医学专题—肘关节不稳定的诊治

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1、第一页，共六十三页。解解 剖剖解剖方面解剖方面(fngmin)三三关节关节肱尺关节肱尺关节(gunji)肱桡关节肱桡关节上尺桡关节上尺桡关节运动运动(yndng)方面二方面二个独立单轴关节个独立单轴关节肱尺肱尺 铰链关节（屈戌）铰链关节（屈戌）上尺桡上尺桡 枢轴（滑车）枢轴（滑车）第二页，共六十三页。肘关节冠、矢状切面肘关节冠、矢状切面(qimin)第三页，共六十三页。活动活动(hu dng)范范围围0 0（伸）（伸）140140（屈）（屈）7575（旋前）（旋前）8080（旋后）（旋后）第四页，共六十三页。稳定稳定(wndng)结构与生物力结构与生物力学学正常正常(zhngchng)肘关节在

2、运动中保持稳定依赖肘关节在运动中保持稳定依赖于：于：骨性关节骨性关节(gunji)面完整及其匹配的结面完整及其匹配的结合合关节囊与韧带的完整关节囊与韧带的完整肌肉系统的动力平衡肌肉系统的动力平衡第五页，共六十三页。骨性结构骨性结构(jigu)正常正常(zhngchng)肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：屈屈2020屈屈120120第六页，共六十三页。第七页，共六十三页。肱尺关节肱尺关节 肱骨滑车肱骨滑车(hu ch)(hu ch)与尺骨切与尺骨切迹迹Closkey RF 尺骨冠状突损达尺骨冠状突损达50%50%以上以上肘关节在承受轴向负荷肘关节在承受轴向负荷(fh

3、)(fh)时，发生不稳时，发生不稳尺骨鹰嘴切除尺骨鹰嘴切除(qich)(qich)过多过多肱骨内外髁骨折肱骨内外髁骨折 肘关节不稳肘关节不稳Ank N第八页，共六十三页。第九页，共六十三页。肱桡关节肱桡关节 肱骨小头肱骨小头(xio tu)(xio tu)与桡骨与桡骨头头Morrey BF.Morrey BF.桡骨小头存在为肘关节外桡骨小头存在为肘关节外 翻提供翻提供30%30%稳定，若桡骨小头稳定，若桡骨小头 切除的同时，有内侧副韧切除的同时，有内侧副韧 带前束断裂带前束断裂(dun li)(dun li)将导致明显肘将导致明显肘 关节外翻不稳关节外翻不稳第十页，共六十三页。第十一页，共六十

4、三页。软组织结构软组织结构(jigu)关节囊关节囊只在肘关节伸直时，只在肘关节伸直时，关节囊前方有抗衡肘关节囊前方有抗衡肘外翻、内翻应力作用外翻、内翻应力作用第十二页，共六十三页。韧韧 带带内侧副韧带内侧副韧带(rndi)：为一复合：为一复合体体前束前束 起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状 突尺侧突尺侧后束后束 起于肱骨内髁后方起于肱骨内髁后方(hufng)(hufng)止于尺骨鹰嘴尺止于尺骨鹰嘴尺 侧侧横束横束 起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧第十三页，共六十三页。Morrey BF(1985)Morrey BF(1985)内侧副韧带内侧

5、副韧带前束有前束有70%70%发挥发挥(fhu)(fhu)外翻稳定性作用，外翻稳定性作用，切除或严重损伤导致外翻不稳定切除或严重损伤导致外翻不稳定第十四页，共六十三页。外侧外侧(wi c)副韧带：复合副韧带：复合体体桡侧副韧带桡侧副韧带(rndi)(rndi)起于肱骨外髁前份止于环状韧起于肱骨外髁前份止于环状韧 带前份带前份桡侧尺副韧带桡侧尺副韧带 起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠 状突桡侧状突桡侧环状韧带环状韧带辅助性外侧副韧带辅助性外侧副韧带 起于尺骨桡侧止于环状韧带起于尺骨桡侧止于环状韧带第十五页，共六十三页。ODriscoll(1993)ODriscoll(1993

6、)桡侧尺副韧带抵抗桡侧尺副韧带抵抗(dkng)(dkng)肘关肘关节节后外旋转及关节内翻后外旋转及关节内翻第十六页，共六十三页。第十七页，共六十三页。肌肌 肉肉Cohen MS(2000)Cohen MS(2000)起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。抵抗肘关节旋转不稳。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头(sn tu)(sn tu)肌肌动力平衡也起肘关节稳定。动力平衡也起肘关节稳定。第十八页，共六十三页。肘关节不稳分类肘关节不稳分类(fn li)ODriscoll SW(2000)病程病程(bngchng)发展发展急性急

7、性(jxng)慢性慢性复发性复发性部位部位肱尺关节肱尺关节最多见最多见近尺桡关节近尺桡关节第十九页，共六十三页。不稳关节不稳关节脱位脱位(tu wi)程程度度脱位脱位(tu wi)方向方向外翻外翻内翻内翻前方前方(qinfng)(qinfng)不稳不稳后外侧旋转后外侧旋转 多见于复多见于复 发脱位发脱位完全脱位完全脱位半脱位半脱位第二十页，共六十三页。单纯单纯(dnchn)不稳：不稳：软组织损伤软组织损伤即即 韧带损伤多见韧带损伤多见复杂复杂(fz)不稳：不稳：骨折合并韧带损骨折合并韧带损 伤（冠状突，桡伤（冠状突，桡 骨小头）骨小头）合并骨合并骨折的关折的关节不稳节不稳第二十一页，共六十三页

8、。对肘关节内翻、外翻的人体对肘关节内翻、外翻的人体(rnt)(rnt)生物力学测试结果表明生物力学测试结果表明不同的组织担负的作用不同，不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996)Morrey FB(1996)表表1 1 外翻稳定性外翻稳定性0 0（伸）（伸）9090（屈）（屈）内侧副韧带内侧副韧带31%31%54%54%前关节囊前关节囊38%38%10%10%骨关节面骨关节面31%31%33%33%第二十二页，共六十三页。表表2 2 内翻稳定性内翻稳定性0 0（伸）（伸）9090（屈）（屈）外侧副韧带外侧副韧带14%14%9%9%前关节囊前关节囊32%32%13%13%骨关节面骨

9、关节面55%55%75%75%第二十三页，共六十三页。肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性急性、慢性(mn xng)损伤所致。损伤所致。肘关节不稳发生肘关节不稳发生(fshng)的机的机制制第二十四页，共六十三页。急性损伤者：急性损伤者：人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘 产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻 应力，导致韧带损伤。应力，导致韧带损伤。桡侧尺副韧带断裂桡侧尺副韧带断裂(dun li)桡侧副韧带桡侧副韧带及及 前后关节囊损伤前后关节囊损伤内侧副韧带前束内侧副韧带前束内内 侧后束韧

10、带及关节囊损伤侧后束韧带及关节囊损伤冠突、桡骨冠突、桡骨 小头骨折。小头骨折。最后致肘关节向后外侧半脱位或完最后致肘关节向后外侧半脱位或完 全脱位。全脱位。第二十五页，共六十三页。肘关节不稳发生肘关节不稳发生(fshng)机机制制第二十六页，共六十三页。慢性者：慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复多见于举重、投掷运动员，反复(fnf)，多次肘关节过伸，外翻应力作用于多次肘关节过伸，外翻应力作用于 内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂 ，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞 击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创 击击，导致慢性

11、局部炎症，软骨退，导致慢性局部炎症，软骨退 变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛，变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛，局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。第二十七页，共六十三页。前方前方(qinfng)不稳不稳定定前方关节囊撕裂前方关节囊撕裂(s li)(s li)，冠状突骨折，冠状突骨折50%50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损，鹰嘴骨折伴侧副韧带损第二十八页，共六十三页。内翻不稳定内翻不稳定(wndng)主要由外侧副韧带主要由外侧副韧带(rndi)断裂所致，在急断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带外侧副韧带(rndi)断

12、裂情况较少见。断裂情况较少见。第二十九页，共六十三页。诊诊 断断病病 史史损损 伤伤先天性病变先天性病变(bngbin)急性急性(jxng)慢性慢性(mn xng)是否关节脱位是否关节脱位第三十页，共六十三页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)肘关节部位疼肘关节部位疼痛痛后外侧后外侧(wi c)旋转不稳旋转不稳疼痛疼痛(tngtng)影响功能影响功能关节铰锁关节铰锁第三十一页，共六十三页。病人仰卧位，患侧上肢置于病人仰卧位，患侧上肢置于头侧，检查者站立于患侧头侧。头侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直外旋。肘关节伸

13、直(shn zh)(shn zh)，并施予，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。在此情况下，肘关节逐渐屈曲。特殊特殊(tsh)检查方检查方法法肘关节外侧肘关节外侧(wi c)轴移试验轴移试验第三十二页，共六十三页。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。第三十五页，共六十三页。阳性体征表现：阳性体征表现：肘在屈肘在屈30-4030-40肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧并形成肘关节后外侧(wi c)(wi c)突起，在桡骨头与肱骨突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡小

14、头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。骨突然复位，并出现弹影响。阳性体征意义阳性体征意义(yy)(yy)：桡尺侧韧带损伤或尺侧副桡尺侧韧带损伤或尺侧副 韧带前束损伤韧带前束损伤第三十六页，共六十三页。外翻应力外翻应力(yngl)试验试验患者患者(hunzh)(hunzh)肘屈肘屈3030，并施以外翻应力，并施以外翻应力阳性体征表现阳性体征表现(bioxin)：肘关节内侧后出现疼：肘关节内侧后出现疼 痛，内侧关节间隙变宽痛，内侧关节间隙变宽意义意义 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤第三十七页，共六十三页。第三十八页，共六十三页。外翻伸直负荷外翻伸直负荷(fh)(fh)试验

15、试验 在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。直。阳性体征：阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。意义意义 肘关节内侧副韧带慢性损伤肘关节内侧副韧带慢性损伤 产生产生(chnshng)(chnshng)的稳定，尺骨鹰嘴撞击。的稳定，尺骨鹰嘴撞击。第三十九页，共六十三页。影像学检查影像学检查(jinch)X X片：片：正，侧，斜位正，侧，斜位 内外翻应力内外翻应力(yngl)(yngl)检查检查并与健侧对照并与健侧对照(duzho)CTCT：用于发现用于发现X X片难以发现病变片难以发现病变意义：意义：关节间隙变化关节间隙变化第四十页，共六十三

16、页。影像学检查影像学检查(jinch)MRIMRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副冠状位：斜冠状位用于显示内侧副 韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，矢状位：肱二、三头矢状位：肱二、三头(sn tu)(sn tu)肌腱，鹰嘴，肌腱，鹰嘴，鹰嘴窝鹰嘴窝关节镜：关节镜：肘关节内病变肘关节内病变第四十一页，共六十三页。治治 疗疗 任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定关节稳定(wndng)性是一个重要的基础。因此，在性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤

17、后或脱位的同时，要充分重视关诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定节稳定(wndng)性，应尽最大努力防止漏诊，以预性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定防性成少二期关节不稳定(wndng)带来的治疗困难。带来的治疗困难。第四十二页，共六十三页。要达到要达到(d do)上述目的，取决于上述目的，取决于三个条件：三个条件：（就肘关节而言）（就肘关节而言）组成肘关节的骨与关节面是否组成肘关节的骨与关节面是否(sh fu)损伤及损伤及损伤程度损伤程度稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程度度骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外骨与关节损伤及韧带损伤是否可

18、通过外科治疗解决科治疗解决第四十三页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)流程流程图图创伤创伤(chungshng)关节关节(gunji)稳稳定性骨折定性骨折关节不稳定骨折或关节不稳定骨折或不能手法复位骨折不能手法复位骨折关节脱关节脱位骨折位骨折骨折复骨折复位固定位固定开放复位开放复位关节或骨关节或骨折内固定折内固定肘关节稳定肘关节稳定6060 伸伸第四十四页，共六十三页。是是肘关节稳定肘关节稳定(wndng)(wndng)6060 伸伸是是否否康复康复(kngf)韧带修复韧带修复(xif)或重建或重建稳定肘关节稳定肘关节6060 过伸过伸第四十五页，共六十三页。稳定肘关节稳定肘关节6060 过

19、伸过伸No肘关节可屈伸肘关节可屈伸(q shn)的外固定的外固定支架支架康复康复(kngf)第四十六页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)原则原则恢复肘关节的骨性解剖结构恢复肘关节的骨性解剖结构(jigu)(jigu)为基础，为基础，韧带损伤的诊治韧带损伤的诊治固定与早期活动关节固定与早期活动关节复发性肘关节脱位的韧带重建复发性肘关节脱位的韧带重建第四十七页，共六十三页。治疗治疗(zhlio)方方式式影响肘关节稳定性骨折的手术影响肘关节稳定性骨折的手术(shush)治疗治疗鹰嘴鹰嘴(yn zu)(yn zu)骨折骨折 切开复位，内固定切开复位，内固定冠状突骨折冠状突骨折 较大者较大者 切开复位

20、，内固定切开复位，内固定桡骨头骨折桡骨头骨折 切开复位内固定切开复位内固定 置换置换第四十八页，共六十三页。韧带韧带(rndi)损损伤伤单纯，急性单纯，急性(jxng)(jxng)，无骨折的肘关节脱位，无骨折的肘关节脱位 保守治疗保守治疗急性，合并骨折的肘关节脱位急性，合并骨折的肘关节脱位 当骨折复位，内固定后应检查肘关节当骨折复位，内固定后应检查肘关节 稳定性稳定性第四十九页，共六十三页。若关节若关节(gunji)不稳定则手术探查、修复不稳定则手术探查、修复慢性慢性(mn xng)复发复发性肘关节脱位性肘关节脱位首先保守首先保守(boshu)治疗，锻炼治疗，锻炼肘周围的肌肉力量肘周围的肌肉力

21、量若保守治疗无效时，可考虑若保守治疗无效时，可考虑手术手术第五十页，共六十三页。Jobe手术手术(shush)方法方法(fngf)切口：切口：位肱骨内上髁位肱骨内上髁10cm10cm长切口长切口暴露：暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后于旋前圆肌、屈肌总起点后1/31/3切切 开分离暴露内侧副韧带开分离暴露内侧副韧带(rndi)(rndi)，并游离，并游离 尺神经尺神经第五十一页，共六十三页。穿骨孔穿骨孔 在尺骨近侧用在尺骨近侧用3.2mm 3.2mm 钻头钻出前后骨孔钻头钻出前后骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道再于冠状结节水平钻一骨隧道 在肱骨内上髁内侧副韧带起点用在肱骨内上髁内侧副韧带起点用4mm

22、4mm钻头钻头钻出一个钻出一个1cm1cm深的孔深的孔,然后然后(rnhu)(rnhu)用用3.2mm3.2mm钻头钻钻头钻出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔第五十二页，共六十三页。移植肌腱：移植肌腱：掌长肌腱，掌长肌腱，15cm15cm重建韧带：重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨将掌长肌腱穿过尺骨(chg)(chg)，肱，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘骨骨髓道口呈八字式，在肘 关节屈关节屈4545，无内翻或外翻，无内翻或外翻 的情况下，收紧缝合的情况下，收紧缝合第五十三页，共六十三页。第五十四页，共六十三页。术后处理术后处理(chl)肘关节屈肘肘关节屈肘9090，固定，

23、固定1010天，此期内主天，此期内主动握拳。动握拳。1010天后，逐渐天后，逐渐(zhjin)(zhjin)肩、肘关节主动活肩、肘关节主动活动，术后动，术后4-64-6周，腕及前臂肌力练习，周，腕及前臂肌力练习，4 4月月内避免肘关节外翻受力。内避免肘关节外翻受力。第五十五页，共六十三页。桡侧尺副韧带桡侧尺副韧带(rndi)重建重建术术Morrey Morrey 手术手术(shush)(shush)切口：切口：KocherKocher肘外侧肘外侧(wi c)(wi c)切口切口暴露：暴露：掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显 露桡侧副韧带总起点。露桡侧副韧带总起点。在切

24、口远侧，向后掀起肘肌、向前在切口远侧，向后掀起肘肌、向前 掀起尺侧伸腕肌，找到尺骨旋后掀起尺侧伸腕肌，找到尺骨旋后 肌嵴。肌嵴。第五十六页，共六十三页。关节囊重叠缝及韧带重建关节囊重叠缝及韧带重建(zhn jin)(zhn jin)：若关节囊松驰，可重叠缝合关节囊，在若关节囊松驰，可重叠缝合关节囊，在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔第五十七页，共六十三页。第五十八页，共六十三页。第五十九页，共六十三页。第六十页，共六十三页。结结 束束 语语 肘关节不稳可由急、慢性损伤等因肘关节不稳可由急、慢性损伤等因素引起，特别对急性素引起，特别对急性(jxng)损伤者，应早期损伤

25、者，应早期诊断，早期有效治疗，以提高治疗效果。诊断，早期有效治疗，以提高治疗效果。第六十一页，共六十三页。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结肘关节不稳定的诊治。不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996)。肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性损伤所致。前后关节囊损伤内侧副韧带前束内。击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创。阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副。骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外科(wik)治疗解决。关节不稳定骨折或不能手法复位骨折。切口：位肱骨内上髁10cm长切口。移植肌腱：掌长肌腱，15cm。切口：Kocher肘外侧切口。谢谢第六十三页，共六十三页。