抗菌药物临床合理应用2011年江都

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1、抗菌药物临床合理应用2011年江都 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望4月月7日日-世界卫生日世界卫生日2011年主题年主题抗菌素抗菌素耐药性耐药性：今天不采取行动今天不采取行动 明天就无药可用明天就无药可用 被滥用的抗生素被滥用的抗生素“超级细菌超级细菌”指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌根本原因：抗生素的滥用根本原因：抗生素的滥用按照目前的态势发展，新的按照目前的态势发展，新的超级细超级细菌菌还会陆续出现还

2、会陆续出现1020年内，现在所有的抗生素对年内，现在所有的抗生素对它们都将失去效力它们都将失去效力后抗生素时代后抗生素时代抗生素滥用四大原因抗生素滥用四大原因 医生知识更新不足，抗生医生知识更新不足，抗生 素使用水平不高素使用水平不高 百姓的不良用药习惯，百姓的不良用药习惯，随意私自选择抗生素随意私自选择抗生素 用药前标本送检工作用药前标本送检工作 不规范不规范 食物链摄入食物链摄入 抗生素：来自自然界微生物的代谢产物抗生素：来自自然界微生物的代谢产物（霉素类），有抗生素和半合成抗生素（霉素类），有抗生素和半合成抗生素（占大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂（占大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂等作

3、用等作用 合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类自自9292年起已取消年起已取消“抗菌素抗菌素”的概念的概念抗菌药物抗菌药物 抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.950.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.931.9 青霉素类青霉素类 19.019.0喹诺酮类喹诺酮类 19.619.6氨基糖氨基糖苷苷类类 8.48.4大环内脂类大环内脂类 4.04.0其他其他 17.117.1 国内临床各类抗感染药物应用比例国内临床各类抗感染药物应用比例 调查范围调查范围 患者使用频率患者使用频率 占药品总经费比例占药品总经费比例 （%）（%）WHO 20 30

4、 15 30 国内国内 50 80 25 45 销售额前销售额前10位药物位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物：降脂类等药物。没有抗感染药物 国内：有国内：有4种抗生素（多种抗生素（多头孢头孢类）类）排名第排名第1、2、4、5位位 医院内抗感染药物使用频率及经费比医院内抗感染药物使用频率及经费比 近年来临床上发现耐药细菌变迁近年来临床上发现耐药细菌变迁A A耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）引起感染增多）引起感染增多B B耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围

5、传播）在世界范围传播C C耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染出现）感染出现D D超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌显著增多）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E E头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）耐药细菌感染出现酶）耐药细菌感染出现 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等F FMDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌不动杆菌临床常见耐药菌变迁临床常见耐药菌变迁我我国国抗抗菌菌药药物物应应用用现现状状1.抗菌药物应用指征太松，考核

6、不够抗菌药物应用指征太松，考核不够2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.人用抗生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用 常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用 （一）青霉素类青霉素类 1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 等等 多种多种G+G+菌菌感染，如溶血

7、性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等无效无效 2.2.耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对葡萄球菌对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于限用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感

8、染并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染 一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 3.广谱青霉素类广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林阿莫西林作用较强作用较强 4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类1)羧基青霉素如羧苄西林、羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林替卡西林2)脲基青霉素如脲基青霉素如哌拉西林哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林美洛西林对对肠杆菌科肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用

9、。作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合厌氧菌混合感染感染5.主要作用于主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性 在使用过程中产生在使用过程中产生青霉噻唑酸青霉噻唑酸，在液体中分解，在液体中分解产生半抗原再聚合成全抗原，产生产生半抗原再聚合成全抗原，产生过敏反应过敏反应，受潮受潮也会产生也会产生 输液时间不可太长，用输液时间不可太长

10、，用100-250ml液体，尽快液体，尽快滴完滴完；保持干燥保持干燥 青霉素不论口服或注射，都要青霉素不论口服或注射，都要皮试皮试 头孢类未作要求，头孢类未作要求，根据说明书或根据说明书或由各地药事部由各地药事部门自行决定门自行决定青霉素青霉素的使用(二二)头孢菌素类（头孢菌素类（CephalosporinsCephalosporins）第第1代头孢菌素代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定 G+球菌（包括产青霉素酶球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些）和某些G-菌所致感染菌所致感染 可被可被G-杆菌杆菌内酰胺酶所破坏内酰胺酶所破坏

11、第第2代头孢菌素代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗抗G+、G-G-杆菌杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差第第3代头孢菌素代头孢菌素 对多种对多种-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染菌、肠杆菌科细菌引起的严重

12、全身感染 病原菌尚未查明的严重感染作为病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第抗菌谱和活性适应证与第3 3代基本相似代基本相似对对G+G+球菌作用增强球菌作用增强对对-内酰

13、胺酶比内酰胺酶比3 3代头孢菌素更稳定代头孢菌素更稳定对对 MRSA MRSA 和厌氧菌作用仍不理想和厌氧菌作用仍不理想 （三）（三）其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类（类二代）（类二代）头孢西丁、头孢西丁、头孢美唑头孢美唑:抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类氧头孢烯类（类三代）（类三代）拉氧头孢拉氧头孢 ：抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）：抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G-杆杆菌，菌，窄谱窄谱，耐酶，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南

14、亚胺培南/西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）（泰能）对酶稳定对酶稳定 （但对但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、美罗培南（美平）美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽比阿培南比阿培南窄食单胞菌效差窄食单胞菌效差）厄他培南厄他培南帕尼培南帕尼培南碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳定尚稳

15、定 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +（四）（四）内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型型内酰胺酶的抑制内酰胺酶的抑制作用甚差作用甚差他唑巴坦他唑巴坦对部分染色体介导的对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用内酰胺酶有抑制作用替卡西林替卡西林/阿莫西林阿莫西林/氨苄西林氨苄西林 +克拉维酸克拉维酸头孢派酮头孢派酮/氨苄西林氨苄西林/替卡西林替卡西林/阿莫西林阿莫西林+舒巴坦舒巴坦哌拉西

16、林哌拉西林 +他唑巴坦他唑巴坦l 二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类第一代：萘啶酸等第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多其抗菌谱窄、不良反应多第二代：砒哌酸等第二代：砒哌酸等，对对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗第三代第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等第四代第四代：莫西沙星、加替沙星等：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性抗菌谱广，对多

17、数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性多数对球菌仅具中等活性；对；对厌氧菌厌氧菌作用差作用差 “呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮”左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星 对对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强 对一部分对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效内酰胺类耐药的细菌也有效三、喹诺酮类三、喹诺酮类（1 1）明确应用）明确应用指征指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用

18、药（3 3）正规治疗）正规治疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药后，无好转或者有加重者，换药（4 4）不将本类药物作为局部外用药）不将本类药物作为局部外用药（5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性（6 6）限制本类药物在农业、畜牧、）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业养殖业等方面的应用等方面的应用目前不少医院把目前不少医院把氧氟沙星氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。作为抗结核一线药物常规应用并非确当。对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核消氧氟

19、沙星在结核治疗治疗中中的作的作用，且易诱发其它细菌耐药用，且易诱发其它细菌耐药 不宜作为治疗结核病的一线用药！不宜作为治疗结核病的一线用药！喹诺酮类喹诺酮类药物使用原则药物使用原则加替沙星全球应用现状加替沙星全球应用现状 欧洲各成员国参照德国批准结果 在执行相互认证程序期间，一些国家投票反对并开始着手仲裁 结果：修改说明书 仅用于治疗CAP及复杂性泌尿系感染 禁用于糖尿病患者 随后，Gruenenthal(制药公司)停止在欧洲销售 日本:修改不良反应说明书后(如，血糖)导致使用量下降目前，我国仍有加替沙星和司帕目前，我国仍有加替沙星和司帕沙星仿制品在使用，沙星仿制品在使用，颇令人担忧颇令人担忧

20、指南顺应时代的变迁指南顺应时代的变迁北美、欧洲和我国都制定北美、欧洲和我国都制定/修订修订CAP诊治指南诊治指南 2007年年 IDSA/ATS 的的CAP诊治指南特别强调诊治指南特别强调高水平高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区高发地区,治疗治疗CAP初始经验性治疗应初始经验性治疗应呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)内酰胺类内酰胺类(高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头克拉维酸、头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛)联合大环内酯类联合大环

21、内酯类2007年年 IDSA/ATS CAP经验性经验性抗菌治疗的推荐方案抗菌治疗的推荐方案 门诊患者门诊患者 既往健康，过去既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)多西环素多西环素(轻度推荐轻度推荐)既往存在严重的基础疾病患者，过去既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg)(强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)在高水平在高水平(MIC

22、16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并高发地区无合并症患者用药方案症患者用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg)(强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)(中等推荐中等推荐)住院非住院非ICU患者患者 单用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)2007年年 IDSA/ATS CAP经验性经验性抗菌治疗的推荐方案抗菌治疗的推荐方案住院住院ICU患者患者

23、头孢噻肟头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦舒巴坦 加上加上 阿奇霉素阿奇霉素(证据证据等级等级level II)或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类 (强烈推荐强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐强烈推荐特殊考虑特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星加上任一环丙沙星或左氧氟沙星(750-mg)或上述任一内酰胺酶类药或上述

24、任一内酰胺酶类药 如怀疑如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺添加万古霉素或利奈唑胺(中等推荐中等推荐)部份副作用跟踺跟踺病病老人、同时使用糖皮质激素者老人、同时使用糖皮质激素者，严重者可发生跟踺严重者可发生跟踺断裂断裂。比利时比利时34例，芬兰例，芬兰30例，国内仅一例例，国内仅一例。处理：停药处理：停药Q-T间期延长间期延长多种药物可致多种药物可致Q-T间期延长，其中格帕沙星已被撤出市场间期延长，其中格帕沙星已被撤出市场危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者糖代谢紊乱糖代谢紊乱 加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖反应加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖

25、反应天坤风波天坤风波：2006年年5月月15日日BMS公司宣布停产，并从加拿大、公司宣布停产，并从加拿大、美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市至少有至少有388例血糖失控，其中例血糖失控，其中159例因此而住院，例因此而住院，20例死亡例死亡这是迄今为止撤市的第五个沙星类药品这是迄今为止撤市的第五个沙星类药品光敏反应光敏反应太阳后皮疹太阳后皮疹，白种人明显，黄种人少见白种人明显，黄种人少见在儿科的应用在儿科的应用 红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似、厌氧菌）等与青霉素相似 对对非典型致病菌非典型致病菌效果好效果好 罗红霉素罗红

26、霉素 抗菌活性强，（为红霉素的抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）倍）组织分布广泛，组织分布广泛，胃肠道反应少胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，抗菌活性与红霉素相似，半衰期半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁 桃体、前列腺、中性粒细胞）桃体、前列腺、中性粒细胞）半衰期半衰期41h41h 四、大环内酯类四、大环内酯类 克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍倍 用于葡萄球菌等用于葡萄球菌等G+球菌感染和球菌感染和厌氧菌

27、厌氧菌感染感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎脓性关节炎 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染细菌对林可霉素与克林霉素呈细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉完全性交叉耐药耐药林可霉素类不宜与大环内酯类合用林可霉素类不宜与大环内酯类合用 五、林可霉素与克林霉素五、林可霉素与克林霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 对各种对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRS

28、E及肠球菌、艰难及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎，肾功能不全者、老年肾功能不全者、老年人应慎人应慎 用，新生儿与早产儿不宜选用用，新生儿与早产儿不宜选用替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)（teicoplanin）对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌

29、的作用与万古霉素相似。对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次次/日，耳、肾毒性少见日，耳、肾毒性少见 利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）六、肽类六、肽类 抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌球菌和肠杆菌 科细菌作用好科细菌作用好 MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和、嗜麦芽窄食单胞菌和肺肺 孢子菌孢子菌感染感染 七、磺胺类及甲氧苄啶七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)合理用药关键所在合理用药关键所在：“尽早查明尽早查明感染病原感染病原，根据病原种类及细，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求要求“有条件的医疗机构，有条件的医疗机构，住院病人住院病人

30、必必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。尽早查明感染病原，针对性用药尽早查明感染病原，针对性用药 “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断灶、基础疾病等来推断最可能最可能的病原菌，并结的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳药敏结果后对疗效

31、不佳的患者的患者调整给药方案调整给药方案”实际情况：目前医疗实践中实际情况：目前医疗实践中80%以上，以上，依靠经验用药依靠经验用药 经验用药问题经验用药问题仅在下列情况：仅在下列情况：1.1.病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺，包括免疫缺 陷者的严重感染陷者的严重感染2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病原菌感染3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内心内膜炎或败血症膜炎或败血症等重症感染等重症感染4.4.需需长程治疗长程治疗，

32、但病原菌易对某些抗菌药物，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病病联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合种药物联合 联合用药联合用药 1.1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误2.2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足组织浓度不足(药物或解剖因素药物或解剖因素)器械污染源持续存在器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害宿主免疫防御机制损害3.3.二重感染或感染他处扩散二重感染或感染他处扩散4.4.因药物不良反

33、应，用药受限因药物不良反应，用药受限5.5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭 抗菌治疗失败原因抗菌治疗失败原因 特殊生理状况特殊生理状况老年人老年人新生儿、儿童新生儿、儿童孕妇和孕妇和哺哺乳乳期期 特殊病理状况特殊病理状况肝功能减退肝功能减退肾功能减退肾功能减退抗菌药物的个性化给药原则抗菌药物的个性化给药原则1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄蓄，可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/22.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用：常用：内酰胺类内酰胺类避免：氨基

34、糖苷类避免：氨基糖苷类、糖肽类糖肽类老年人抗菌药物使用老年人抗菌药物使用 妊娠期抗感染药物的应用妊娠期抗感染药物的应用 妊娠妊娠全过程全过程 权衡利弊后权衡利弊后 妊娠全过程妊娠全过程 妊娠早期妊娠早期 妊娠后妊娠后 可以使用可以使用 谨慎使用谨慎使用 避免使用避免使用 避免使用避免使用 避免使用避免使用 青霉素青霉素 氟康唑氟康唑 四环素类四环素类 TMP 氯霉素氯霉素 头孢菌素头孢菌素 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 酯化红霉素酯化红霉素 甲哨唑甲哨唑 其他其他-内酰胺类内酰胺类 林可霉素林可霉素/喹诺酮类喹诺酮类 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 大环内酯类大环内酯类 克林霉素克林霉素 磺胺类药磺胺类药 利福平利福平（酯化物除外）（酯化物除外）异烟肼异烟肼*呋喃妥因呋喃妥因 金刚烷胺金刚烷胺 磷霉素磷霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类*碘苷碘苷 万古霉素万古霉素*阿糖腺苷阿糖腺苷 异烟肼异烟肼 氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素*妊娠期应避免使用。妊娠期应避免使用。必需使用时应加用维生素必需使用时应加用维生素B6 *妊娠期应避免使用。妊娠期应避免使用。有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后，有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后，在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药