬胰岛素30-诺和锐30R 长效胰岛素类似物 Glargien来得时 Detemir,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,积极的血糖控制： 尽早药物治疗、尽早联合治疗,胰岛素促泌剂 （磺脲、格列奈类）,格列酮类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素及类似物,五类不同机制的抗

16、高血糖药物 可单独或联合应用,早期联合治疗方案,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c） 联合治疗应选用作用机制互补的药物,如果3个月后 HbA1 6.5%* 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5% 的标准*,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,ADA/EASD

17、 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。 b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应

18、最好使用胰岛素来启动并强化治疗。 c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,2型糖尿病治疗流程(BMJ 2006),生活方式调整和二甲双胍,+ 磺脲类 / 格列酮类 / 基础胰岛素,二甲双胍 +磺脲类 +基础胰岛素,二甲双胍+格列酮类 + 磺脲类 或 二甲双胍+格列酮类 +基础胰岛素,胰岛素 强 化 治 疗,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/- 格列酮类,+,+,+,+,+,HbA1C7%,HbA1C7%,+,+,Downloaded from on 11 December 2006,BMJ：英国医学杂志,2型糖尿病治疗程序图,根据患者体重选择治疗方案,2007,胰岛素治疗方法分

19、类,胰岛素强化治疗 胰岛素短期强化治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静脉治疗,哪些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物 -亚太地区2型糖尿病政策组） 部分2型糖尿病患者,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,初诊患者血糖较高者(HbA1C9%) 急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(HbA1C6.5%) 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） 伴慢性消耗性疾病:结核病、癌症和肝硬化等

20、 有严重的肝肾功能不全者,每天多次胰岛素强化治疗方案(MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）,Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1992;15:27-34.,0,300,250,200,150,100,50,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,血浆葡萄糖,血胰岛素水平,R,N,R,R,0,300,200,100,正常对照,OHA治疗,三短

21、一中胰岛素治疗8周,mg/dL,pmol/L,B,L,S,B,L,S,R,N,R,R,HS,HS,胰岛素短期强化治疗,短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：,感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除 一日胰岛素用量减到24单位以下 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,每天二次胰岛素治疗方案,Henry, et

22、al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,0600,0600,1800,2400,1200,单独饮食控制,每天二次胰岛素治疗6个月,血浆葡萄糖,B,L,S,mg/dL,pmol/L,B,L,S,70/30预混胰岛素,血胰岛素水平,70/30预混胰岛素,这些胰岛素方案的有效性如何?,每日次NPH单药治疗的疗效最差 睡前1次 NPH + 口服药 vs. 胰岛素单药治疗 (每日2次或多次) 治疗的前数月内血糖控制水平相似 低血糖发生率相似 生活

23、质量没有差异 胰岛素/口服药联合治疗 胰岛素用量小 (与胰岛素单药治疗比较，剂量减少) 与胰岛素单药治疗或胰岛素+磺脲类比较，胰岛素+二甲双胍体重增加较少 建议: 所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍,Cochrane Database System Review 2004;4:CD003418.pub2,静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克:1单位RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注 12单位 二.糖

24、尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 双相预混胰岛素类似物 赖脯胰岛素25/75 门冬胰岛素30 长效胰岛素类似物 Glargien Detemir,为什么胰岛素类似物更优越?,更好地模拟生理性胰岛素的分泌 显著降低餐后血糖 减少低血糖风险 注射时间更灵活 减少餐间的加餐需求,Plasma Insulin (U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Basal/Bolus Insulin Absorptio

25、n PatternWithStandard Insulin Preparations,Reg,Reg,Reg,NPH/Lantus,75 50 25 0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,Rap,Rap,Rap,应用方式多样化,胰岛素泵技术发展,植入式胰岛素泵的发展,植入腹部皮下 泵的尺寸-直径3英寸 依据个体需要自动调节输注 在医院添加胰岛素(高度浓缩） 电池寿命7-10年,* Currently in human clinical trials. Not yet approved by the FDA.,“双C”治疗

26、方案,胰岛素泵持续皮下注射（CSII） 动态血糖连续监测系统（CGMS） 定义：佩戴CGMS 24小时以后，植入胰岛素 泵，根据CGMS的监测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到 控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。,接受“双C”治疗的小患者,治疗与监测,糖尿病患者的自我管理,定期检查的项目,血糖控制指标 遵医嘱，根据平时血糖控制水平定期到医院测定： 空腹和按平时服药、进餐后 2 小时血糖 糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(果糖胺) 血脂控制指标（遵医嘱，酌情） 总胆固醇 (Ch)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch) 甘油三酯 (Tg)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch

27、) 其它代谢指标（半年-1年/次，特殊情况另定） 总蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血电解质 相关脏器功能指标（遵医嘱，酌情） 心脏(心电图)、肾脏(尿微量白蛋白、血肌酐)、眼(眼底)、 凝血指标、血管(B超),无线血糖仪 与胰岛素泵进行联接,Insulin Pump,无线血糖探头 与胰岛素进行联接,糖尿病管理软件,*Investigational device only, not yet approved by the FDA,完整的糖尿病管理方案,Advanced Infusion Sets,餐后血糖升高,良好的血糖控制,Bladder-drained (BD) pancreatico/duodenal transplant alone (PTA),Enteric-drained(ED) SPK transplant,胰岛移植的步骤,