产前筛查和产前诊疗培训ppt课件

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1、产前筛查和产前产前筛查和产前诊疗诊疗孩子出生时父母最担心的是？n发育是否正常？n是否有畸形?v我国人口中有我国人口中有20%-25%20%-25%的人患有各种遗传病！其的人患有各种遗传病！其中单基因遗传病约中单基因遗传病约3%-5%3%-5%，多基因遗传病约，多基因遗传病约15%-15%-20%20%，染色体异常遗传病约，染色体异常遗传病约0.5%-1%0.5%-1%。v每年新出生的儿童中，有先天性缺陷的约每年新出生的儿童中，有先天性缺陷的约1.3%1.3%，其中其中70%70%80%80%是遗传因素所致。在自然流产儿中，是遗传因素所致。在自然流产儿中，约约50%50%是染色体异常引起的！是染

2、色体异常引起的！v我国人口中患我国人口中患2121三体综合症的人就在三体综合症的人就在100100万以上。万以上。遗传病的遗传病的危害危害为什麽要开展产前筛查及诊断 我国每年出生我国每年出生出生缺陷儿出生缺陷儿约有约有100万占出生人口近5%,我省每年出生肉眼可见的畸形而近万人n先天残疾儿童先天残疾儿童总数高达总数高达80120万万(加上出生后数月和数年加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷才显现出来的缺陷)n我国每年因我国每年因神经管畸形神经管畸形造成的直接经济损失超过造成的直接经济损失超过2亿元亿元，n 先天愚型先天愚型的治疗费超过的治疗费超过20亿元亿元，n 先天性心脏病先天性心脏病的治疗

3、费高达的治疗费高达120亿元亿元。n我国出生缺陷的现状已不仅仅是一个严重的公共卫生问题，我国出生缺陷的现状已不仅仅是一个严重的公共卫生问题，已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。孕前咨询:您能回答以下两个问题吗？n一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现再妊娠，再妊娠，惧怕再生同病患儿，前来咨询惧怕再生同病患儿，前来咨询如何了解此胎情况呢？如何了解此胎情况呢？n对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生育，前来咨询是否会再生育先天性畸形育，前来咨询是否会再生育先天性畸形儿，几率多少？孕后如何

4、排查？。儿，几率多少？孕后如何排查？。目的 n了解遗传咨询、遗传筛查与产前诊断的意义 n了解产前诊断的对象及疾病种类 n 熟悉遗传咨询的步骤 n 熟悉遗传筛查的手段 n 熟悉遗传咨询的范畴一、遗传咨询遗传咨询genetic counselling n定义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。哪些人要进行遗传咨询？n夫妻同居一年未采取避孕措施未怀孕者；n女方35岁以上，男方40岁以上高龄对象；n曾有不明原因流产、死胎、死产史者；n本人或家族中有染色

5、体异常者；n已发生过母儿血型不合者；n本次或上一次发生羊水过多或过少者；n接触大量有毒有害环境因素以及患较严重病毒感染的孕妇者；n医生认为应做咨询和产前诊断者二、遗传筛查genetic screen 产前筛查n孕早期筛查:血清学+超声形态学n孕中期筛查:血清学+超声形态学目的：减少残疾儿的出生，提高人口素质 遗传筛查方案的标准 n被筛查疾病在被筛查人群中应有较高的发病率；严重影响健康；n筛查出后，有治疗或预防的方法 n筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜 n筛查方法应统一，易于推广；易于为被筛查着接受；n被筛查者应自愿参与，做到知情选择；并为被筛查者提供全部有关医学信息和咨询服务 出生

6、缺陷病因 n遗传因素 25 n环境因素：接触化学物品，放射性物质或各种感染 10 n环境与遗传的共同作用 65 出生缺陷的预防 n一级预防（孕前干预-预防发生）:针对各种可能导致出生缺陷的原因在孕前采取各种有效措施，防止出生缺陷的产生，这是预防出生缺陷最关键的环节,也应该是最有效的途径。(叶酸)出生缺陷的预防n二级预防(避免出生):实施“产前诊断产前诊断管理办法”，建立全国性产前诊 断网络，实现产前筛查产前筛查诊断的有机结合。出生缺陷的预防n三级预防(避免残疾):使出生缺陷及时得到治疗和控制，开展新生儿和婴幼儿体系体检 新筛新筛。产筛与产诊工作的重要意义n母婴保健法规定的母婴保健技术服务，保障

7、母婴健康，降低两个死亡率n落实中国提高出生人口素质，减少出生人口缺陷和残疾行动计划(2002-2010)，预防和减少出生缺陷，促进经济社会可持续发展n规范产筛与产诊技术服务，依法实施监督管理，推动产科技术进步产前诊断服务体系模式在机构间建立有效的转诊关系，质量控制和信息管理系统.n产前诊断机构(经资格认定的机构)n产前筛查机构(一般综合医院和妇幼保健 院.所)n一般孕产妇保健机构(乡镇卫生院.社区)与产前诊断有关的医疗机构的分类n产前诊断机构(经资格认定的机构)：必须取得”两证“，取得执业资格的必备条件：机构 人员n产前筛查机构(一般综合医院和妇幼保健 院.所)：可以开展产前筛查，但没有诊断能

8、力n一般孕产妇保健机构(乡镇卫生院.社区）只能识别高危，不允许开展产前筛查 遗传筛查的主要病种 指挥 舟舟-先天愚型患儿先天愚型患儿先天愚型患儿先天愚型患儿 筛查确诊 n产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。可能出现假阳性和假阴性 n对于高危孕妇最后确诊还需要做羊水穿刺，行羊水染色体检查妊娠早期孕妇体内血清标志物 n时间:孕8-14周n标志物 MoM值 水平 nPAPP-A 0.43 nFree-HCG 2.0-2.5 n1:300为截点n检出率:63%n及早发现,实行人工流产.妊娠早期孕妇超声形态学n超声时间:孕9-13末周n颈背透明带(nuchal translucen

9、cy,NT)nNT：3mm风险6%nNT:4mm风险飙升31%nNT:7.5mm风险50%妊娠早期超声发现异常n胎儿鼻骨缺乏n95%以上胎儿鼻骨在孕9-13周末可观察n21-三体胎儿中，60-70%胎儿鼻骨缺失，结合血清学检查，检出率可达95%-97%n18-三体胎儿中，50%鼻骨缺失n13-三体胎儿中，30%鼻骨缺失妊娠中期的孕妇体内血清标志物 n时间:怀孕14-21周n标志物 MoM值 水平nAFP 0.7-0.8 nuE3 0.6 nHCG 1.8 n截断点：1：270n检出率：67%患儿n假阳率：5%程序：产前筛查知情同意制度门诊医师应详细询问准确填写以下数据n出生日期（公历）n体重n

10、末次月经（公历）月经周期 B超检查测定的CRL或BPDn是否吸烟 是否双胞胎或多胞胎n是否胰岛素依赖型糖尿病n是否异常妊娠n联系方式筛查结果的分析n风险率以1/n的方式来表示，意味着出生的某一患儿存在1/n的可能性。n唐氏儿筛查采用1/270为临界值；18-三体筛查1/350为临界值。n筛查结果分高风险和低风险，与临床上的阳性和阴性有区别。筛查结果的处理n筛查高风险的孕妇表示生唐氏儿的可能性高，但不是确诊，建议做产前诊断。n筛查低风险的孕妇表示生唐氏儿的可能性较小，但不能完全排除生唐氏儿的可能性。n筛查结果怀疑神经管缺陷的建议行超生检查n对产前筛查的孕妇都进行随访超声波检查在胎儿畸形产前筛查中

11、有重要作用 n长期高分辨率超声波 图像可进一步提供 胎儿解剖学信息 n1次妊娠建议至少 3次超声检查 建议3次超声检查时间n孕1822周：最佳检出期，查大多畸形。n孕3234周：查出部分畸形n孕3839周：再次确认有无畸形，监测胎儿生长发育、胎盘、羊水产前筛查流程图 孕妇产前检查门诊采集标本产前检查实验室高风险B超核准孕周低风险重新测定风险继续妊娠高风险随访产前诊断三、产前诊断n在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段、测定血、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，n了解胎儿在宫内的发育状况，n分析胎儿染色体核型有无异常n检测胎儿细胞的生化项目和基因，对先天性和遗传性疾病做出诊断。n产前诊断产前

12、诊断是预防有严重遗传性疾病或先天性缺是预防有严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生和提高人口质量的重要保障之一和提高人口质量的重要保障之一 产前诊断（prenatal diagnosis）n又称宫内诊断，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学.分子遗传学 生物化学和临床医学实践紧密结合的一门科学。产前诊断对象 n（1）夫妇之一有）夫妇之一有染色体异常染色体异常（数目或结（数目或结 构），构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常

13、，而具有染色体异常的携带者。常，而具有染色体异常的携带者。n（2）夫妇之一为某种）夫妇之一为某种单基因病患者单基因病患者，或曾生，或曾生育过单一单基因病患儿的孕妇。育过单一单基因病患儿的孕妇。n（3）夫妇之一有）夫妇之一有神经管畸形神经管畸形或生育过神经管或生育过神经管畸形儿的夫妇。畸形儿的夫妇。n（4）不明原因的）不明原因的自然流产、畸胎史、死产或自然流产、畸胎史、死产或新生儿死亡史新生儿死亡史的孕妇。的孕妇。产前诊断对象n（5）羊水过多羊水过多的孕妇。的孕妇。n（6）夫妇有环境）夫妇有环境致畸因素接触史，孕妇致畸因素接触史，孕妇 有活动性有活动性TORCH感染史感染史。n（7）大于）大于3

14、5岁的岁的高龄孕妇高龄孕妇。n（8）具有）具有染色体断裂综合征家系染色体断裂综合征家系的孕妇。的孕妇。n（9）具有）具有遗传病家族史遗传病家族史又属于近亲婚配又属于近亲婚配的孕妇的孕妇n（10）产前筛查高风险的孕妇）产前筛查高风险的孕妇产前诊断技术 n超声诊断 n介入性手段 羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查 植入前遗传学诊断超声诊断n图像清晰，分辨力强，应用广泛。n可发现胎儿体表畸形，内脏畸形，测定胎儿指标判断有无生长迟缓，判断有无与肢体畸形有关的疾病。超声诊断n正常结构缺如:如无脑儿n赘生物的形成:如畸胎瘤n阻塞所致的器官扩张:如脑积水n疝的形成:如脑膨出n胎儿结构的大小异常:如

15、小头畸形n胎儿脏器运动异常:如心脏结构缺损n其他:羊水过多或过少绒毛活检（CVS）n活检时间:孕8-10周n方法:B超引导下经腹或经宫颈n用于胎儿染色体和基因分析n安全:B超引导下经腹的流产率不到1%羊膜腔穿刺n最常用的侵袭性产前诊断技术n时间:孕16-20周n用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断n安全:与之相关的流产率仅0.5%脐静脉穿刺n中孕期产前诊断技术n直接进入胎儿循环n主要用于快速核型分析,胎儿宫内感染的诊断,胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水和绒毛检查失败的补救n安全:与之相关的流产率1.9%胎儿镜检查n时间:孕17-20周n直接观察胎儿外形和体表结构n宫内治疗n安

16、全:与之相关的流产率3%植入前遗传学诊断（PGD）n在胚胎的卵裂期获取1-2个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入n可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断nIVF只有的妊娠率，PGD进一步降低成功率n只有少数中心能进行PGD，且存在误诊和伦理学问题n目前尚不能在临床常规开展产前诊断的局限性申请夫妇必须理解 产前筛查或检查不能保证出生胎儿必须正常 不是任何一个孕妇在任何孕期都能进行产前诊断 遗传筛查及检查方法只限于高危妊娠 夫妇必须明白他们的胎儿可能会有某种遗传病风险，而此病只是有可能被查出来细胞学检查 n染色体核型分析 n染色体显带技术 n高分辨率显带技术 n原位杂交技术生化诊断

17、n测定血、尿、红细胞、白细胞、皮肤或纤维细胞中酶和蛋白质或中间代谢产物 血氨基酸分析 n血红蛋白测定 n酶活性测定基因监测 nDNA分子杂交 n限制性内切酶 nPCR技术检测DNA产前诊断疾病 n染色体病 n性连锁遗传病 n遗传性代谢缺陷病 n非染色体性先天畸形现在您能回答之前的问题了吗？n患儿呈特殊面容：n眼裂小，低鼻梁，颌小，n舌常外伸，拇指与小指短，n常伴心脏病和其它疾病，n智力下降。英国学者英国学者高尔高尔顿顿在在18831883年首先年首先提出提出“优生学优生学”一词一词 ：即运用遗：即运用遗传学原理改善人传学原理改善人类遗传素质的科类遗传素质的科学。学。高尔顿（高尔顿（S.F.Ga

18、lton)优生学创始人唐氏综合征 n是人类最常见的一种染色体病。由于在配子（生殖细胞）形成期或核子期（约在受精后24小时内）细胞内多了一条 21号染色体 母亲生育年龄母亲生育年龄21三体综合征发病率三体综合征发病率45岁岁1/50母亲生育年龄与母亲生育年龄与21三体综合征发病率之间的关系三体综合征发病率之间的关系患儿及母亲染色体检查患儿及母亲染色体检查n先核实患儿核型是否先核实患儿核型是否21三体性。如果证三体性。如果证实核型为实核型为47，XX（XY），），21，则其，则其再发风险为再发风险为165011000。如果此。如果此妇女已妇女已32岁则再发风险会增加至岁则再发风险会增加至1100（

19、即（即6倍到倍到10倍）。倍）。n又如发现母亲为易位型携带者，则风险又如发现母亲为易位型携带者，则风险率大大增高，此时应嘱该妇女作率大大增高，此时应嘱该妇女作绒毛绒毛、羊水细胞羊水细胞的产前细胞遗传学诊断。的产前细胞遗传学诊断。如何才能确诊胎儿患有染色体疾病 n确诊唯一的方法:当您得到一个筛查阳性结果时，必须通过绒毛或羊水穿刺获取胎儿细胞,并进行胎儿细胞染色体核型分析作出最后的明确诊断。n绒毛采检术：在怀孕810周期间做 n羊膜腔穿刺:时间:娠1620周进行。方法:需B超引导 羊水量:约20mL。离心、胎儿细胞进行培养和分析 出结果:34周，现在您能回答之前的问题了吗？n其二其二 一对夫妇曾生

20、育过一个无脑儿，拟再生一对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生育，前来咨询是否会再生育先天性畸形儿。育，前来咨询是否会再生育先天性畸形儿。现代遗传学之父 孟德尔Gregor Mendel n单纯性无脑儿（不伴其他畸形）属单纯性无脑儿（不伴其他畸形）属多基因遗传病多基因遗传病，其发病率在中，其发病率在中国北方较高，与其他开放性神经管畸形一起统计可达国北方较高，与其他开放性神经管畸形一起统计可达1以上，以上，南方较少。南方较少。n其其再发风险再发风险（包括其他开放性神经管缺损）为（包括其他开放性神经管缺损）为5左右。如在其左右。如在其他亲属中有神经管缺损，则再发风险按下表经验风险概率估计。他亲属中有神经

21、管缺损，则再发风险按下表经验风险概率估计。n 患者患者 再发风险率再发风险率（）（）n一个同胞一个同胞 5 n两个同胞两个同胞 12 n一个二级亲属一个二级亲属 (叔伯姑舅姨祖父母外祖父母叔伯姑舅姨祖父母外祖父母）2 n一个三级亲属（表兄妹或堂兄妹一个三级亲属（表兄妹或堂兄妹 ）1n双亲之一双亲之一 4 n一般性的再发风险估计不会使咨询者满意，应告诉咨询者本病产一般性的再发风险估计不会使咨询者满意，应告诉咨询者本病产前诊断的可行性及可靠性，以解除其精神压力前诊断的可行性及可靠性，以解除其精神压力 神经管畸形Neural tube defects n是一组主要包括无脑畸形和脊柱裂等疾病的严重出生

22、缺陷,大约1500个出生婴儿中有一个婴儿发生脊柱裂 开放性神经管畸形（ONTD）n基于不同人群，发生率为1/1000 n95的ONTDS是偶然发生的,无家族史n基因和环境因素可发产生影响放射性污染化学污染有关脊柱裂咨询n如果妇女生育过一个脊柱裂婴儿，再次怀孕生育脊柱裂孩子的危险性增大。约1/40的可能。n如果生育过二个脊柱裂的婴儿，再次怀孕生育脊柱裂孩子的危险 约1/20个可能。n妇女有某些慢性健康问题，包括糖尿病，癫痫（服用某些搞癫痫药物）都会增加生脊柱裂婴儿的危险性，约1/100。18 三体综合征三体综合征 n18 三体综合征(trisomy 18 syndrome)的发病率为 1/500

23、0-1/7000 n女婴多于男婴(3:1)，1 年以上存活率仅 5。n 80%患者的核型为 47，XX(XY),+18,症状典型18 三体综合征三体综合征n主要表型为生长发育迟缓，典型面部特征(眼距宽、小耳或低位耳、小嘴、小颚、小下颌)，肌张力亢进，手的畸形非常典型，特殊握拳姿势：第 3、4 指贴掌心，第 2、5 指重叠其上，智力低下，常有唇裂和/或腭裂，足内翻，摇椅型足底，手指弓型纹多，约13患者为通贯掌。18 三体综合征三体综合征n95有先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这是死亡的重要原因。肾畸形，肾盂积水也很常见。患儿智力有明显缺陷，但因存活时间很短，多数难以测量。18 三体综

24、合征三体综合征n本病缺乏根治办法，常死于某些严重的并发症，选择性流产是减少本病发生的唯一办法。n与唐氏征的产前筛查相似，通过 孕早、中期 测定母血中的生化标志物,对筛查阳性者进一步进行 产前诊断 常染色体隐性代谢病咨询n已生过一个常染色体隐性代谢病患儿（如白化病、先天性聋哑、侏儒、苯丙酮尿症等）的母亲，再次生育时孩子的发病率为25%。性连锁疾病咨询n孕妇为严重的性连锁疾病（如血友病）患者 男性胎儿全部是患儿，女性胎儿为在病基因的携带者；n如果孕妇为性连锁疾病基因的携带者，则男性胎儿是患儿的风险为50%。单脐动脉n其发生有两种假说n一种：先天性未发育，从胚胎发育开始就只有一条脐动脉。n另一种：开

25、始发育时有两条，以后有一条继发萎缩而逐渐消失。nFOX学者在显微镜下观察大多数只有一条A，完全无第二条A的痕迹，少数病例在显微镜下有一条细小而萎缩闭锁的血管。单脐动脉临床处理n据造成单脐动脉原因不同，其预后也有差异n有一组资料：22例单脐动脉，13例致死性畸形 9例新生儿正常n当产前超声诊断单脐动脉，而未诊断胎儿畸形，可考虑继续妊娠。泌尿生殖道n肾盂积水？：胎儿肾盂在妊娠20周后很容易显示，正常肾脏的肾盂在妊娠20周前6mm，20-30周8mm,30周以后10mm，可诊断。n肾发育不全：在新生儿中发生率1/4000n多囊肾发育不全胎儿颅脑积液n临床医生对胎儿颅脑积液程度及预后初步判断n随访统计

26、资料：孕期最大积液量10mm者多为正常变异，10-14mm者若无合并颅内外畸形或染色体异常，预后多良好 双侧、多部位、最大积液量15mm的患儿合并颅 内外畸形及染色体异常率明显增高，预后较差，建议引产胎盘绒毛血管瘤n小的绒毛血管瘤无临床意义n5cm者可有多种影响母亲、胎儿或新生儿的并发症n大的绒毛血管瘤可伴有羊水过多，占16-33%n羊水过多的程度与绒毛血管瘤大小有关多发、大的胎盘绒毛血管瘤对胎儿新生儿影响n胎儿死亡率增加：胎儿血通过肿瘤的死腔返回的血是不含氧的血，宫内胎儿窘迫和死亡是由于缺氧的结果n也可能由于绒毛血管瘤类似外周的动静脉瘘或巨大肿瘤压迫脐带而致死胎盘绒毛血管瘤产时并发症n胎盘早

27、剥；大的绒毛血管瘤可在分娩时胎儿分离，或先从阴道排出n产后出血：防治多选择剖宫产双胎输血综合症TTTSn一般发生于单绒毛膜双胎n常出现胎儿发育不均衡nB超检查：BPD相差5mm，小胎儿BPD低于正常发育曲线值2倍标准差 头围差5%腹围差20mm 胎儿体重差20%双胎输血综合症治疗n是临床上的一大难题，尽管积极治疗其围产儿病死率一直徘徊在40%-80%n严密的产前超声监测和安胎剂应用是主要的保守治疗方法n也可同时进行宫内侵入性治疗，世界上仅有的几个医疗中心胎儿异常的产前咨询技巧n仔细聆听n尽可能准确提供信息，告之病因，可能的选择及预后n可帮助孕妇做选择：对致命性畸形及严重畸形，建议终止妊娠；微小

28、畸形对生后生活质量影响不大，能生后治疗，继续妊娠n避免评论：尊重孕妇的任何选择，是胎儿惟一的合法监护人，具有知情选择权法律保护意识n知情权告之并签字n绒毛采检术造成流产的几率是3一5 n羊水穿刺的风险 n1流产：流产的发生率大约为1 n2大约不到1的羊水标本由于细胞不能很好的生长，而不能得到结论。此种情况下需要再次羊水穿刺，抽取样水进行检查。法律保护意识n产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。n由于目前科学技术的局限性和孕妇的个体差异，在筛查正常的孕妇人群中，也可能遗漏极个别的染色体异常和其他的先天性畸形n医院对此将不承担任何的法律和经济赔偿。产科工作的未来n产科工作重点在

29、转移，我们现在做的工作，还是以孕产妇的死亡管理为重点，以后我们工作做得好的话，孕产妇死亡会降到一个没办法再下降的水平时，以孕晚期和分娩期作为重点转到孕早期和孕中期，重点是从孕产妇死亡转移到围产儿死亡的管理。产科医生的最高境界是什么?n就是把所有可能发生的情况，在孕早期的时候，在孕期管理的时候，通过筛查和诊断及治疗，早发现、早处理，期盼有更多的技术（母胎医学，产前儿科学-宫内手术）将所有的问题缺陷都在很早的时间被发现，被中止掉。产科医生的未来n如目前开展的：通过产前筛查和诊断，避免出生缺陷的出生；通过妊高征预测筛查，预防性控制妊高征的发生；通过孕期营养检测和指导，使胎儿体重在3000克左右；通过糖筛，及时发现孕期糖尿病并早治疗，避免巨大儿的发生；早产儿的筛查和预防等等。产科医生的未来n孕妇不再有异常出现，到分娩时也不需要助产和手术，孕妇就太太平平的自然生了，我们产科医生也就没有大量的手术，处理难产，抢救危急重病人等。产科医生的未来n但要达到这一境界，需多方面努力，需要产科医生掌握许多相关学科知识：超声学，临床遗传学，细胞遗传学，临床营养学等，任重而道远。我相信在不久的将来，我们会与“累死累活是产科”的老话告别了。未来的产科是集多学科的综合高科技含量的科室。我们期盼着这一天早日到来。