消化道穿孔护理查

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1、消化道穿孔护理查房 普外二科普外二科 王晓琳王晓琳 消化系统消化系统digestive system由由 消化道和消化腺两大部分组成。消化道和消化腺两大部分组成。消化管包括口腔、咽、消化管包括口腔、咽、食管食管、胃、小肠（十二指肠、胃、小肠（十二指肠、空肠空肠、回肠回肠）和大肠（）和大肠（盲肠盲肠、结肠结肠、直肠直肠、肛管肛管）等。临床上常把）等。临床上常把 口腔到十二指肠的这一段称上口腔到十二指肠的这一段称上 消化道，空肠以下的部分称下消化道，空肠以下的部分称下 消化道。消化道。如右图：如右图：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹 膜腔而引起化学性腹膜炎者

2、，称为消化道膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道 穿孔。穿孔。消化道穿孔定义病因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）肠的球部。（主要原因）二二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。三三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。四四 服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等 病因和病理病因和病理 一一 溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破桨膜的结果。桨膜的结果。二二 十二指肠溃疡易

3、发部位：十二指肠球部十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部 三三 胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯 上消化道急性穿孔后上消化道急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物胃酸、胆汁、胰液和食物腹腹腔腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎 临床表现 症状：症状：1突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹 2面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐 体征：急性痛苦面容，倦屈位，板状腹体征：急性痛苦面容，倦屈位，板状腹 辅助检查：辅助检查：（1）X线检查：病人站立位线检查：病人站立位X线检查时，线

4、检查时，80%可见膈下可见膈下新月状游离气体。新月状游离气体。（2）血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。）血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。（3）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出液体可含胆汁或食物残）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出液体可含胆汁或食物残渣。渣。处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：（1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔（2）穿孔已超过）穿孔已超过24小时小时（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭（4）无出血及恶变等并发症）无出血及恶变等并发症治疗措施：治疗措施：1）禁

5、食、胃肠减压）禁食、胃肠减压2）输液及营养支持）输液及营养支持3）控制感染）控制感染4）严密观察病情变化：非手术治疗）严密观察病情变化：非手术治疗68小时后病情不见好转反而加小时后病情不见好转反而加重者，应立即改手术治疗重者，应立即改手术治疗手术治疗手术治疗:手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡溃疡部位、穿部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择 病例报告 蒋祥录蒋祥录 男男 80岁岁 住院号住院号597715 入院时间入院时间2015.02.01 主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼

6、痛2天加重天加重3小时小时 现病史：患者现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，程阵天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，程阵发性，可耐受，无其他部位放射痛无恶心呕吐，无排气排发性，可耐受，无其他部位放射痛无恶心呕吐，无排气排便障碍，便障碍，3小时前腹痛加剧，呈呈持续性，伴恶心呕吐，小时前腹痛加剧，呈呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，门诊行腹部立位平片示：考虑消化道呕吐物为胃内容物，门诊行腹部立位平片示：考虑消化道穿孔？穿孔？患者来时神清，精神欠佳，推入病房，言语清晰吗，查体患者来时神清，精神欠佳，推入病房，言语清晰吗，查体合作合作 生命体征：生命体征：T37.0 P70次次/分分 R2

7、0次次/分分 BP130/80mmhg治疗 入院后给予一级护理、持续胃肠减压、入院后给予一级护理、持续胃肠减压、保护胃黏膜、抗感染、补液等处理，并完保护胃黏膜、抗感染、补液等处理，并完善各项相关检查，告知禁食。备急诊手术，善各项相关检查，告知禁食。备急诊手术，积极完善术前准备，清洁手术皮肤，更换积极完善术前准备，清洁手术皮肤，更换病号服，等待手术中。病号服，等待手术中。手术治疗20150201 19：15患者在全麻患者在全麻下行胃穿孔修补术，下行胃穿孔修补术，21:30返回返回病房，回时神清去枕平卧头偏病房，回时神清去枕平卧头偏向一侧，医嘱予以氧气心电监向一侧，医嘱予以氧气心电监护应用，并予以

8、护应用，并予以0.9%NS48ml+醋酸奥曲肽醋酸奥曲肽0.2mg微泵输入微泵输入q12h，（抑制胃液分泌，减少，（抑制胃液分泌，减少胃部张力，利于伤口恢复）回胃部张力，利于伤口恢复）回时携带镇痛泵，盆腔引流管，时携带镇痛泵，盆腔引流管，肝下引流管各一根，可见淡血肝下引流管各一根，可见淡血性液体约性液体约5ml。妥善固定，切口。妥善固定，切口辅料清洁干燥弹性腹带外固定。辅料清洁干燥弹性腹带外固定。术后病情观察 1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、体温以及观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、体温以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和引流情况，记录出入量，观察和记录引流

9、物的量、颜色和性质，观察切口敷料有无渗血。并做好各引流管的护理。性质，观察切口敷料有无渗血。并做好各引流管的护理。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡：同时给予营养输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡：同时给予营养支持和相应的护理。支持和相应的护理。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食。该患者目前流质饮食流质营养丰富饮食。该患者目前流质饮食 4.心理护理：理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病心理护理：理解和关心病人

10、，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，。同时，应鼓励家属和朋友给人疾病和治疗的相关知识，。同时，应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。5.舒适度的改变：协助患者取舒适体位及创造良好的环境。舒适度的改变：协助患者取舒适体位及创造良好的环境。指导病人进行适当的活动促进胃肠蠕动。指导病人进行适当的活动促进胃肠蠕动。根据病情提供以下护理诊断：1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2体温过高：胃穿孔术后，腹膜炎有关体温过高：胃穿孔术后，腹膜炎有关 3.体液不足：与消

11、化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食、禁饮有关。禁饮有关。4.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。后有关。5.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 6.坠积性肺炎坠积性肺炎:与手术后伤口疼痛不能咳嗽有关与手术后伤口疼痛不能咳嗽有关 7.潜在并发症：与腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹潜在并发症：与腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。膜炎，消化道出血有关。根据护理诊断提供以下护理措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹

12、腔。2.体位：生命征平稳后可取半卧位，之后指导适当早其下床活动防止静脉血栓 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。5.指导患者正确使用镇痛泵。6.指导合理进食防止便秘术后护理要点。胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。适当补液，加强营养，维持水、）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。电解质的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，胃管一般置于胃肠吻合的远端，）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，胃管一般置于

13、胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，以保持管腔通畅。必要时遵医嘱每隔）保持胃管通畅：维持有效负压，以保持管腔通畅。必要时遵医嘱每隔24小时用小时用生理盐水生理盐水1020ml冲洗胃管一次，冲洗胃管一次，（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后

14、24小时内，胃液多呈暗红色，小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。（5）加强）加强口腔护理口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，口轻护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，口轻护理（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。利于胃肠功能恢复。（7）胃管通常在术后）胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复

15、，肛门排气后可拔除胃管。小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。伤口引流管伤口引流管1做好引流管标记做好引流管标记2分别观察记录引流液的性状和量如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生分别观察记录引流液的性状和量如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生3保持引流管通畅、防止打折或脱出保持引流管通畅、防止打折或脱出除此之外，上应当上防导管滑脱标识，并给予相关的健康宣教除此之外，上应当上防导管滑脱标识，并给予相关的健康宣教。并发症的预防 1.按医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。2.取半卧位，以利于漏出的消化液及腹腔内液体积聚于盆取半卧位，以利于漏出的消化液及腹腔内液

16、体积聚于盆腔最低位，以利于引流。同时也减少毒素的吸收。腔最低位，以利于引流。同时也减少毒素的吸收。3.保持胃肠减压及盆腔引流管通畅：保持胃肠减压及盆腔引流管通畅：妥善固定，及时更妥善固定，及时更换。换。保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲和折叠，胃保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲和折叠，胃管应确保有效的负压。管应确保有效的负压。观察和记录引流液的量、颜色和观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。性质；如发现异常情况，应及时通知医生。4.术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔内出血常为失术后出血：严密观察生命体征变化，腹腔内出血常为失血性休克表现，伴腹胀，压痛、反跳痛等腹

17、膜刺激症，因血性休克表现，伴腹胀，压痛、反跳痛等腹膜刺激症，因此要严密观察腹部情况。此要严密观察腹部情况。5.感染：观察体温变化。感染：观察体温变化。6.吻合口梗阻：表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐吻合口梗阻：表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐 7.吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状 20150202 12:51 患者诉伤口处疼痛能忍受给予抬高床头患者诉伤口处疼痛能忍受给予抬高床头减少伤口张力，利于引流减少伤口张力，利于引流 20

18、150203 09:15患者疼痛有所缓解医嘱予以停氧气心电患者疼痛有所缓解医嘱予以停氧气心电监护应用，并拔出镇痛泵监护应用，并拔出镇痛泵 2150205 10：00肝下引流管未见明显液体流出，医嘱予肝下引流管未见明显液体流出，医嘱予以拔出以拔出 20150206 09:56 患者肛门已排气，医嘱予停胃肠减压，患者肛门已排气，医嘱予停胃肠减压，指导试饮水指导试饮水 下床活动下床活动 20150206 19:01患者盆腔引流未见明显液体流出，给予患者盆腔引流未见明显液体流出，给予拔出拔出 20150209 09:00 患者肠功能恢复，指导清淡易消化流质患者肠功能恢复，指导清淡易消化流质饮食饮食护理

19、评价 1.病人疼痛症状减轻。病人疼痛症状减轻。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.病人舒适度得到改善。病人舒适度得到改善。5.目前潜在并发症未发生。目前潜在并发症未发生。健康指导 1.告知病人与家属有关消化道溃疡与穿孔的知识，积极配告知病人与家属有关消化道溃疡与穿孔的知识，积极配合术后护理合术后护理 2.指导病人保持情绪乐观指导病人保持情绪乐观 3劝导病人避免劳累，戒烟戒酒劝导病人避免劳累，戒烟戒酒 4.术后少食多餐，避免饮食不合理，饭后平卧片刻再活动，术后少食多餐，避免饮食不合理，饭后平卧片刻再活动，选择高营养富含维生素，高钙，易消化饮食，少食油炸生选择高营养富含维生素，高钙，易消化饮食，少食油炸生冷，辛辣刺激饮食冷，辛辣刺激饮食 5.避免服用对胃黏膜有害的药物，如阿司匹林，吲哚美辛避免服用对胃黏膜有害的药物，如阿司匹林，吲哚美辛 6.定期复查了解手术愈合情况定期复查了解手术愈合情况 7.若出现先异常时及时就诊，患者以前患有前列腺炎，指若出现先异常时及时就诊，患者以前患有前列腺炎，指导其去泌尿科及时就诊导其去泌尿科及时就诊 谢谢 谢谢