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1、心 肌 梗 塞 Myocardia Infarction, MI第三军医大学附属西南医院心内科刘 建 平,教学主要内容,MI发病的现状和危害重视心梗 MI的病理及病理生理变化准确认识心梗 MI的临床表现症状、心电图、心肌酶 MI的诊断突出准确、快速 MI的救治原则及方法血运重建治疗,教学重点及难点,MI病理变化与临床关系图片形象说明 MI临床表现和诊断形象化心电图变化及定位 MI救治原则及方法突出快速血运重建,心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。是冠心病的严重类型。 胸骨后剧烈疼痛 特异性心电图改变 心肌酶增高,急性心梗严重威胁生命,每年有110万心
2、梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美 国,危险因素 糖尿病 高血压,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件链,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,急性冠脉综合征（ACS）全球现状,Each year: 400万人诊断为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞 90万人需行PCI治疗,【病因及发病机理】,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。
3、 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 常见的诱发因素是过劳、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血及严重心律失常等。,【病 理】,冠状动脉病变 心肌病变,冠状动脉病变,动脉粥样硬化病变 不稳定斑块 斑块崩解 血栓形成,123,不稳定斑块崩解，血栓形成,心肌梗死,心肌坏死，肌纤维溶解、破坏,右冠脉闭塞,左前降支闭塞,冠状动脉造影结果,心肌病变,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,梗 死 心 肌,室 壁 瘤,梗塞血管与心肌病变,【病理生
4、理变化】,血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、CO、Bp。 严重度及持续时间取决于梗塞的部位、程度和范围； 主要是心肌收缩力减弱、顺应性降低、收缩不协调、收缩及舒张末期容量增加、心排量降低、血压下降、心率增快及心律不齐，心功能不全及心源性休克； 急性心梗引起的心衰称为泵衰竭。,【临床表现】,先兆 症状 体征 实验室检查 ECG,1.先兆,半数以上病人发病前有乏力、胸部不适、活动时心悸、气紧、心绞痛等前期症状； 新发生心绞痛或原有心绞痛加重较突出； 心绞痛发作频次、程度、持续时间增加，硝酸甘油疗效差，诱因不明显； 疼痛时伴有恶心、大汗、心动过缓等； 疼痛时伴有ST-T一过性改变。
5、,2.症状,疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但常无诱因、程度较重、持续时间较长、药物难以缓解； 全身症状：发热、心动过速、WBC升高、ESR升高； 胃肠症状：恶心、呕吐等； 心律失常：室性心律失常多见； 低血压和心源性休克症状：面苍、烦燥、意识障碍等； 心功能不全：主要是急性心功能不全。,3.体征,心脏体征：心脏增大、心率增快、第一心音减弱、房性或室性奔马律；少数病人可出现心包炎症状；可有各种心律失常； 全身体征：血压下降、心功能不全及休克体征。,4.ECG表现,特征性改变： 面向坏死区的导联上出现宽而深的Q波； 面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高呈弓背向上型； 面向损伤区周围缺血区导联T波倒
6、置； 背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。,心肌损害与体表ECG表现示意图,正常,缺血,损伤,坏死,修复,陈旧性心梗,急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死,心肌梗塞ECG的动态改变,超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时 2天内，ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右，ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性（陈旧）期 数周数月 “冠状T”形成,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞ECG演变示意图,心肌梗塞的ECG定位,梗塞部位出现梗塞图形的导联 前间壁V1、V2、V3 前壁V3、V4、V5 前侧壁V5、V6、I、aVL 高侧壁I、aVL 下壁II、III、aVF 后壁V7
7、、V8、V9 广泛前壁V1、V2、V3 、V4、V5、 V6、I、 aVF 广泛前壁伴下壁V1V6、I、II、III、 aVF、 aVL,心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,WBC、ESR ； 心肌酶谱改变：CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物,5.MI酶学变化,心向量图：比ECG更敏感，特别是定位诊断，但须结合临床。对心律失常无意义。 放射性核素：显示心梗部位、范围，有助于判断心室功能及室壁动作失调等。 超声心动图：有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等,6.其它检查,【诊 断】,以下三项中具备二项即可诊断： 典型临床
8、表现 特征性ECG表现 心肌酶谱改变 40岁以上，发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能不全、心律失常或血压突然降低者应考虑心梗的可能。,【鉴别诊断】,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,【并发症】,心律失常：可见各种形式心律失常，常是MI猝死的原因 心功能不全 低血压和休克 乳头肌功能失调：高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂：1周 ，少见，心包填塞（游离壁）、室间隔缺损（室间隔破裂） 室壁瘤：5%20%，常见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常 栓塞 心肌梗死后综合征： 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,下列情况应看作发生室颤的先兆：,室早超过5-6次/分； R o
9、n T现象（RR/ QT3次的室性早搏。,【治 疗】,一般治疗、解除疼痛 心肌再灌注治疗 抗心律失常 纠正心衰、抗休克 其它治疗,原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。,请注意： 这是一个争分抢秒的过程 时间就是心肌！时间就是生命！,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛: 吗啡/度冷丁；硝酸制剂 心肌再灌注治疗是最有效解除疼痛的方法,1.一般治疗和解除疼痛,2. 心肌再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法： 1）溶栓治疗 (thrombolysis therapy)
10、2）介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),1）溶栓治疗 (thrombolysis therapy),溶栓治疗原则： 对MI患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗： 起病时间12小时，最佳时间6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响,个/1000例次溶栓,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8,溶栓治疗适应症和禁忌症：,适应症： 持续胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解； 相邻两个
11、或两个以上导联ST抬高0.2mV； 发病6h以内或超过6h但仍有明显胸痛及ST抬高、有R波者。 禁忌症： 近10天内有外科手术史者、动脉穿刺史者； 颅内病变者； 有明显出血性病变及出现倾向者； 妊娠期和产后10天者； 半年或一年内应用过溶栓药物者； 年龄65岁的老年患者。,溶栓常用药物： 尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完； 组织型纤维蛋白酶激活剂（rtPA）静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 溶栓再通指标： 2h内ST段抬高回降50% 2h内胸痛基本消失 2h内出现短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞消失 CPK-MB提前至发
12、病后14h达峰值,对于MI患者，有条件者应及时进行PCI或溶栓+PCI治疗。主要方法： 直接PTCA 冠状动脉支架植入术 补救性PCI 延迟性PCI,2）介入治疗 (PCI),以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 支架（stent）植入术。,Oh! My God!,Good! Thats OK,室颤了,快！送导管室,心绞痛时患者大汗淋漓，血压下降，呼吸困难。造影示左主干开口重度狭窄,PCI后,安全啦！,3）再灌注后肝素应用,无论是溶栓还
13、是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000-7000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用,3.抗心律失常,心梗后可发生任何形式的心律失常，一些严重的心律失常常是心梗后猝死的主要原因。 常用药物：利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺等，药物处理无效时，应进行电复律。 严重的房室传导阻滞，心室率缓慢者应安装起搏器。,4.纠正心衰和抗休克,纠正心衰： 主要是纠正急性左心功能不全； 用药：吗啡、利尿剂、血管扩张剂、ACEI等； 24h内禁用洋地黄制剂。 抗休克： 主要是心源性休克； 升压药及血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒、IABP+PT
14、CA or CABG等。,5.其它治疗,抗聚治疗：阿斯匹林、氯吡格雷等 ACEI、ARB、受体阻滞剂及CCB； 调脂治疗：他汀类药物 保护心肌：能量制剂，心肌保护剂等 处理并发症。,【预后及预防】,预后与梗塞面积、桥血管情况及治疗是否及时有关 急性期死亡率约30%，及时的治疗可使其降至15%，溶栓降至8%，及时准确的PCI可使其降至4% 预防： A:aspirin, anti-anginals B:beta-blocker, blood pressure control C:cholesterol lowing, cigarettes quiting D:diet control, diabetes treatment E:education exercise,复习思考题,1、急性心肌梗死应如何诊断与分期？ 2、急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 3、急性心肌梗死的处理措施？ 4、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。,Thank you !,
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