间质性肺炎讲课.ppt

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1、间 质 性 肺 疾 病,（interstitial lung disease , ILD） ICU 宋健,现代呼吸系统疾病四大疾病谱,感染性疾病(包括结核)、支气管-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILD)。 前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。,概 述,病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变 渐进性劳力性气促、活动性呼吸困难 X线胸片示弥漫阴影 限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症 不同类疾病群构成 临床-病理实体总称,概 念,肺组织是由肺实质与肺间质组成。 肺实

2、质肺部具有交换功能的含气间隙及结构，包括各级支气管及肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁。 肺间质肺泡上皮与血管内皮之间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。 ILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。 部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。,发 病 机 制,损伤 肺泡炎 肺纤维化 修复,按病因分类： 病因已明 病因未明 吸入无机粉尘 特发性间质性肺炎IIP 吸入有机粉尘 胶原血管病 放射线 结节病 微生物感染 组织细胞增多病X 药物 wegener肉芽肿 瘘性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症 肺水肿 特发性肺含铁血黄素积症,影像-病理-临床诊断 特发性肺纤维化/

3、隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性肺炎 BOOP/COP,2002年ERS/ATS新分类IIP：,组织学类型 寻常型间质性肺炎 弥漫性肺泡损伤 脱屑性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎 非特异性间质性肺炎 淋巴性间质性肺炎 机化性肺炎,2000年ATS和ERS认为 IPF（欧洲称隐源性纤维性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)仅指原因不明的病理学形态为 寻常型间质性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形

4、态等同于UIP。,诊 断,肺部影像学： 结节状，网状，线（网）状 弥漫磨砂玻璃，囊性改变，蜂窝肺 HRCT早期改变易发现 蜂窝肺典型 肺功能： 限制性，DLCO，低氧血症，低碳酸血症 支气管肺泡灌洗： 细胞比例，病原菌，肿瘤细胞 具有排除性意义,肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者 细胞总数：510106个/ml， 巨噬细胞8590%， 淋巴细胞1015%， 中性及嗜酸性占1%以下,分类： 中性粒细胞型： 中性粒细胞 ，巨噬细胞稍 IPF、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症X 淋巴细胞型： 淋巴细胞 ，巨噬细胞稍 肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白沉积症，药物性肺病

5、,肺活检 TBLB（经支气管肺活检）创伤小、费用低，临床应用较多，但因取得的肺组织很小，有时难以确诊。 SLB（外科肺活检）包括胸腔镜或开胸肺活检，科取得较大的肺组织，有利于进行病理学诊断。,特 发 性 纤 维 化,（idiopathic pulmonary fibrosis , IPF）,概 述,特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明 精确的发病率不详，1990年1994年报道发病率约为36/100,000，但近年发病有增多趋势 本病多为散发，见于中、老年人 发病率随年龄增加，75岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后

6、不良，五年存活率低于50%,发病机理,慢性炎症是IPF的主要病理基础 其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化 涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质,IPF的组织病理类型是UIP，UIP的病理诊断标准为：明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维细胞灶 IPF病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小叶。病变呈现时相不一，表现纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存,病理改变,临 床 表 现,症状：起病隐匿，多50岁以后发病，主要症状为活动性呼吸困难，进行性加重，常伴干咳，继发感染时痰液增多可呈脓性。全身症状不明显，可伴有乏

7、力、消瘦，部分患者有关节疼痛，但很少发热。75%以上有吸烟史,临 床 表 现,体征：呼吸浅快，约50%可见杵状指（趾），90%可闻及双肺底部吸气末细小Velcro啰音，晚期出现明显发绀、肺动脉高压、右心功能不全征象,检 查,胸片显示双肺外带、胸膜下和基底部明显的弥漫性网格状或网结节模糊影。病情进展，可出现蜂窝样变和下叶肺容积减少。 HRCT的典型表现为：病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；病变以外周、基底部分布为主。,临床诊断主要标准：1 排除其他引起间质性肺病的病因；2 肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；3 HRCT两肺基底部网状阴影或伴蜂窝肺，小范围轻微磨玻璃样低透明度

8、；4 TBLB和BALF不支持其他疾病诊断。 次要标准：1 年龄50岁；2 隐匿起病，不能解释的运动后呼吸困难；3 疾病持续时间大于3个月，4 双肺底可及Velcro罗音 临床诊断-符合全部主要标准和次要中3项 确诊-外科手术活检,2011指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。 许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%。 新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检。 指新南明确指出对怀疑IPF 患者胸片用处不大。 废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标准。,2011年最新指南,2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征为基

9、底部和外周，HRCT表现为网状影，通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张；蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。 2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。如果HRCT无蜂窝样改变，其他影像学特征满足UIP诊断标准，可考虑为可能UIP型，需要外科肺活检确定诊断。,UIP的HRCT特点,UIP型的HRCT 分级诊断标准,UIP型和可能UIP型,HRCT典型分布: 范围-从肺尖到基底部病灶增加,网状阴影()、 蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张, 斑片状磨玻璃影,蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张, 斑片状磨玻璃影,HRCT典型表现,治 疗激素

10、，免疫抑制剂，,预后不佳。,（一）肾上腺糖皮质 激素：有效率10%-30%。 强的松 0.5mg/Kg/ 日 po 4W 0.25mg/kg/ 日 po 8W 0.25mg/kg/qod po 6M 根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效： TLC或VC增加10%（或 200ml） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判断有效，强的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果无效，改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤.,治疗,治疗,二）CTX 按每天2mg/kg给药，从25-30mg/日开始，逐渐加量，第7-14天增加25

11、mg，直至最大量150mg/日.po。 三）硫唑嘌呤 按每天2-3mg/kg给药，从25-50mg/d开始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。 推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。,四）大环内酯抗生素 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等能抑制间质炎症很多环节，可静滴，也可口服。 五）抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（富露施）400600mg，3/日；VitE等。 六）单肺移植 晚期病人单肺移植5年存活率50%-60%。,预 后 如果不进行肺移植，IPF病人平均存活 率 2-4年，轻者最长12年；重者2年,（一）AIP（急性间质性肺炎）,过去归为IPF的急性

12、型，特称之为Hamman-Rich综合征。 本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于ARDS。 临床过程极似ARDS，故又称之为无原因可寻的ARDS。迅速进入急性呼衰，R2442次/min，持久的Velcro罗音，严重的低O2血症，半数病人发热，WBC明显增高，1200045000/mm3。放射学除蜂窝肺少见外，余均可见 到，肺容量不减少。 本病激素治疗无效。抗感染、支持和对症治疗。多数在1个月内死亡，80%-90%在半年内死亡，存活仅占10%-20%。,（二）RBILD（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）,本病病理是 膜性呼吸性细支气管炎内有褐色素沉着的巨噬细胞浸润，间质有淋巴细胞

13、和浆细胞浸润，肺泡隔内有少量纤维化，型肺泡上皮细胞增生。这些病在镜下时相一致、均匀一致。 临床上多亚急性发病，100%有长期吸烟史，临床比IPF为轻。影像学上很少有蜂窝肺，X线胸片表现为“脏肺 ”。肺功能基本正常或轻度混合通气障碍，轻度低O2血症 。 戒烟后60%病人症状会减轻，肾上腺糖皮质激素反应良好，大部分可以治愈。,（三）DIP（脱屑性间质性肺炎）,病理与RBILD相似，但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润。 约有85%-90%长期吸烟史，影像学上没有“脏肺 ”的特点，肺功能轻度限制型通气功能障碍，轻至中度低O2血症。 戒烟后多数症状减轻，激素治疗反应良好，治疗后约70%病人能存活10年

14、以上。,（四）LIP（淋巴细胞间质性肺炎）,病理特点肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内有大量淋巴细胞。 型肺泡上皮细胞增生。间质淋巴细胞 、单核细胞肉芽肿。 本病发病 ，高峰4050岁。女多于男。LIP临床上多与干燥综合症并存 。影像学除了间质病变外，纵隔淋巴结肿大多见，亦可有胸膜渗出。 本病对糖皮质激素反应较好，预后比IPF明显为好。,（五）BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）,病理改变主要是小气道和肺泡内的肉芽肿，肺泡周围的淋巴细胞浸润，病变时相和分布均一致，肺泡腔内有泡沫性巨噬细胞，呼吸性细支气管闭塞，也可出现轻度纤维化，但五严重的肺泡结构破坏。 BOOP临床过程较轻，病程较短，一般210周，3/4病人2周，只有24%病人症状持续1年以上。影象学图形以 “蝴蝶形”阴影为特征。 本病对激素反应良好，治疗后2/3 病人较快恢复。,（六）NSIP（非特异性间质性肺炎）,病理上虽 亦表现为时相和分布均匀一致，但细胞浸润和纤维化不一致，可分为三个亚型。 NSIP亚型发病，女多于 男，病程较长，就诊时一般已达到数月或数年。蜂窝肺约占5%-25%，肺功能呈限制型通气障碍。 细胞亚型对激素反应较好，治疗后女性100%、男性90%可存活510年；纤维化亚型5年病死率为10%-20%；混合亚型介于其间。,谢谢大家！,