胰十二指肠切除术

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1、胰十二指肠切除术围手术期护理胰十二指肠切除术围手术期护理 三病区三病区 沙翠萍沙翠萍Company Logo 胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，创伤大、时间长、吻合口多、

2、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达极易出现并发症。手术病死率高达 左右，左右，给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护给护理增加了一定的难度。熟练掌握围术期的护理要点，理要点，对手术成功和患者康复起着重要作用。对手术成功和患者康复起着重要作用。Company Logo术前护理术前护理v心理护理心理护理 胰十二指肠切除术手术切除范围大胰十二指肠切除术手术切除范围大,持续时间长持续时间长,出血多出血多,吻合口多吻合口多,引流管多引流管多,对病人造成的损伤大对病人造成的损伤大,术后引起的病理生理改变复杂术后引起的病理生理改变复杂,易出现多种严重的易出现多种严重的并发症并发症,因此因此

3、,患者的心理压力很大患者的心理压力很大,常担心手术能常担心手术能否成功以及愈后能否自理等，针对患者的心理特否成功以及愈后能否自理等，针对患者的心理特点点,实施有效的心理护理实施有效的心理护理,建立良好的护患关系向建立良好的护患关系向患者及家属介绍术前检查的目的、配合方法、治患者及家属介绍术前检查的目的、配合方法、治疗过程、手术大体过程、麻醉方式及手术室的环疗过程、手术大体过程、麻醉方式及手术室的环境境,对术后可能出现的问题做好解释对术后可能出现的问题做好解释,以解除患者以解除患者思想顾虑思想顾虑,鼓励其树立战胜疾病的信心鼓励其树立战胜疾病的信心Company Logov营养支持及对症治疗营养支

4、持及对症治疗 补充能量是手术成功的关键之一补充能量是手术成功的关键之一,90%以上患者都以上患者都有不同程度的黄疸、凝血功能差、营养缺乏、低有不同程度的黄疸、凝血功能差、营养缺乏、低蛋白血症及肝功能损害蛋白血症及肝功能损害,鼓励患者进食高蛋白鼓励患者进食高蛋白,高高维生素维生素,低脂肪饮食低脂肪饮食,少量多餐少量多餐,对不能进食者给予对不能进食者给予静脉输液静脉输液,纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症,必要时必要时,行肠内行肠内营养营养,给予护肝治疗及补充维生素给予护肝治疗及补充维生素K1，纠正凝血机，纠正凝血机制障碍制障碍,以使患者的生理状况能承受手术以使患者的生理状况能承受手术Com

5、pany Logov 术前准备术前准备 准备术前各项检查准备术前各项检查,要求重要器官功能要求重要器官功能(心、肝、心、肝、肺、肾肺、肾)基本正常基本正常,且不能有明显的营养不良且不能有明显的营养不良;肠道肠道准备准备,术前术前1天改流质天改流质,术前晚术前晚,术晨各清洁灌肠术晨各清洁灌肠;备备血血,因手术大可能会大量出血因手术大可能会大量出血;术前腹部皮肤清洁术前腹部皮肤清洁以减少术后切口感染机会预防性应用抗生素以减少术后切口感染机会预防性应用抗生素;呼吸呼吸道准备道准备,采取预防措施采取预防措施,严格戒烟严格戒烟2周以上教会患者周以上教会患者进行胸式呼吸锻炼进行胸式呼吸锻炼,有助于防止术后

6、膈萎陷有助于防止术后膈萎陷,肺部肺部感染感染Company Logov术前准备术前准备 练习有效咳嗽方法练习有效咳嗽方法,掌握排痰技巧掌握排痰技巧:指导病人取坐指导病人取坐姿或半坐卧位姿或半坐卧位,上身微向前倾上身微向前倾,两手指交叉连接两手指交叉连接,将将手掌横置伤口部位手掌横置伤口部位,咳嗽时以手支托伤口咳嗽时以手支托伤口,以防切以防切口疼痛口疼痛;指导病人翻身和起床的方法指导病人翻身和起床的方法,利用床栏杆利用床栏杆翻身和由床上坐起来翻身和由床上坐起来,减轻伤口受牵拉减轻伤口受牵拉;指导病人指导病人练习在床上大小便的方法练习在床上大小便的方法;讲解术后早期活动与预讲解术后早期活动与预防并

7、发症的关系防并发症的关系;介绍各种引流管的作用与保护措介绍各种引流管的作用与保护措施施Company Logo术后护理术后护理v 基础护理基础护理(1)切口按时换药。切口按时换药。(2)口腔护理口腔护理,2次次d。(3)导尿管护理导尿管护理,每日清洁尿道口每日清洁尿道口,拔管前应夹管训练膀胱功拔管前应夹管训练膀胱功能。能。(4)按时翻身按时翻身,按摩受压部位皮肤。按摩受压部位皮肤。(5)准确记录出入量准确记录出入量,包括胃液、胆汁、胰液、伤口渗液、尿包括胃液、胆汁、胰液、伤口渗液、尿量、大便含水量等。量、大便含水量等。(6)加强营养加强营养,术后术后1周内给予全胃肠道外营养周内给予全胃肠道外营

8、养,必要时输血浆必要时输血浆或白蛋白。或白蛋白。(7)心理护理心理护理,多与患者及家属交流多与患者及家属交流,给予心理疏导给予心理疏导,介绍成功介绍成功的病例的病例,增强患者战胜疾病的信心。增强患者战胜疾病的信心。Company Logov呼吸道的管理呼吸道的管理 术后持续鼻导管或面罩吸氧术后持续鼻导管或面罩吸氧4872h;监测血气结监测血气结果果,调整氧流量调整氧流量;保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道及时清除呼吸道分泌物分泌物;对于呼吸道分泌物黏稠不易咳出者对于呼吸道分泌物黏稠不易咳出者,给予给予超声雾化吸入超声雾化吸入;定时翻身拍背定时翻身拍背,每两小时一次每两小时一次,鼓励鼓

9、励患者做深呼吸患者做深呼吸,进行有效咳嗽进行有效咳嗽,利于呼吸道分泌物利于呼吸道分泌物的排除的排除Company Logov腹腔内出血的观察及处理腹腔内出血的观察及处理 胰十二指肠根治术胰十二指肠根治术,手术范围大手术范围大,吻合口多吻合口多,最易出最易出现腹腔内出血，早期应密观察腹腔引流液的性质现腹腔内出血，早期应密观察腹腔引流液的性质和量和量,应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来现出来,也就是说不能完全依赖腹腔引流必须结合也就是说不能完全依赖腹腔引流必须结合患者全身情况进行分析患者全身情况进行分析,一旦患者在术后出现烦躁一旦患者在术后出现烦躁,

10、口渴口渴,脉快脉快,低血压低血压,失血休克表现时失血休克表现时,首先应考虑腹首先应考虑腹腔出血的可能，一旦明确诊断腔出血的可能，一旦明确诊断,予以止血药物予以止血药物,补补充血容量充血容量,输血等抗休克治疗并密切观察生命体征输血等抗休克治疗并密切观察生命体征,必要时立即手术探察必要时立即手术探察,止血止血Company Logov 应急性溃疡观察及处理应急性溃疡观察及处理 胰十二指肠根治术后胰十二指肠根治术后57天天,最易出现的并发症是最易出现的并发症是应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤较大应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤较大,患者应激程度较低患者应激程度较低,体内激素分泌增加有关体

11、内激素分泌增加有关,因此因此,为减少应激性溃疡的发生为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使患者做好在手术前应使患者做好充分准备充分准备,以减少精神应激以减少精神应激,术中尽量缩短时间术中尽量缩短时间,术术后予以营养支持和必要的代谢调理后予以营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程以降低应激程度和增加组织修复能力度和增加组织修复能力,并给予抑制胃肠道并给予抑制胃肠道,胰胆胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素素Company Logov 胰瘘的观察及护理胰瘘的观察及护理 发生胰瘘时发生胰瘘时,残胰分泌的胰蛋白酶和胰脂肪酶浸蚀周围组残胰分泌的胰蛋白酶

12、和胰脂肪酶浸蚀周围组织织,可致严重组织坏死、感染、腹内腐蚀性出血可致严重组织坏死、感染、腹内腐蚀性出血,致死率可致死率可达达20%50%。因此术后需加强护理。因此术后需加强护理,需警惕胰瘘的发生需警惕胰瘘的发生,可可采取如下措施采取如下措施:(1)加强基础护理加强基础护理,保持引流管通畅观察和记录腹腔引流液的保持引流管通畅观察和记录腹腔引流液的引流量引流量,检测引流液淀粉酶检测引流液淀粉酶,以利于早期识别胰瘘。如患者以利于早期识别胰瘘。如患者在术后在术后1周左右出现右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛周左右出现右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛,继继而发热或黄疸加重而发热或黄疸加重,腹腔引流增多腹腔引流

13、增多,需立即报告医生需立即报告医生;(2)抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌:包括禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰包括禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物。腺分泌的药物。Company Logo(3)营养支持营养支持:患者全身营养状况差将影响胰腺断端患者全身营养状况差将影响胰腺断端或吻合口的愈合或吻合口的愈合,因此需重视营养支持。方法包括因此需重视营养支持。方法包括术后早期术后早期TPN,从中心静脉输入营养支持。待患者从中心静脉输入营养支持。待患者肛门排气后肛门排气后,可从空肠营养管中注入营养液行肠内可从空肠营养管中注入营养液行肠内营养支持。对已形成的胰漏营养支持。对已形成的胰漏,在在2周后可考

14、虑经口周后可考虑经口进食进食(4)必要时使用腹腔双套管灌洗引流必要时使用腹腔双套管灌洗引流,观察并记录引流观察并记录引流液的色、质、量液的色、质、量,观察胰液的颜色观察胰液的颜色,如冲洗的液体如冲洗的液体多而持续吸引的少多而持续吸引的少,查找原因查找原因,及时处理及时处理;(5)如发生胰瘘如发生胰瘘,胰液的大量外渗胰液的大量外渗,可用氧化锌软膏涂可用氧化锌软膏涂抹瘘口周围皮肤。抹瘘口周围皮肤。Company Logov胆瘘的观察与护理胆瘘的观察与护理 术后注意保持术后注意保持T管引流的通畅管引流的通畅,避免引流管受压、避免引流管受压、扭曲、折叠。密切观察胆汁的颜色性质、量及患扭曲、折叠。密切观

15、察胆汁的颜色性质、量及患者全身情况等。若观察到胆汁量减少、腹腔引流者全身情况等。若观察到胆汁量减少、腹腔引流液增多且含有胆汁样液体液增多且含有胆汁样液体,伴腹痛、腹胀、恶心、伴腹痛、腹胀、恶心、发热及明显腹膜刺激征发热及明显腹膜刺激征,则提示发生胆瘘。一旦发则提示发生胆瘘。一旦发生胆瘘应特别注意保持引流管通畅生胆瘘应特别注意保持引流管通畅,并注意保持吻并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。防止逆行感染。Company Logov胃肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘 多发生于术后多发生于术后37,与吻合技巧、吻合口张力、营与吻合技巧、吻合口张力、营养状况有关养状况有关,表现

16、为上腹痛、发热、腹膜炎体征术表现为上腹痛、发热、腹膜炎体征术后要注意观察体温、腹部体征变化后要注意观察体温、腹部体征变化,保证持续有效保证持续有效的胃肠减压的胃肠减压,早期鼓励床上运动早期鼓励床上运动,病情许可要早日病情许可要早日下床下床,促进肠功能恢复促进肠功能恢复Company Logov腹腔感染的观察及护理腹腔感染的观察及护理 腹腔感染的发生多由胰漏、胆漏、腹腔渗血等引腹腔感染的发生多由胰漏、胆漏、腹腔渗血等引流不畅引起。其处理以预防为主。护理要点流不畅引起。其处理以预防为主。护理要点:协助协助患者取半卧位或间歇坐位以利引流患者取半卧位或间歇坐位以利引流,更换引流袋时更换引流袋时严格无菌

17、操作严格无菌操作,保持伤口敷料干燥。保持伤口敷料干燥。Company Logov肺部感染的预防及护理肺部感染的预防及护理 由于手术采用气管插管全麻由于手术采用气管插管全麻,术后卧床时间长术后卧床时间长,切切口疼痛口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出痰液不易咳出,易造成易造成阻塞性肺不张及肺部感染。由此护理上应阻塞性肺不张及肺部感染。由此护理上应:(1)及时及时吸痰吸痰,清除口腔、呼吸道内分泌物清除口腔、呼吸道内分泌物,保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅;(2)禁食患者每天口腔护理两次禁食患者每天口腔护理两次;(3)鼓励患者咳鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸、早期床上活动嗽、咳痰、深呼吸、

18、早期床上活动,定时翻身、拍定时翻身、拍背背;(4)使用足量抗生素。使用足量抗生素。Company Logov胃排空延迟胃排空延迟 指术后指术后10d以后仍不能规律进食以后仍不能规律进食,或需胃肠减压者。或需胃肠减压者。处理原则是去除病因、应用动力药物及营养支持。处理原则是去除病因、应用动力药物及营养支持。护理方面需注意观察记录胃肠减压引流液的性质护理方面需注意观察记录胃肠减压引流液的性质及量及量,行肠内营养支持时注意控制营养液的浓度、行肠内营养支持时注意控制营养液的浓度、温度和输注速度。观察患者有无恶心、呕吐、腹温度和输注速度。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。胀、腹泻等不良反应。

19、Company Logov腹腔引流管腹腔引流管 腹腔引流管接无菌引流袋腹腔引流管接无菌引流袋,须妥善固定须妥善固定,观察腹腔观察腹腔引流情况引流情况,如术后如术后1h内引流出鲜血内引流出鲜血200mL,提示腹提示腹腔内有活动性出血腔内有活动性出血,应通知医生采取止血措施应通知医生采取止血措施,要要保持引流管通畅保持引流管通畅,定时挤压引流液定时挤压引流液,防止凝血块堵防止凝血块堵塞管腔塞管腔,影响病情观察影响病情观察,当引流量小于当引流量小于60mL/24h,可可拔除引流管拔除引流管Company Logov T型管型管 一般术后一般术后2d内引流出的胆汁较少内引流出的胆汁较少,第第3天开始引

20、流天开始引流量逐渐增多量逐渐增多(400mL/d)T型管术后一般放置时间较型管术后一般放置时间较长长(3个月左右个月左右),注意妥善固定注意妥善固定,患者翻身或搬动时患者翻身或搬动时防止脱出、扭曲、打折防止脱出、扭曲、打折,患者无发热、黄疸消退、患者无发热、黄疸消退、胆汁引流量减少可考虑拔除胆汁引流量减少可考虑拔除T型管型管,拔管前应先试拔管前应先试夹管夹管3d,若无发热、腹痛、黄疸等症状若无发热、腹痛、黄疸等症状,常规行常规行T型型管造影管造影,造影后通畅引流造影后通畅引流1d,无异常可拔管无异常可拔管,拔管后拔管后的腹壁窦道用凡士林纱布充填的腹壁窦道用凡士林纱布充填Company Logo

21、v营养及饮食护理营养及饮食护理 禁食期间留置中心静脉导管给予全静脉营养禁食期间留置中心静脉导管给予全静脉营养,静脉静脉营养液滴注的速度要根据总量营养液滴注的速度要根据总量,在在24内匀速滴完期内匀速滴完期间严密监测水、电解质特别是血糖的变化间严密监测水、电解质特别是血糖的变化,保证内保证内环境的稳定。胃肠功能恢复后环境的稳定。胃肠功能恢复后,开始进少量流质饮开始进少量流质饮食。食。Company Logo胰腺癌病人胰腺癌病人 出院指导出院指导v保持日常生活的规律性保持日常生活的规律性v适当增加户外运动，劳逸结合适当增加户外运动，劳逸结合v饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。v安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称心安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称心的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。v术后每术后每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。