怎样写好病程记录

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1、怎样写好病程记录病历是什么？病历管理规定第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记

2、录、会诊记录、病程记录等。什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录病程记录的记录内容：患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义； 上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） 输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的

3、重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包 括：（1）患者病情演变情况；分析其原因；（3）对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；对重要医嘱更改及理由。抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重

4、突出专科病历的有关特点） 重要的辅助检查结果等。（2）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；(3) 诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、 鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。(4) 诊疗计划：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录ID号：17345678姓名：尤礼貌 性别：女 年龄:45岁入院日期

5、:2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。患者于 2005年2月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2个月发作1次，能自行缓解。当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利胆药物有效。2007年12月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C。，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我

6、院MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”血常规检查提示 WBC计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。入院查体:体温38C，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛， 伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阳性。无移动性 浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。病例特点：1、患

7、者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现慢性胆囊炎， 胆囊结石多发。2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张？静脉输注抗生素、 肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。3、查体发现:体温38C，脉搏90次/分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4、我院MRCP检查提示急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结 石，肝内外胆管扩张。血常规示：白细

8、胞12 0X109。几，中性粒细胞0 89。初步诊断：1、急性胆管炎；2、胆总管结石；3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。诊断依据：1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。2、 黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现体温38C ，巩膜 及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计 数明显升高。3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”4、家族中有类似疾病史。鉴别诊断：1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未 使用特殊药物

9、。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接 胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管 扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性 黄疽。2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由 于长期的高胆红素血症,可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、 遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血， 无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段

10、肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要 表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现 上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是MRCP可发现壶 腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑 壶腹部周围肿瘤。诊疗计划：1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝 血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检查；2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗；3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。 入院后处理：1、观察

11、生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。3、输注注射用头孢他啶3 0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg,每17 小时一次。同时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。5、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊 手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。上级医生：王*2008-01-0114:35:02手签：王*经治医生：*手签：* 200

12、8-01-02 11:13:25上级医生查房记录今日随王*主治医师（带组医生）查房。患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心及 呕吐，今晨体温37 C，全天尿量16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量40oml， 胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上 腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆 红素为30Oumol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血 常规白细胞11.0xl09/L，中性粒细胞081,血色素120g、L。尿胆红素3+。肝炎系列检 查阴性。王*主治医师（带组医

13、生）查房指示:患者明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、 急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已有3年，近日出现典型的急 性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面的问题，经保守治疗后症状及体征有所好转，胃 管内能引流出胆汁样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较 重，待炎症控制后再考虑胆管手术。继续给予禁食水、胃肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。 上级医生：王* 2008-01-2 11:35:02手签:王*经治医生：也满意手签:也满意2008-01-0315:05:30患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显 好转，体温渐趋正

14、常，皮肤及巩膜黄染有所减退。根据症状、体征及各项辅助检查，目前可 明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据生化 检查总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主；（2）尿胆红素3+;（3）影像学检查示肝 内外胆管明显扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石；（4）患者表现为典型的黄疽、发热、 腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃智能引流出胆汁 样液体。目前在保守治疗的同时，应监测生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞的变化。 经治医生:也满意手签:包满意出院记录姓名：尤礼貌性别：女年龄45岁科室:肝胆外科床号38住院号：123456单位

15、:兰州市卷烟厂 身份:工人入院日期：2008年01月01日第几次住院:第1次出院日期：2008年01月14日住院天数：13天入院时诊断：1、急性胆管炎9、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。入院时病情:患者因间歇性右上腹胀痛3年，黄疽、发热及上腹痛3天“入院。既往腹部超 声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”入院时呈典型的急性胆管炎三联征。查体发现 体温38 C。，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹明显压痛，伴轻 度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。血常规白细胞明显 升高。总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。M

16、RCP及超声检查发 现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”治疗经过:经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明 显好转，体温及血常规正常，皮肤及巩膜黄疽有所减退。于2008年01月06日在全麻下行 胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆遣镜取石术。术中诊断符合术前诊断，术中发现胆 总管结石3枚，胆总管粘膜面炎性水肿明显，炎性絮状物多，胆囊结石20枚，胆囊内结石 与胆总管结石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约0 5cm。手术 顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。现腹腔引流管 己拔除，T型管引流良好，

17、切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。出院情况：1、症状体征转归:皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消失，体温及白细胞正常。2、辅助检查结果:病理学检查报告为急性胆囊炎。3、治疗效果判断临床治愈。出院诊断1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性 胆囊炎。出院医嘱：1、出院带药:无。2、建议:近期清淡饮食，T型管周围定期更换敷料，术后1个月开始逐步夹闭T型臂（具体 夹管方式已交待病人）3、复诊时间:术后2个月末院行T管造影检查，考虑能否拔除T型智。上级医师:负责 手签:负责记录时间：2008-01-1310:08经治医生:也满意 手签:也满意 记录时间：2008-01

18、-1310:08病程记录要求首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，单项否决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，单项否决患者在入院48小时之内无主治医师首次查房记录，单项否决医师未在接班后24小时之内完成交接班记录或无交接班记录，单项否决24小时之内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录（记转入、转出科室）单项否决对危重患者不按规定记录病程，单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录，单项否决无特殊检查、治疗同意书（含自费药应用的药品、医用材料设备、假体）单项否决 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字，单项否决乙类以上手术无术前讨论记录，单项否决无麻醉同意书

19、或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字（手术麻醉科），单项否决无麻醉记录或回访记录（手术麻醉科），单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字，单项否决手术记录未在术后24小时内完成，单项否决无手术记录，单项否决无死亡抢救记录，单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成，单项否决无委托书或委托书无委托人签字，单项否决术中改变术式或增加术式无同意书和（或）患者/家属签字，单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字，单项否决自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，单项否决操作无记录，-5无术前小结记录，-5无手术前术者查看病人的病程记录，-5抢救记录无参加者的姓名或上级医师意见，-3 手术记

20、录内容有明显缺陷，-3治疗检查不当，-5无术后病程记录，-5无阶段小结，-3无会诊记录单，-2更改重要医嘱无记录说明，-3病情变化时无分析、判断、处理及结果，-3异常检查无分析、判断、处理的记录，-2未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明，-2重要治疗未作记录或记录有缺陷，-2无上级医师常规查房记录，-3术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，-3术后三天内 无连续病程记录，-3缺出院前上级医师同意出院记录，-2非标准化书写1/项缺出院（死亡）记录，单项否决未按时完成出院（死亡）记录，单项否决产科无新生儿出院记录及性别有误，单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容，-4无治疗效果及病情转归记录

21、，-2死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符，-2死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写，-1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决医嘱与病程不符，-2缺输血前检查，-3检查报告单与医嘱病程不吻合者，-2非标准化书写，-1/项病历中摹仿或替他人签名，单项否决缺整页病历造成病案不完整，单项否决涂改/伪造/拷贝病历，单项否决病历不整洁（严重污迹、打印页面破损、无法识别），-2签名字迹潦草、不能确认，-2非标准化书写，-1/项病历常见问题分析：1、错别字：几乎每份病历都能发现3个以上原因：不是不认真，而是速度过快，未检查或检查不仔细。对策：认真检查2、化验单：

22、一一视而不见，见而不识几乎涉及所有检查项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时 间问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无诊断，不复查。如：血糖高于 正常近3倍，凝血酶原时间较正常高近1倍，专科特异性指标高20倍以上，肺功能检 查异常，但无任何反映，无复查，且高龄手术。凝血酶原时间较正常高近1倍，无复查， 术前小结述各项化验检查均正常，直接手术。血钠165.6mmol/L，血氯129.7mmol/L，血 糖39.86mmol/L，但无任何反映，无复查，无治疗，直至病人死亡。PaO2 53.2mmHg,PaCO2 44.5mmHg，病人胸闷、气短，但病程记录中无分析

23、，无明确诊断，病人死亡。所以要认真阅读化验、分析检查单，发现异常及时记录并复查，予以针对性的治疗3、漏诊：普遍存在。原因：对化验检查与其它辅助检查未予以重视或视而不见。细致的询问病史，认真的体 格检查，有的放矢的申请相关检查，及时分析各项检查结果，予以相应的诊断，并邀请 相关科室会诊，给予相应的治疗。4、病程记录：病程记录存在问题记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;记录过于简单，纯粹应付;重点不突出，无病情 分析，尤其是出现病情变化时，无诊断与相应处理内容；治疗改变后无记录；化验检查与器械 检查阳性结果无记录;住院时间超过1月者无阶段小结;三级检诊不全;上级医生查房记录张 冠李戴等 对策:认真5. 医学术语不规范6. 手术记录7. 诊断不规范8. 其它