心脏起搏器植入基本操作
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1、心脏起搏器植入基本操作节目导视:人工心脏起搏是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏,使心脏产生有效 收缩的方法,它是治疗心动过缓最有效的方法,根据患者需要的治疗时间不同,人工心脏起 搏分为临时心脏起搏和永久心脏起搏。本片主要介绍永久心脏起搏器的植入技术。起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行,以专门的心导管室,并配备紫外线和溴氧 消毒装置最为理想.植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成,包括受过专门训 练的专科医生、工程技术员和护士。相对固定人员有利于提高手术成功率,减少并发症。心导管室的仪器也是成功手术的关键,包括以下几个方面一,C型BX相机、带影响增 强器、电视屏幕及摄像等功能。二
2、,起搏分析仪,用于起搏导线定位时,参数测试。三,心 电监护记录仪.四,血压和血氧饱和度监测。五,除颤器、麻醉机及急救药品。心内膜起搏大多采用经外围静脉系统将导线植入心内膜,目前常用的是经锁骨下静脉穿 刺植入和近头静脉切开植入。我们先介绍经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏技术。患者仰卧于手术台上,嘱患者头部转向对侧,连接好心电监护及血压血氧检测,由助手 常规皮肤消毒,铺无菌单,准备手术器械。脉冲发生器放置位置一般在胸前皮下囊带内,左 侧及右侧均可,脉冲发生器离锁骨应有足够距离,这样肩部可以自由活动 ,有的术者先切 开皮肤再穿刺锁骨下静脉,有的术者先穿刺锁骨下静脉,再切开皮肤,本片采用第一种方法。暴露手
3、术视野右锁骨下缘约1到2厘米处,用0.5到1的利多卡因进行局部麻醉,对 儿童和少数老年人或其他原因不能配合手术的患者,可加用静脉麻醉。于麻醉位置切开皮肤 约5 厘米,用撑开器撑开皮肤,逐层钝性分离皮下组织,准备锁骨下静脉穿刺。可采取肩垫 枕的仰卧头后垂位,头偏向对侧,以利于穿刺,锁骨下静脉直径约1 到 2 厘米,呈弓形位于 锁骨内测约三分之一的后上方,长度约为3。5 到 4。3 厘米,传统上提倡于锁骨中内三分之 一交接处,穿刺锁骨下静脉,它被称为安全穿刺区。在锁骨中内三分之一交接处与皮肤呈30 度夹角竞争,针尖指向胸骨上窝,进针要缓慢,边进针边保持针筒内负压,针头在锁骨与第 一肋骨的间隙中进行
4、,当针头进入锁骨下静脉时,有静脉斜血涌入注射器内,回血通畅后固 定针头,取下针筒,送入导引钢丝,送导引钢丝时必须在透视下进行,以免进入颈部或胸壁 静脉,钢丝应经锁骨下静脉进入上腔静脉,到达右心房,导引钢丝最好能够进入下腔静脉, 以确保穿刺操作在静脉系统内.打开心室与心房导线包装盒,取出导线,检查导线有无破损。 若为螺旋电极导线,应当在体外确定螺旋能自如的完全旋出和旋入,并记住旋转方向及完 全旋出的圈数.再继续手术之前,我们先看一段螺旋电极植入室间隔的模拟手术。锁骨下静脉穿刺,将直钢丝束形为弯钢丝,沿外套管置入螺旋电极,撤出外套管,调整 钢丝的弧度,调整导线至所需位置,固定并测量各项参数,这次是
5、低位室间隔。导线也可以 放置于高位室间隔,钢丝束形为更大的弧度,调整导线至所需位置,固定并测量各项参数, 这次是高位室间隔.下面我们继续观看手术,将第一个静脉扩张撬及可撕开外套管经导引钢丝送入锁骨下静 脉,注意,在插入扩张撬时,病人应平静呼吸,避免咳嗽、深吸气 ,一面气体进入静脉,引 起空气栓塞。将静脉扩张撬由外套管中拔除,保留可撕开外套管和导引钢丝,经外套管将心 室导线送入锁骨下静脉、下腔静脉。拔出并撕出外套管,导线就留置在内。同样应用第二个 静脉扩张撬及可撕开外套管,送入心房导线。将静脉扩张撬及导引钢丝取出,右心室心尖部 有丰富的脊小梁,电极导线容易固定,因此一直作为传统的右室内起搏位点,
6、而右心室留出道 间隔部起搏更接近于生理性起搏,也是目前常用的起搏位点,本例病人采用右心室留出道间 隔部起搏。如直钢丝不易进入可用弯钢丝法,采取弯钢丝可较容易跨过三件半环,及进入右 心室留出道.透视下确定电极导线位置,后前位透视电极头端指向右上方,左前斜位视电极 头端指向脊柱。当确认电极头端与右心室留出道有很好的接触,即可将导线旋入心内膜内, 根据植入前体外的旋转方向及圈数,固定好心室电极导线,并在 X 线下观察电极头端的Marker,确认螺旋已旋出。这个演示可以说明螺旋是否旋出和Marker变化之间的关系。为 保证术后起搏器工作正常,除了 X 影像的指导外,起搏参数测量同样是起搏器植入术中的重
7、 要步骤,确保起搏导线放置在起搏参数满意并稳定的部位。观测有无损伤电流是判断螺旋是 否旋进心肌的重要方法,这是一张比较典型的损伤电流心电图。由于心腔内各部位起搏参数 不同,术者应将电极导线送入理想的部位,起搏预值过高,或引起术后起搏不夺货,或增加 起搏器电池消耗,一般规定在脉宽 0。5 毫秒下,心室起搏预值应低于 1。0 伏,另一重要的 起搏参数是心腔内R波振幅,心室R波振幅应大于5毫伏,阻抗应在300到1200欧姆内, 电极放置到位后,还应进行隔神经刺激试验,方法是10伏起搏,同时通过X线透视观察。心房起搏常用部位为右心耳,其次为心房B,少数应用房间隔或光状静脉道,本例是采 用右心耳部位起搏
8、,应用J形被动固定导线.首先将直钢丝完全插入导线内,使J形导线末端 变直,将导线送入心房内,将直钢丝缓慢回撤,导线末端自然恢复J形,此时在X线透视下 旋转导线,使其末端勾入右心耳内,撤出直钢丝,导线留置于右心耳内,随心房收缩,导线 以同步左右移动.确认心房导线固定稳妥,再测试各参数,在脉宽 0。5 毫秒下,心房起搏 预值应低于1。5伏,一般心房内P波振幅应大于2毫伏,若测定参数不符合上述各标准, 应更换导线部位,直至满意为止.心腔内导线放置完成,并且各项参数测试良好,开始固定导线的皮下部位,采用双线缝 合,将导线外固定撬固定与皮下,尽量避免用缝线直接结扎导线,以免损伤导线绝缘层,注 意,固定时
9、不要移动导线固定后再次X线透视,确保电极导线位置没有移位。现在开始制作囊袋,因术者习惯不同,也可以在锁骨下静脉穿刺后制作,囊袋部位通常 在胸前左侧或右侧,大小应适宜,囊袋过大脉冲发生器就可能在内翻动,并使导线受牵拉而 移动,囊袋过小,脉冲发生器会压迫,磨损周围组织,甚至造成皮肤溃扩,使脉冲发生器电 极导线外露。脉冲发生器应置于胸大肌筋膜面,避免过深或过浅,如果埋于胸大肌筋膜下, 直接与肌肉接触,可刺激肌肉抽动,并易导致渗血,发生血肿,因此制作囊袋一定要钝性分 离到胸大肌筋膜面,大小适宜,填入无菌纱布止血。再次透视观察心室及心房导线是否因制 作囊袋而移位,如有移位可调整导线。打开脉冲发生器外包装
10、,取出脉冲发生器。将导线尾 端完全插入脉冲发生器的借口,并用配套改锥拧紧固定螺丝,拧紧后可听到连续的咯咯声。 注意,不要混淆心室与心房导线。取出囊袋中的无菌纱布,观察囊袋内有无出血,如无出血 把脉冲发生器置于其中,将剩余导线盘旋放入脉冲发生器下面,注意,尽量不要使导线在脉 冲发生器的外面或上面,以免以后操作及更换起搏器时损伤导线。植入脉冲发生器后,要注 意其是否正常工作,如不易判断,可借助磁铁验证.若起搏器工作正常,可准备关闭囊袋,现 大多采用双层缝合,即先缝合皮下组织再缝合皮肤。加压包扎8到12小时,24小时后即可下床活动。目前有些医生提倡采用头静脉切开法植入导线,因为经头静脉路径并发症较少
11、,可以避 免导线被锁骨及第一肋骨的挤压磨损,本例患者采用头静脉切开法,进行右心耳、右心室心 尖部的双腔起搏治疗.头静脉沿前壁挠侧向躯干部行走,穿入锁骨的胸骨部茎段,至胸大肌 锁骨附着处,并延续至胸三角沟,腋静脉末端。暴露三角肌与胸大肌之间的三角沟区域,用 0.5到1%里多卡因局部麻醉。在此斜形切开皮肤约3到 5厘米,钝性分离皮下组织和肌肉 筋膜.线路三角肌、胸大肌沟,其解剖标志为疑纵型脂肪垫,该脂肪垫外侧为三角肌,内测为 胸大肌,头静脉位于脂肪垫下面,用剪刀剪开或钝性分离开脂肪垫,寻找头静脉,头静脉粗 细变化较大,该处含有小的神经和动脉,所以分离头静脉动作压轻柔,避免损伤神经和血管, 即引起头
12、静脉痉挛,造成插管困难。找到头静脉后,钝性分离约两厘米.用缝合线结扎,头静 脉远端后稍上提。颈端绕以固定线不结扎。在两条固定线之间用眼科剪剪一小缺口,用静脉 勾将静脉切口提起,在X线透视下沿静脉勾的凹面分别将心室及心房导线送入右心。导线顺 利通过三间半环进入右心室,固定于心尖部,是手术的重要步骤,如果直钢丝不易进入右心 室,可采用弯钢丝法,钢丝末端做一约 30 度的弯角,当心室电极头端位于右心房三间半口 时,旋转导引钢丝使电极头端朝向脊柱推送,可进入右室,换用直钢丝向左下移动,使导 线固定于右心室心尖部,X线透视下,电极头端位于左侧隔肌上方,或与隔肌重叠,固定好 后测试心室导线的各项参数,在脉
13、宽为0。5毫秒条件下,起搏预值应小于1伏,R波幅度 大于5毫伏。心房导线的固定一般在固定好心室导线后进行,本例病人也是采用Z形导线,Z 形导线在插入钢丝时末端变直,当到达右房中上位置时 ,回撤钢丝,心房导线末端恢复然 Z 形,勾住心耳,在左右旋转导线,使其牢固固定后测试各项参数.在脉宽0.5毫秒下,心房起 搏预值应低于1.5伏,P波振幅应大于2毫伏。在心房内应预留一定弧度,确保在深呼吸时 电极导线头端不移位,心房导线在心房内不应牵拉过紧,而应有一定的松驰度,否则容易发 生导线移位,导线固定好后应嘱病人咳嗽,反复深吸气,观察导线是否移位,心电图监测上 每次变脉冲是否都能够触发心室起搏和心房起搏,
14、如有脱落,可重新调整导线,固定好导线 及测试各参数均正常后,固定导线。采用双线缝合,将导线外固定撬固定于皮下,尽量避免 用缝线直接结扎导线,以免损伤导线绝缘层,注意,固定时,不要移动导线。固定后再次X线 透视,确保导线位置没有移位.制作囊袋,用手指进行钝性分离,一般不需要器械操作,以防 止出血.做好囊袋后填入无菌纱布,防止血肿形成,并观察有无血管出血,如有出血多采用 结扎止血,也可以采用电凝、压迫等方法止血.在X线透视下再次检查有无导线移位,将脉冲 发生器与导线连接,注意心室与心房导线不要混淆,用改锥拧紧脉冲发生器的螺丝。移出囊 袋中纱布,将脉冲发生器植入囊袋中,心电图监测,室起搏器工作正常。
15、逐层缝合皮下组织 及皮肤,注意,缝合时不要损伤导线。缝合完毕,加压包扎.这是这例病人的双心腔起搏心电图.华伟:今天这个手术非常顺利,那么首先给大家介绍一下这个患者的一般情况,那么这 是一个52岁的一位男性,反复头晕、气短,另外有时候伴黑门大概有半年时间,那么在我们 医院做动态心电图检查他又反复发作短暂的房颤,另外有大于4秒的尝鲜期,所以这样的话 我们就诊断一个45: 52综合症,那么给他植入了,今天是植入了双腔起搏器.我们今天这个 起搏器的手术是非常顺利,而且是采用的一个头静脉切开的方法,目前双腔起搏器植入大部 分采用的是锁骨下静脉穿刺,那么今天我们采用头静脉切开的技术,也是非常顺利,前后手 术过程大概40分钟,就用一个头静脉,心房心室电极都从头静脉顺利的植入到心房和心室, 测试的数据也非常满意,大概的过程一般都是先扫头静脉,或者锁骨下静脉穿刺,然后把电 极导线分别放在右心室心尖部和右心房的心耳部,然后测试起搏预值感知,这些参数都满意 以后,我们在固定电极导线,最后一般是在胸前的皮下囊袋制作一个囊袋,然后最后把电极导 线跟起搏器连接,那么整个手术过程,就是这么一个过程,总而言之今天这个手术是非常顺 利,而且是采用现在比较少用的头静脉切开技术,顺利的植入了心房心室电极,整个是非常 顺利的.
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