ESCST抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版

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1、2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation Classes of recommendationsLevels of evidence急性心肌梗死(AMI)有心肌损伤的证据(定义为心脏肌钙蛋白值的升高,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，即正常上限)并有与心肌缺血一直的心肌坏死表现。为了迅速确定紧急治疗策略，如在灌注治疗，急性ST段抬高性心肌梗死指有持续性胸部不适或其他症状提示缺血和 心电图至少两个

2、连续导联ST 段抬高的病人。What is new in the 2017version?Figure 1 What is new in 2017 STEMI Guidelines.BMS=bare metal stent;DES=drug eluting stent;IRA=infarct related artery;i.v.=intravenous;LDL=low-density lipoprotein;PCI=percutaneous coronary intervention;SaO2=arterial oxygen saturation;STEMI=ST-elevation myo

3、cardialinfarction;TNK-tPA=Tenecteplase tissue plasminogen activator.For explanation of trial names,see list of.a Only for experienced radial operators.b Before hospital discharge(either immediate or staged).c Routine thrombus aspiration(bailout in certain cases may be considered).d In 2012 early dis

4、charge was considered after 72h,in 2017 early discharge is 4872h.e If symptoms or haemodynamic instability IRA should be opened regardless time from symptoms onset.In left and mid panels,below each recommendation,the most representative trial(acronym and reference)driving the indication is mentioned

5、.Initial diagnosisFMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B对所有疑似 STEMI 的患者,应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B在高度怀疑后壁 MI(回旋支堵塞)患者，应考虑加做后壁导联(V7V9)心电图。IIa B在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联(V3R 和 V4R)。IIa BBlood sampling血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行,但不应延迟再灌注治疗。I C在某些情况下,心电图诊断可能比较困难,但应及时进行鉴别和处理。如:1.Bundle branch block：（1）临床上怀疑正在进行的心

6、肌缺血和 LBBB 的患者应以类似 STEMI 患者的方式进行管理,而不管 LBBB 是否是以前已知的。（2）重要的是,一个(推定)新 LBBB 的存在并不预测一个 MI 本身。（3）MI 合并右束支传导传导阻滞患者预后较差。（4）RBBB发生持续性心肌缺血症状时应考虑直接pci 策略(紧急冠状动脉造影+pci)。2.Ventricular pacing：如果非起搏器依赖，调整参数并观察是否存在St抬高。3.Isolated posterior MI：急性下壁和基底部心肌梗死对应左旋支的供血区域，主要表现在V1-V3 ST段压低 0.5mm，这一情况按STMI处理。4.Left main co

7、ronary obstruction：aVR和/或V1 ST段抬高，合并有6个或更多的导联ST段压低1mm提示多支病变或左主干病变，特别是合并有血流动力学不稳定的患者。心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：缓解低氧血症和症状Hypoxia推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 90%or PaO2 12 h 的患者中,如果存在着缺血、血流动力学不稳定或危及生命的持续性症状性的心律失常时，推荐直接PCI。I C症状发作后晚期(1248 h)患者应考虑常规 PCI 策略。IIa B在无症状患者中,不推荐在STIMI发生48 小时后对梗死相关血管行常规 PCI。III A直接PCI治疗策略的程

8、序性问题IRA strategy推荐对IRA直接PCI I A如果表明症状或体征复发或直接PCI后残余缺血,推荐重新冠状动脉造影与 pci。I CIRA technique建议对直接PCI患者安装支架（通过球囊成形术）。I A建议对直接PCI患者安装新一代的DES而非BMS。I A建议对有经验的术者采用桡动脉径路而非股动脉径路。I A不推荐常规使用血栓抽吸术。III A不推荐常规使用延迟支架。III BNon-IRA strategy推荐对多支病变的STIMI患者在出院前,考虑对非 IRA 病变进行常规血运重建。IIa A非 IRA PCI 在指标过程中应考虑心源性休克患者。心源性休克患者在手

9、术过程中应考虑对非IRA行PCI。IIa C在持续缺血和大面积受损心肌的患者，如果不能对 IRA 执行 PCI 手术,应考虑进行冠状动脉搭桥术。IIa C直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗Antiplatelet therapy有效的 P2Y12 抑制剂(普拉格雷或卡格雷),如果这些不可用或禁忌,可用氯吡格雷,建议 PCI 之前(或在最晚在PCI时)开始使用并维持超过12月,除非有禁忌症,如过度出血的风险。I A建议尽快为所有无禁忌症患者使用阿司匹林(口服或静脉注射如果不能吞咽).I B如果有证据表明无复流或血栓性并发症,GP IIb/IIIa 抑制剂应考虑使用。IIa C没有接受 P2Y1

10、2 受体拮抗剂治疗的患者应考虑坎格雷洛。IIb AAnticoagulant therapy在直接PCI 过程中除抗血小板治疗外,所有患者均推荐抗凝。I C建议常规使用普通肝素。I C在肝素引起的血小板减少症患者中,PCI 时推荐比伐卢定为抗凝剂。I C应考虑常规使用伊诺肝素静脉注射。IIa A应考虑常规使用比伐卢定静脉注射。IIa A磺达肝癸钠不推荐用于直接 PCI III B直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗溶栓治疗Fibrinolytic therapy当选择溶栓为再灌注策略时，最好在确定STIMI后立即执行，最好在院外执行。I A推荐使用纤维蛋白特异性药物（如阿替普酶、替奈普酶或瑞替

11、普酶）。I B75岁以上患者推荐半剂量替奈普酶。IIa B建议联合运用口服或静脉注射阿司匹林与血栓溶解药物。I B除了阿司匹林，氯吡格雷也被推荐。I A溶栓治疗或PCI后推荐使用1年双联抗血小板治疗（阿司匹林在加P2Y12 抑制剂）I CAnticoagulation co-therapy with fibrinolysis用细胞裂解酶溶栓的患者抗凝治疗直到血运重建（如果有的话），或持续8天（住院时间）。可以下方式抗凝：I A 依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于UFH）。I A 根据体重调整UFH剂量静脉推注后维持。I B 链激酶溶栓的患者，磺达肝素静脉推注24 h后继以皮下注射。IIa BTr

12、ansfer after fibrinolysis所有患者溶栓治疗后立即转运至PCI中心。I AInterventions following fibrinolysis出现心衰或心源性休克的患者推荐急诊冠脉造影及PCI。I A溶栓失败（在6090分钟ST段回落小于50%）或血流动力学或心电不稳定或缺血恶化时，立即进行补救PCI。I A推荐在溶栓成功后2-24小时对患者行冠脉造影或对IRA行PCI。I A溶栓后再发心肌缺血或 证据性血管堵塞，推荐急诊冠脉造影+PCI。I B溶栓抗栓联合治疗时药物剂量Doses of fibrinolytic agents and antithrombotic c

13、o-therapiesContra-indications to fibrinolytic therapy住院程序问题Logistical issues for hospital stay建议所有的收治STIMI医院拥有装备良好的CCU/ICCU为STIMI患者提供全方位的治疗,包括治疗心肌缺血、严重的心力衰竭，心律失常，和常见的合并症。I CTransfer back to a referring non-PCI hospital成功的直接PCI后选择没有持续的心肌缺血、心律失常或血流动力学不稳定，不需要血管活性或机械支持，不需要进一步的早期血运重建的患者同日转运至相关的非PCI医院是恰当的

14、。IIa CMonitoring所有STEMI患者至少进行24小时心电监测。I CLength of stay in the CCU只要有可能，只要有可能，建议成功的再灌注治疗的没有并发症的患者在CCU/ICCU观察最少24小时。I CHospital discharge如果早期康复患者安排有充分的随访，选择低风险的患者早期出院是恰当的（4872 h内）IIa A慢性肾脏病患者急性期治疗中推荐的抗凝剂剂量Recommended doses of antithrombotic agents in the acute care of patients with chronic kidney dis

15、ease。血糖管理Management of hyperglycaemia建议在所有患者的初步评估中测量血糖状态,并对已知的糖尿病或高血糖(定义为葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加强血糖监测。I C在使用二甲双胍和/或 SGLT2 抑制剂的患者中,应在冠状动脉造影/PCI 术后至少3天严密监测肾脏功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 10 摩尔/升(180 毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低 血糖发生(定义为葡萄糖水平 3.9 摩尔/升或 70 毫克/dl)。IIa C在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑较不严格的

16、血糖控制。IIa C血糖管理Management of hyperglycaemia建议在所有患者的初步评估中测量血糖状态,并对已知的糖尿病或高血糖(定义为葡萄糖水平 11.1mmol/升或200毫克/dL)患者加强血糖监测。I C在使用二甲双胍和/或 SGLT2 抑制剂的患者中,应在冠状动脉造影/PCI 术后至少3天严密监测肾脏功能。I C ACS 患者葡萄糖水平 10 摩尔/升(180 毫克/dl)时应考虑开始降糖治疗，并应避免低 血糖发生(定义为葡萄糖水平 3.9 摩尔/升或 70 毫克/dl)。IIa C在急性期的患者合并更严重的心血管疾病、老年、长病程的糖尿病以及更多的并发症可以考虑

17、较不严格的血糖控制。IIa CSummary of indications for imaging and stress testing in ST-elevation myocardial infarction patients影像学及负荷试验推荐At presentation心源性休克和/或血流动力学不稳定或可疑的机械并发症的患者推荐不延迟造影的情况下行急诊超声心动图检测。I C如果诊断不明确的话，冠状动脉造影前应考虑急诊超声心动图。IIa C不推荐因常规超声心动图延迟急诊血管造影。III C不推荐冠脉CTA检查.III CDuring hospital stay(after primar

18、y PCI)所有患者常规超声心动图评估静息LV和RV功能，检测早期MI后机械并发症，并排除左心室血栓。I B建议对血流动力学不稳定患者急诊超声检查。I C当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）。IIa C超声负荷试验、CMR、SPECT或PET可用于评价心肌缺血和活力，包括多支CAD。IIb CAfter discharge在患者出院前LVEF40%，建议在MI后完成血运重建和优化药物治疗612周后，复查超声心动图，评估一级预防植入ICD的潜在需要。I C当超声心动图是次优/不能得出结论时，应考虑另一种成像方法（CMR优选）来评价左室功能。IIa CST抬高性心

19、肌梗塞后行为治疗，Behavioural aspects after ST-elevation myocardialinfarction建议吸烟者戒烟，并重复提供戒烟建议及后续支持，采用尼古丁替代疗法，伐尼克兰和安非他酮单独或组合。I A建议参加心脏康复治疗。I A向每个参与STIMI诊治的医院推荐戒烟协议。I C可考虑使用复方制剂的联合治疗以提高药物治疗的依从性。IIb BST抬高性心肌梗塞后的维持抗栓治疗策略，Maintenance antithrombotic strategy after ST-elevation myocardial infarction推荐使用低剂量阿司匹林（75-

20、100毫克）抗血小板治疗。I A阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷（或氯吡格雷如果没有替格瑞洛或普拉格雷或存在禁忌）DAPT的形式，建议PCI后维持12个月，除非有禁忌症，如过高的出血风险。I A高胃肠道出血风险的病人建议PPI联合双联抗血小板治疗。I B有口服抗凝适应症的患者，除了口服抗血小板药物外还要口服抗凝药物。I C患者有严重的出血的高风险，应考虑6个月后停用P2Y12抑制剂。IIa BSTEMI支架植入术后并有口服抗凝药物指征的患者，建议三联治疗16个月（评估冠脉事件复发风险和流血事件之间的平衡）。IIa C未行PCI的患者除非有禁忌（如过高的出血风险），建议双联抗血小板治疗12个月。II

21、a C对于左室血栓患者，在复查影像学指导下，抗凝治疗应长达6个月。IIa C在高缺血风险患者如果能耐受以替格瑞洛60毫克每天两次+阿司匹林DAPT超过12月没有出血并发症,考虑将 DAPT 延长至3年。IIb B接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板的低出血风险患者，推荐使用低剂量的利伐沙班抗凝（2.5mg Bid）。IIb B在使用阿司匹林和口服抗凝药物的基础上不推荐加用替格瑞洛或普拉格雷三联抗栓治疗。III C其它药物治疗Beta-blockers除非禁忌,在心力衰竭和/或 LVEF 40%患者推荐beta-blockers口服治疗。I A接受直接 PCI，无禁忌症,SBP 120 mmHg且

22、没有急性心力衰竭迹象的患者,推荐静脉注射beta-blockers。IIa A在无禁忌症的所有患者住院期间及随后的治疗中推荐使用beta-blockers。IIa B必须避免在低血压,急性心力衰竭或 AV 阻滞,或严重心动过缓患者静脉 beta-blockers。III BLipid lowering therapies除非禁忌,建议尽早开始高强度他汀治疗,并长期维持。I A推荐调脂目标值为LDL-C 1.8 mmol/升(70 毫克/dl),如果基线LDL-C 介于1.83.5 mmol/升(70135毫克/dl)之间,则降低至少50%。I B建议在所有 STEMI 患者中,应尽快检测血脂分

23、布。I C尽管使用最大耐受剂量的他汀治疗，仍然处于高危状态的 ldl-C 1.8 mmol/升(70 毫克/dL)患者,但应考虑进一步减少 ldl-c。IIa AACE inhibitors/ARBs STEMI 患者有心力衰竭,左心室收缩功能障碍,糖尿病,或前壁梗塞证据，推荐24小时内使用ACEI。I AARB,优选缬沙坦,在心力衰竭和/或左心室收缩功能障碍,特别是那些不耐能受 ACEI的患者，可用来替代 ACEI。I BACEI应考虑在所有没有禁忌症的患者中使用。IIa AMRAsLVEF40%和心力衰竭或糖尿病并已接受 ACEI和 beta-blocker治疗的患者,如果没有肾衰竭或高加

24、血症,建议使用盐皮质激素受体拮抗剂MRAs。I BI类推荐IIa类推荐ST 段抬高心肌梗死左心室功能障碍和急性心力衰竭的治疗建议血流动力学稳定的所有LVEF40%和或心衰的所有患者建议使用ACEI（如果不能耐受，使用ARB）。I ALVEF40%和/或心力衰竭稳定后的患者推荐-阻断剂治疗,以减少死亡的风险,MI再发,和住院次数。I A在心力衰竭和或 LVEF 40%且无严重肾功能衰竭或高血钾的患者,推荐盐皮质激素受体拮抗剂以减少心血管住院及死亡。I B有体液潴留症状/体征的急性心衰患者建议使用利尿剂以减轻症状。I C在有症状的心力衰竭患者如果 SBP 90 mmHg推荐使用硝酸改善症状和减少充

25、血。I C肺水肿的患者如果 SaO2 95%.I C患者呼吸衰竭,导致低氧血症,高碳酸血症,或酸中毒,如果无创通气不能耐受，建议气管插管。I C呼吸窘迫患者(呼吸频率 25 次/分,SaO23月，有望以良好的功能状态生活1年以上的症状性心力衰竭患者(NYHA 类 IIIII)和 LVEF35%，建议ICD 治疗减少猝死发生。I A(不完全血管重建,预先存在LVEF 功能障碍,STEMI 发作48小时后出现心律失常,多形性 VT 或 VF)患者，心梗后40天建议ICD 植入或暂时使用可穿戴的心律除颤器。IIb C非梗阻性冠状动脉的心肌梗死诊断标准Diagnostic criteria for myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries（MINOCA）非梗阻性冠状动脉的心肌梗死诊断标准Diagnostic criteria for myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries（MINOCA）