高乳酸血症与乳酸酸中毒

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1、Company LOGOXIQI1高乳酸血症高乳酸血症与乳酸酸中毒与乳酸酸中毒主要内容主要内容3XIQIXIQI乳酸的产生乳酸的产生v机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,v内脏内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。4XIQIXIQIv乳酸为无氧糖酵解的产物乳酸为无氧糖酵解的产物v第一阶段第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸，丙酮酸在

2、乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线粒体参与第二阶段反应，粒体参与第二阶段反应，即即有氧条件下丙酮酸在丙有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶，后者参与三酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶，后者参与三羧酸循环。灌注不足、羧酸循环。灌注不足、缺缺氧条件下，丙酮酸则转化氧条件下，丙酮酸则转化为乳酸，即进为乳酸，即进入入糖酵解过程。正常情况下大部分丙糖酵解过程。正常情况下大部分丙酮酸进人线粒体参与第二阶段反应。酮酸进人线粒体参与第二阶段反应。乳酸的产生乳酸的产生5XIQIXIQIv在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段在无氧条件下丙酮酸不能进人

3、线粒体参与第二阶段反应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在反应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的的代谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、能力，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。乳酸的产生乳酸的产生苏文凌,朱铁虹.高乳酸血症的病因及治疗研究进展J.疑难病杂志,2017,16(8):848-8516XIQIXIQI乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2+H2O三羧酸循环NAD+糖异生(缺氧条件

4、)（有氧条件）糖酵解：葡萄糖或糖原在无氧或缺氧条件下，分解为乳酸同时产生少量ATP的过程，由于此过程与酵母菌使糖生醇发酵的过程基本相似，故称为糖酵解。糖异生：由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖（葡萄糖或糖原）的过程。在哺乳动物中，肝是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖异生能力只有肝的1/10，长期饥饿时肾糖异生能力则可大为增强。病理生理病理生理7XIQIXIQIv体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,50%,其次是其次是肾脏肾脏25%,25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%25%。v肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线肝脏通过合成糖元和乳酸

5、经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，且速度快；不仅清除量大，且速度快；v肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。乳酸的清除乳酸的清除8XIQIXIQIv乳酸最大生成率可达到乳酸最大生成率可达到3500mmol/d3500mmol/d。v乳酸最大转化能力肝脏就达乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,4400mmol/d,加加上肾脏的最大转化能力上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。转化清除具有非常大的储备能力。v生理状态下生理状态

6、下,乳酸的生成和消除维持动态平乳酸的生成和消除维持动态平衡衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症高乳酸血症。乳酸的清除乳酸的清除9XIQIXIQI乳酸的代谢乳酸的代谢v 乳酸通过糖代谢替代途径产生。乳酸通过糖代谢替代途径产生。v当足够的氧保持当足够的氧保持3-3-磷酸甘油醛脱氧酶磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)(NAD)与与NADHNADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A A，乙酰辅，乙酰辅酶酶A A进入三羧酸循环，进入三羧酸循环，v每一分子糖完全氧化产生每一分子糖完全氧化产生3838个个ATPATP分子。分子。10X

7、IQIXIQI在缺氧的情况下在缺氧的情况下vNADHNADH蓄积，抑制了乙酰辅酶蓄积，抑制了乙酰辅酶A A的形成，使丙酮酸通的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生产生2 2个个ATPATP分子。分子。v这就导致了乳酸大量生成和这就导致了乳酸大量生成和ATPATP形成减少。形成减少。v因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。期、定量指标。11XIQIXIQIv有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加速抑制或者是糖

8、酵解的加速,导致丙酮酸浓度的导致丙酮酸浓度的增加增加,也能使乳酸浓度增加。也能使乳酸浓度增加。在有氧的情况下在有氧的情况下12XIQIXIQIv乳酸透过细胞膜乳酸透过细胞膜 游离酸的自由扩散 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。v高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。v高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。酸的主要来源可能是缺氧。乳酸酸中毒乳酸酸中毒13XIQIXIQIv血乳酸升高的主要危险是酸中毒。血乳酸升高的主要危险是酸中毒

9、。v乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。v基础状态下基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸肝脏每天约摄取转化乳酸1290mmol/L1290mmol/Lv当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+,H+就会就会以至少以至少50mmol/h50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内的速率在体内蓄积。几小时内就会发生代谢性酸中毒。就会发生代谢性酸中毒。v如果伴有乳酸生成过多如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会这个酸中毒过程就会更快发展更快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。从而导致体内代谢的严重紊乱。乳酸酸中毒乳酸酸中毒14XIQIXIQIv动物实

10、验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌的收缩力的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使可能是促使心肌损伤和心律失常的机制之一。心肌损伤和心律失常的机制之一。v但是但是,对休克所致的乳酸性酸中毒对休克所致的乳酸性酸中毒,纠正酸中纠正酸中毒毒,并不能实质性地改变临床结果。并不能实质性地改变临床结果。v对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。乳酸酸中毒乳酸酸中毒15XIQIXIQIv乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复乳酸

11、生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在苏后等各种形式的缺氧，在ICUICU及外科手术及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧；缺氧；v乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。时，尤其是肝硬化、各种肾病。高乳酸血症和乳酸酸中毒病因高乳酸血症和乳酸酸中毒病因16XIQIXIQIv组织氧供不足组织氧供不足 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类休克时均存在全身组织灌注不足 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 心肺功能不全者全身组织氧供降低 高乳酸血症常于休克早期即已出现高

12、乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休且先于休克征群克征群,休克前休克前1-3h1-3h即可出现轻度乳酸增高。即可出现轻度乳酸增高。乳酸生成过多乳酸生成过多17XIQIXIQIv隐匿性组织灌注不足隐匿性组织灌注不足 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍)体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。v氧供不能满足氧耗氧供不能满足氧耗 剧烈运动 癫痫发作乳酸生成过多乳酸生成过多18XIQIXIQIv应激致高儿茶酚胺血症应激致高儿茶酚胺血症 危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。1999年James等观察到败血症和外伤病人虽

13、无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。乳酸生成过多乳酸生成过多NADH/NAD+19XIQIXIQIv组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶化还原酶,使组织不能充分利用氧使组织不能充分利用氧,导致用氧导致用氧障碍性缺氧。障碍性缺氧。如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。乳酸生成过多乳酸生成过多20XIQ

14、IXIQIv线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNADNA聚合酶活性。聚合酶活性。mtDNA变异 mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。乳酸生成过多乳酸生成过多21XIQIXIQIv严重肝病严重肝病v酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取v嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化乳酸清除不足乳酸清除不足22XIQIXIQI乳酸代谢紊乱的分类乳酸代谢紊乱的分类v正常人血乳酸

15、浓度为正常人血乳酸浓度为1.01.00.5 mmol/L0.5 mmol/Lv高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2(2 5mmol/L)5mmol/L)，无代谢性酸中毒。，无代谢性酸中毒。v乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(5mmol/L)(5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒。23XIQIXIQI乳酸酸中毒的分类乳酸酸中毒的分类vA型型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。不足的组织低氧血症的临床证据。vB型型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，

16、虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。24XIQIXIQIA A型型(有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据)v休克休克(心源性、脓毒性、低血容量性心源性、脓毒性、低血容量性)v局部低灌注局部低灌注(肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血)v严重低氧血症严重低氧血症vCOCO中毒中毒v严重哮喘严重哮喘25XIQIXIQIB1(B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础疾病有关的乳酸中毒)v糖尿病

17、糖尿病 v肝病肝病 v恶性肿瘤恶性肿瘤 v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 v维生素维生素B1B1缺乏症、营养不良缺乏症、营养不良26XIQIXIQIB2(B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒由药物和毒素引起的乳酸中毒)v双胍类双胍类v利奈唑胺利奈唑胺v立普妥立普妥vNRTIsv受体兴奋剂受体兴奋剂v氰化物氰化物 硝普钠硝普钠高伟波.乳酸性酸中毒与危重症.疑难病杂志.2011.10(2):161-16327XIQIXIQIB3(B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)v葡萄糖葡萄糖6磷酸酶缺乏症磷酸酶缺乏症v1,6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症v丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺

18、乏症v丙酮酸脱氢酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症v氧化磷酸化酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症28XIQIXIQI监测乳酸意义监测乳酸意义v脓毒性休克脓毒性休克 血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04%血乳酸4mmo1/L，10mmol/L，病死率为42.67%;血乳酸10mmo1/L，病死率为78.79%;高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志，2012,21（12）：1358-136229XIQIXIQI监测乳酸意义监测乳酸意义v严重肝病严重肝病血乳酸7.0mmol/L时病死率为100%。Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.

19、Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver DiseaseJ.Am J Med,2010,83(2):77.30XIQIXIQI监测乳酸意义监测乳酸意义v创伤创伤 血乳酸1.4mmo1/L，病死率为0;8.7mmo1/L，病死率为90%;13mmol/L，病死率为100%。Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury J.JR Army Med Corps,2002,148

20、(2):140-143.31XIQIXIQI乳酸酸中毒临床表现乳酸酸中毒临床表现v起病急起病急v深大呼吸深大呼吸v神志改变或持续的神经系统病变神志改变或持续的神经系统病变v心功能异常、心律不齐心功能异常、心律不齐32XIQIXIQI乳酸酸中毒的治疗乳酸酸中毒的治疗v治疗原发病治疗原发病v去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳酸升高的药物酸升高的药物v补充补充VitB1VitB1、VitB2VitB2v控制血糖水平、控制血糖水平、v纠正酸中毒：纠正酸中毒：1.1.有肺动脉高压和右心衰竭有肺动脉高压和右心衰竭2.2.缺血缺血性心脏病性心脏病v机械通气机

21、械通气v血液透析、持续性血液滤过血液透析、持续性血液滤过v陈晓辉,熊旭明,刘卫江,罗辉遇,谢长江,李昭骥.危重病监护病房23例严重乳酸性酸中毒患者的回顾性研究.中国急救医学.2004.24(6):405-406.v孔耀中,肖观清,邵咏红,胡桂连.血液净化治疗乳酸性酸中毒三例报告及文献复习.中华肾脏病杂志.2004.20(z1):72-74.33XIQIXIQI乳酸测定时注意事项乳酸测定时注意事项v全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血或混合静脉血；或混合静脉血；v不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的是

22、局部肢体的代谢；是局部肢体的代谢；v应用止血带也可以使结果升高；应用止血带也可以使结果升高；v标本应该在采集后标本应该在采集后5min5min内进行分析，或贮存在冰内进行分析，或贮存在冰水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高；水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高；v红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；v由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min 乳乳酸水平即可增加酸水平即可增加0.3-0.5mmol/L（增加（增加30-50%）。）。Company LOGOXIQI34