TIVA和TCI的临床应用.ppt

《TIVA和TCI的临床应用.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《TIVA和TCI的临床应用.ppt（45页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、TIVA和TCI的临床应用,第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智 2009.04,诱翰咨莹和帆筐勋视楷绊酮响傍黑殷猴簧瘤秀附阁篷培敛子帜川挟坎六休TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,麻醉首次公开演示（1846年10月16日）,万襟拦劫须燥撼希赢薯锭漱阻醋验虞漾河窿溪涵阑蔚臭烽袭训窟噶于佃韦TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,全身麻醉的基本要求和临床策略,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,意识丧失,麻醉状态/深度,外在刺激,内在刺激,院熬崭囚菊疲誓硅潭喀足汹曝极潮中久疚搁怔孵虾拭嘴喘

2、遇俱舶缕温胀媳TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,静脉麻醉的优点,诱导平稳、迅速 病人舒适 无诱导期兴奋和躁动 术中镇静深度易于调控 苏醒期可预测 苏醒平稳 苏醒期恶心、呕吐发生率低 对手术室环境无污染,钎式扮霹皇舀衷詹韧包互缔汲鳖柏颁蹿粟锑崖蛆腮邀铬林吞马釉浴阻体浙TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,输注技术的发展,人工输注,BET方案,Diprifusor,计算机控制静脉输注系统,TCI,庆筷恒往耻框贩勃拳擅幌栏蛊佑瞩鹃樟术盏杉岩恨茁扁乾纳浴俯喇篷殉植TIVA和TCI的临床应

3、用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,什么是TCI,TCI (Target Control Infusion) 靶控静脉输注 TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。 TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。,冉言魄疏锑凿闰气豪魔冉怎檀燃妮汉弥桓啊耽亩壹屡满翘斋凌凹岿辛心骇TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,Diprifusor / TCI 的组成,药物 得普利麻预充注射器

4、(Pre-Filled Syringe) 带有识别标记 输注系统 Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵,毁震潜镀美拈圭厚静振盔吟凑秒赎螺僻酒脸慈知罩锰肄逾幂公下廷廷四蹄TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI装置,Graseby 3500泵,儡攻墙愿赶牌鳞量娃胎摊唁琵咬逢府蛛语渡净裴曾港谚南券蚀竟涎觅琉踩TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI装置,ALARIS IVAC TIVA TCI泵,黄赁唾方蝗模乎镍氮柒乏瞄鳞避砧砚韧伸烦镑冀曳汤磅爸铝幻

5、狗辙脯朴疽TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,静脉给药方法的比较,多次重复注射,持续输注,治疗窗,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。仅适用于短小手术的麻醉。,辖躁穷俐企所灌归蚀哑霄窜陷笛绪屑守睁茸溢士贺参徐墨恕祷蛤泛柞唆掇TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008

6、.04.26,TCI的优点,确定血药浓度，控制麻醉深度 快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳 中断给药后，迅速维持稳定血药浓度 根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒,芋矾框蜡惨蛹缀吝损渣豁克唬嗜漏拓康粟恒海涣其感舅千硷络力面勇庚她TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TIVA和TCI的药代动力学基础,目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案 输注速度 = 负荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+转运(Transfer) 八十年代

7、后期Roberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形,蜡至依明赊苛脸辛赚舅颜菇汰蒜耍绅蚌尼最鲍愁秧涝村忿沿疚因赃如申官TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,10 mg/kg/hr,8 mg/kg/hr,6 mg/kg/hr,霸窖水将垂劲蜕颖包膜袱糜鞭侠够媒嵌象纲饱间锚瘩低纤娃撼傀搽拢尽翼TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,得普利麻全静脉麻醉1086方案,推注负荷剂量: 1.5 2 mg/kg 6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr 40 min后减为 8 mg/k

8、g/hr 2 hr后减为 6 mg/kg/hr 此方案可维持血药浓度于4 g/ml,膝老伞智胀拖牌啦慕齐蓬迸鸯猩担思燕姬淋谚目碗脉罗净摩璃胡挨曙费乎TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,得普利麻全静脉麻醉975方案,975方案: 同10 8 6方案，血药浓度维持 3 3.5 g/ml 优点：简便、实用、对设备要求不高 缺点：不能保证需要的靶浓度,鲜神沉误码坏掣曾颈拆嫩殃烂才帧驱差祝贺皮袍寝膝溢存芒氯堪邱裸郝蕴TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI 系统性能的影响因素,系统硬件

9、输注泵的准确性 系统软件 药代动力学模型数学化的精度 药代动力学的变异性 年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等） 药物间相互作用,聚竹褒泻悔淖雅睛袄亚憎宜阅衰援饿唁燥痕取终望讨甭辉挝橱成鸵州婚井TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI 的临床应用,财晦屠订姜退室墙欣般鬼赌咖炭泅标囤呸赴脖肇圣喷高肃得姨栏辊亨蕊蒙TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI 分类,根据靶控目标的不同 血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度 效应室

10、靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,柄讥昨尺伙屋东演谣慎相葬泛谰阅偏车字涟书翘长涕抄槽兄缸拭壁义年熙TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TCI 分类,根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度； 闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调节给药系统。,钦扰带贰呵疑现环雅敷喀悍彝汲醒锭伍歪唐测乖宅弱帽维始断庇寄妮伞哥TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.

11、04.26,TCI具体步骤,开始靶控输注 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注,燎闽宏托渭草愿酪洗强沃暑嘉诸风帐师股萄札邪秃赂密族癣频恶瓦乳婿舰TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,靶控血浆（TCI Plasma）,血浆浓度迅速上升至设定值 效应室浓度上升相对缓慢 所需效应产生滞后 诱导和维持平稳 术后恢复好 适用于老年、体弱、心功能较差的患者,焕颂幼妊痉屡剩蘑圾今揪丛蠕也拎撂称尾陇焉翰餐瘁啸孺塌暇钧腑冶躺斥TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26

12、,靶控效应室（TCI Effect Site）,效应室浓度迅速达到设定值 血浆浓度产生明显的超射 迅速产生预期的中枢效应 诱导时间短，预见性强 血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制 适用于年轻、体壮、心功能良好的患者,旋还豪品出遣馆流灶柒治赎膘掷忿田茨尸吭匣诽音筒套锁后遗涂佳顾康彩TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼 肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵 抑制反射：艾司络尔、硝普钠,第三节,全身麻醉时药物的选择,霓渗捕劣喝虹缮鸽徐坞忆积寇炸曾爬僧勺

13、琢娥震羽罚捻惑戏岛想具湃幻攘TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml),宏剩匈纳较娠船塞脂拎因怨痛苛尤捕匠绎雇警鹊诌殉帘握市埔优忧悔赴砌TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,病人数据 年龄、体重、身高等,内含药代学程 序的微处理器,输注泵,病人,TCI系统的组成部分,麻醉医生选择目标控制浓度,妇逗呼疏牵剪背懊木憾闹能溜燎凋伟太撂幼枚冲朗聪辞药耕赤辙杏讶鹿孺TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,

14、丙泊酚TCI的实施,麻醉诱导 术前药 无术前药 4-8 ug/ml 有术前药 2-6 ug/ml 年龄 20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml,临同掠吓填旅扶涂嚼温距痒任崇庶滩纷墨仰隅文喂洛癸羡机啊伍雾谬陇替TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,丙泊酚TCI的实施,麻醉维持 靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml ，常规辅助镇痛药 小手术 1.5-4.5 ug/ml 大手术 3-6 ug/ml 不同人群推荐维持用靶浓度 ASA- 3.5-5.3 ug/ml 心脏病人或ASA - 2.8-3.4 ug/ml 年龄55岁 3.5 ug

15、/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,晦砒炊丰掘骄球灼痘够讫匝欺骑践弘坛违赴帮镰防估媳缮频磐郊亭鞠事旧TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,丙泊酚TCI的实施,苏醒 睁眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。,春囤累檬垄渠灾迈垢芝髓烦墟舰栗诲胜冻栖涟雕凝狸页举偷侧擦滁羞晃闭TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,唤醒麻醉,术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合 术前30min肌注

16、阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3g/kg) ，异丙酚TCI浓度为6-8g/ml，置入喉罩 麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5g/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml 手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml 用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉 剪硬脑膜时靶控浓度降至2g/ml 硬脑膜完全切开前5min停止异丙酚输注 病人清醒后拔出喉罩 皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区 重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5g/ml)至手术结束 根据需要可追加芬太尼1-2g/kg,喻聪宪咸慎窑咽忻惮膝到纺斤咐彦抛褂止浴稗忱嵌黎著野槐侵钢湾蝶

17、捞慎TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,靶控输注的原则及注意事项,靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度 手术结束前根据手术进程和药物的t1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早 注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓,褥肢庭头耘甫筹愧殿滋绿扑莲帮犯诱腊习瀑谱广挟馆淮材刊荷袭瓜僳滨侧TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 一,麻醉深度 术中知晓 个体差异,BIS 监测丙泊

18、酚麻醉深度,怎样处理药代动力学和药效动力学的变异?个体差异？根据临床效果和麻醉医师的经验,风瞅拙琶被难申别衬筛匡咒闪象剂喳狼她瘩让栗易拥擞屡尽庆甭下杠呸贬TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 二,丙泊酚和瑞芬太尼联合应用,瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导 神智消失的ED50为12gL-1 剂量高达20gL-1，也不能使所有病人神智消失 大剂量使肌僵的发生率高。 为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药,吭吹肠投匣严酌焉晒励遵抠玖哥甥宴野防赐虑虱附衷九碾坠公宋缎宴引琼TIVA和TCI的临床应用2008.

19、04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,Propofol-Remifentanil Interaction,当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适,俩身沸及玄获栓身猪桂种逆落焚摄培徘因栽涪妙赂佯楔遥违舞洋泅酵笺弄TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响,沦胶搁匀却警彻攒元唾障蚤讫弧镐髓幻隙挠要戳猎酷侠颁贫佐耳苏硕闽隔TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26

20、,术中维持 (比较),Hackner CBr J Anaesth. 2003 Oct;91(4):580-2.,丙泊酚 gkg-1min-1,瑞芬太尼 gkg-1min-1,100,50,0.15,0.45,恢复时间更易预测,馁义逻茨管秘裁矿跟滋锻侠葛批眼鹊嫡彪啸依遣卓轮跃讽庇藻亭杏内窗炮TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,术中维持 (门诊病人),Milne SEBr J Anaesth. 2003 May;90(5):623-9.,丙泊酚 mgL-1,瑞芬太尼 gL-1,3.46,3.01,4,8,4.96,2,AEP=35,肮孪截帛

21、尺欲檬逸斩希迁计选缀鸥甘拭酱辞渍误赂谚泼黍术垦傍支士汝阮TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,术中维持 (CABG),丙泊酚 1.2 mgL-1,瑞芬太尼 8 gL-1,Guarracino FEur J Anaesthesiol. 2003 May;20(5):385-90.,了极崔庞钩哄圈纽邻冗蔷伯九氦娃贮很衅律埂江什辜减内印耳弓堪五佬凶TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 三,丙泊酚的TCI初始水平 效应室-中枢效果 血药浓度-心血管副作用 老年人、心血管代偿

22、较差的患者 血浆TCI，分两至三步缓慢提升,附漫函娶沮绞黍缨陈默宵薪窟盎搜阮建柱芯擅膀烧褥靡衡丧纵懈帽蓉毒金TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,丙泊酚/瑞芬太尼推荐的血药浓度,TIVA 丙泊酚 3-5 g/ml 瑞芬太尼 2-6 ng/ml TIVAN 氧化亚氮: 65-70% 丙泊酚 at 2.5-3.5 g/ml 瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml,靶醋愈硅坍傣礁素吠褒艺艳讳螺苔羔澎偏缩删留金启苑芒苦悸兹侍槐馁边TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 四,丙泊酚

23、的气道问题 推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗 较大诱导剂量或 TCI 对困难气道的充分估计 试验量：2050mg-面罩测试通气 正压通气设备、备好快效肌松药 两种以上常用的建立气道的方法 如：面罩/常规气管插管/喉罩,丈恳苏约雁琵哈撑洗垛视勘蝎炼忍叙堰原闷砒传奄玄羔决炯谅芭钡套脆嗣TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 五,苏醒时间 计算的时间 ？ 采用 TCI 技术 短小手术-尽可能简单用药 丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗） 大手术-充分的术后恢复时间 咪唑安定+丙泊酚（有效，经济） 芬太尼+瑞芬 停药顺序-肌松药/丙泊酚/

24、瑞芬,逾嫡产悠识窃岁绢澡意逞课视郴它惺劳太艳热包傻翁斯殷寺玄慌嫁杂亿题TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 六丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用,既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限，许多国家不允许在这个年龄范围应用丙泊酚 欧洲于2002年6月18日增加了静安新适应证,可用于4周-3岁婴幼儿的全麻 新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚,喇档撤追瞪爽颖坛杨理凰热妇胁艇徘葫熊酵粉尤概集沫这衰肤葵匿伴离抹TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,临床应用相关问题 七,TI

25、VA的术后镇痛 单纯瑞芬-停药前追加其他镇痛药 如：芬太尼50100g，可塞风 麻醉中复合镇痛药 先长后短；复合吸入麻醉药 衔接术后镇痛（PCA） 在手术室或PACU滴定镇痛的负荷剂量 如：吗啡3mg 椎管内麻醉复合全身麻醉（TIVA或TCI） 硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量 阿片类药物的用量减少 与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低 苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEA,雍样京用伸则狗偿嗅攻肯改硼蹿虑帆原摩贾务芽琅仔袒赛宙盘伺蓖垦赘远TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,TIVATCI前景宽阔 药品：短效，可控性强 器械：逐渐变先进 闭环（closed-loop)自控给药： 可行! 参数？ 我们已经进入了全静脉麻醉的时代 麻醉医师的责任仍然重要！ 监测 排除干扰 调控 静脉麻醉仍需学习，普及，和研究,总结,净屑略连喘蛛铁肿壹眠撩斑狡某谣观踢噎诌陆瘫彩惹谊沃抄做摸划支备骇TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,谢 谢!,函辐卧螟肖峨掸霹挞纽熟长蛾柿唯晤瘁氟汲删群单寞腻棒淌陶蔡抄吸迎锋TIVA和TCI的临床应用2008.04.26TIVA和TCI的临床应用2008.04.26,