早产临床诊断与治疗指南(完整版)

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1、早产临床诊断与治疗指南（完整版）中华医学会妇产科学分会产科学组制定了早产的临床诊断与治 疗推荐指南（草案），这是我国第一次提出较为完整与系统的早产 诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。7年过去了，早产防治的循证硏究有了快速进展，产科学组决定在早 产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）基础上，参考欧洲、美国、 英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及 Cochrane图书馆、 PubMed数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经 验更新指南。本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性 早产的诊治。本指南标出的循证证据等级为：I级：证据来自至少1个高

2、质量随机对照硏究或说服力强的系统综 述，或基于同质性很好的随机对照硏究进行的荟萃分析。口级1 :证据来自设计良好的非随机对照试验；口级 2:证据来自设 计良好的队列或病例对照硏究；口级 3:证据来自不同时间或地点， 有干预或无干预的硏究，或没有对照的硏究。皿级：基于临床经验、描述性硏究、病例报告或专家委员会报告。本指南标出的推荐强度分级为：A级：适合推荐临床应用（基于良好 的、一致的科学证据）。B级：较适合推荐临床应用（基于有限的、不 致的科学证据）C级：临床可以参考（基于专家意见或共识）。一、早产的定义及分类早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 37周分娩；而下限设置各国 不同，与其新生儿治疗

3、水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满 20 周，也有一些采用满24周。本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿 出生体质量A 1 000 g的标准。根据原因不同，早产分为自发性早产 和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为 母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20-28周前自然终止，12%的早产发生在孕28-31周,13%在孕32-33 周，70% 在孕 34-36 周。1. 有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的再发风险是 普通孕妇的2倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早 产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群

4、。对于前次双胎 妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（皿级）。2. 阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（ cervical length , CL ） 35岁。5. 妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低（皿级）。6. 过度消瘦的孕妇：体质指数19 kg/m2，或孕前体质量50 kg， 营养状况差，易发生早产。7. 多胎妊娠者：双胎的早产率近 50%，三胎的早产率高达90%。8. 辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较 高。9. 胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多 或过少者，早产

5、风险增加。10. 有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出 血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重 心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。11. 异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。三、早产的预测方法目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用 特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。1. 前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产。2. 妊娠24周前阴道超声测量CL25mm :强调标准化测量CL的 方法：（1 ）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；(3 )标准矢状面，将图像放大到全屏的 75%

6、以上，测量宫颈内口 至外口的直线距离，连续测量 3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现 并不能增加预测敏感性(口级1)。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产 低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对 早产低风险人群常规筛查CL。四、早产的预防1. 一般预防：(1) 孕前宣教：避免低龄(35岁)妊娠；提倡合理的妊 娠间隔(6个月)；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过 低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢 进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其 早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。(2) 孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄

7、，排除多胎妊娠，如果是 双胎应了解绒毛膜性质，如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其 可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次 产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡 饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。2. 特殊类型孕酮的应用：目前硏究证明，能预防早产的特殊类型孕酮 有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17a羟己酸孕酮酯。3种药物各自的适应证略有不同：(1)对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐 使用17a羟己酸孕酮酯。(2) 对有前次早产史，此次孕 24周前宫颈缩短，CL25 mm，可经 阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 m

8、g/d或孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠 34周；能减少孕33周前早产及围产儿病死率(口级)。(3) 对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20 mm , 推荐使用微粒化孕酮胶囊 200 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周(I级)。3. 宫颈环扎术：主要有3种手术方式：经阴道完成的改良 McDonalds术式和Shirodkar术式，以及经腹完成的(开放性手术 或腹腔镜手术)宫颈环扎术。无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。硏究表明，3种手术的 效果相当，但改良McDonalds术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术 仅应用于经阴道环扎失败者。有循证证据支持，通

9、过宫颈环扎术能减 少早产发生率的适应证，仅有如下 2种：(1)宫颈机能不全,既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史,此次妊娠12-14周行宫颈环扎术对预防早产有效。对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠,妊娠24周前CL25 mm，无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证，推 荐使用宫颈环扎术。但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用；而 对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均 不推荐使用宫颈环扎术。最近有硏究报道，对妊娠18-22周,CL 25 mm者，使用特殊的子宫颈托（cervicalpess

10、ary）能明显减少孕34 周前早产的风险。一项前瞻性对照硏究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能 降低早产，但还需进一步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈 环扎术能提高疗效。4. 尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含33脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查 遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。五、早产的诊断1. 早产临产：凡妊娠满28周37周，出现规律宫缩（指每20分 钟4次或每60分钟内8 次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短 80%），伴有宫口扩张。2. 先兆早产：凡妊娠满 28周37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚

11、未扩张，而经阴道超声测量CL 20 mm贝0诊断为先兆早产。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（fFN）试验来甄别早产高风险者 的方法（妊娠25周35周,宫颈或阴道后穹窿分泌物ffn50 mg/L ）。因阳性预测值低，且基于此进行的干预硏究未能明显改善围产儿结局， 故在2012年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指 南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（I级）。六、早产的治疗（一）宫缩抑制剂1. 目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有 早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。2. 适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严 重胎儿畸形、

12、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在 7 d内分娩，其中75% 的孕妇会足月分娩。因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量 CL20 mm，用宫缩抑制 剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药（I级）。3. 宫缩抑制剂种类：钙通道阻断剂：当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，其 作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑 制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能降低7 d内发生早产的24%、 孕34周前发生早产的17%;减少呼吸窘迫综合征37%、坏死性小肠 炎79%、脑室

13、周围出血41%。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至 37周后分娩的作用，可能优 于其他宫缩抑制剂。用法：口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国 皇家妇产科协会（ROCG）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为20mg 口服， 然后每次10-20 mg海天3-4次，根据宫缩情况调整，可持续4 8h。 服药中注意观察血压，防止血压过低。前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其 是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转 化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。循证硏究表明，与安慰剂相比， 吲哚美辛能明显降低48h与7d内发生的早产(95%CI为 0.34-1.02)，也能降低妊娠37

14、周内的早产(95%CI为0.31-0.94)。用法：主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50-100 mg 经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25 mg，可维持48 ho 副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面， 妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引 起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少， 因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当 发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。(3) p2肾上腺素能受体兴奋剂：用于

15、抑制宫缩的B 2肾上腺素能受体兴 奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的B 2肾上腺素能受 体结合，使细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)水平升高，抑制肌球蛋白轻链 激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低48h内发生早产的37%、7d内发生早 产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死 亡率。用法：利托君起始剂量50-100pg/min静脉点滴，每10分钟 可增加剂量50pg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350pg/min , 共 48h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120次/min ,或诉心 前区疼痛则停止使用。副作用：在母体方面主要

16、有恶心、头痛、鼻塞、 低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等； 胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆 红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢 进者。2012年ACOG早产处理指南推荐以上3种药物为抑制早产宫 缩的一线用药。缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮 抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩 宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为6.75mg静脉点滴1 min継之18mg/h维持3 h， 接着6mg/h持续45 h。副作用轻微，无明确禁忌，但价

17、格较昂贵。4. 宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用 48h（I级A）。因超过48 h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应， 故不推荐48 h后的持续宫缩抑制剂治疗。5. 宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增 加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。（二）硫酸镁的应用推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保 护剂治疗（I级A）。循证硏究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫 风险(95%CI为0.55-0.91),而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严 重程度。但最近美国食品与药品管理局(FDA)警告，长期应用硫酸镁可引起胎 儿骨骼脱钙，造成新生儿

18、骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中 的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识， 仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会(SOGC) 指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0 g静 脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩(口级B)。ACOG指 南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过 48h。禁忌证：孕 妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量(同妊娠期高血压疾病),24h总量不超过30g。(三) 糖皮质激素促胎肺成熟主要药物是倍

19、他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠 28-34+6 周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松12 mg肌 内注射，24h重复1次，共2次；地塞米松6mg肌内注射，12 h重 复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率(95%CI 为 0.58-0.81)、呼吸窘迫综合征(95%CI 为 0.59-0.73)、脑室 周围出血(95%CI为0.43-0.69)、坏死性小肠炎(95%CI为0.29-0.74) 的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间(95%CI为0.65-0.99)。（四）抗生素对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。（五）产时处理与分娩方式早产儿尤其是32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对 有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护 有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛 相对安全。不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是 足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜 选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30-120 s后断脐带，可减少 新生儿输血的需要，大约可减少 50%的新生儿脑室内出血。