异位妊娠诊疗方案

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1、异位妊娠诊疗方案一、病名异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异 常妊娠过程，俗称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占 95%，病因常 由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运 行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。中 医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、 “癥瘕”等病证中有类似症状的描述。二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇 科学第7 版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002 年） 本病临床症状常有停经史、腹痛、阴道不规则出血，根据异 位妊娠体征，结合B超

2、检查即可诊断。2西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2007 年 1 月第一版）、妇产科学（第7 版，乐杰主 编，人民卫生出版社，2008 年）。1. 症状：常有停经史、腹痛、阴道不规则出血；2. 体征：育龄期妇女有停经、下腹单侧隐痛，不规则阴道出血，妇科 检查：宫颈举痛，后穹窿饱满触痛，子宫后方或患侧附件扪及包块， 边界多不清楚，其大小、质地、形态随病变差异而不同。3. 辅助检查：(1) 超声检查:子宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界 不清、回声不均的混合性包块。(2) 实验室检查：尿妊娠试验阳性或阴性，血B-HCG高于正常或 阴性，B-HCG倍增在4

3、8小时内常不足66%。( 3) 腹腔镜：适用于早期及诊断困难病例，可见表面紫蓝色，腹腔 内无血或有少量血液。(二) 证候诊断 参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002 年)1. 未破损期主症：患者可有停经史和早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血 淋漓；妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或 弱阳性。舌脉：舌正常，苔薄白，脉弦滑。 具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。2. 已破损期( 1)休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。 主症：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗 淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微

4、欲绝或细 数无力，并有腹部及妇科检查体征。脉象：脉微欲绝。具备以上主症，结合脉象，即可辨证为本证(2)不稳定型: 输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。主症：腹痛拒按，有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳。舌脉：舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。（3）包块型：输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包 块者。主症：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感； 阴道出血逐渐停止。舌脉：舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。三、中医治疗（一）

5、急症处理异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突 发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶 心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力， 并有腹部及妇科检查体征。临床处理如下：1. 患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。2. 急查血常规、血型及交叉配血。3. 立即给予吸氧、输液。可用 50%的葡萄糖液 20ml 加丽参注 射液 10ml 静脉推注，或用 5%的葡萄糖液 500ml 加丽参注射液 20ml 静脉滴注。必要时输血。4. 同时服用参附汤回阳救逆，或服用生脉散合宫外孕 I 号方 （赤芍 丹参 桃仁）以益气固脱，活血化瘀。

6、若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手 术治疗。（二）辨证选择口服中药汤剂1. 未破损期治法：活血化瘀，消癥杀胚。推荐方药：宫外孕II号方（山西医学院附属第一医院）加蜈蚣、花粉、全蝎。丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 花粉 全蝎 乳香 没药2. 已破损期休克型治法：益气固脱，活血祛瘀。推荐方药：生脉散内外伤辨惑论合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁3. 已破损期不稳定型治法：活血化瘀佐以益气。推荐方药：宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）加党参黄芪。丹参 赤芍 桃仁 党参 黄芪。4. 已破损期包块型.治法：活血祛瘀消癥。推荐方药：宫外

7、孕号方加减 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 全蝎包块较大的加土鳖虫、鳖甲各15g，合并妇科炎症加金银花、 蒲公英各30g，有腹痛加加制乳香、制没药，有虚象、食欲不振等虚 弱酌加党参、黄芪等。（三）外治法外用：消癥散：千年健60g续断120g追地风、花椒各60g五 加皮、白芷、桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活、独活 各60g赤芍120g归尾120g血竭60g乳香60g没药60g上 药共为末，每250g 一份，纱布包，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次, 10天为 1 疗程。双柏散：侧柏叶 60g 大黄 60g 黄柏 30g 薄黄 30g 泽兰 30g 水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，

8、每日 2次， 10天为一疗程。灌肠方：乳香、芒硝、枳实各12g，没药、大黄各15g，艾叶、 厚补、黄柏各10g，透骨草、泽兰各20g，血竭6g（研末冲入）。水煎 取液400m 1，分2次直肠滴入，每分钟4050滴，10日为一疗程。（外敷和灌肠的治疗，一定要在包块形成，内出血已停止的前提下进 行）（四）西医治疗 单次给药：氨甲喋吟（MTX）剂量为50mgltf，肌肉注射一次 分次给药：氨甲喋吟（MTX）用量为0. 4mg/kg/天肌注或静注，5 天一疗程。若一疗程后 hCG 尚未转阴，间隔一周可开始第二疗程。 如出现破裂、盆腔内出血立即手术治疗。用药后随访：单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查

9、血B-HCG及B型超声；血B-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或 消失，包括缩小或为有效；若用药后第七日血B-HCG下降15% W25%,B型超声检查无变化，可考虑再次用药；血B-HCG下降V 15%，症状不缓解者或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。用 药2周后应每周复查血B -HCG，直至血B -HCG值达正常范围。四、疗效评价痊愈：腹痛消失、阴道流血停止，妇科检查：宫颈举摆痛消失；超声检查：宫旁包块消失；实验室检查：血 HCG 降为正常，尿 HCG阴性。有效：腹痛减轻，阴道流血减少或停止，妇科检查：宫颈举摆痛减轻； 超声检查：宫旁包块消失或缩小；实验室检查：血 HCG 下降， 尿H

10、CG阴性。无效：腹痛、阴道流血等症状无明显改善；妇科检查：宫颈仍有举摆 痛；超声检查：宫旁包块大小无明显改变；实验室检查：血 HCG不下降或升高，尿HCG阳性。五：中医治疗难点分析1. 中医治疗对异位妊娠未破损期，一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径小于3cm,血HCG小于2000U/L； B 型超声未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血 小板计数正常等情况的患者疗效较佳，而对于异位妊娠破损期的患者 疗效较差。2. 中医治疗异位妊娠已破损期的包块型疗程较长，包快消散较 缓慢，一般患者难以坚持 拟提出如下解决措施和思路：1.早期发现，尽早明确诊断，为治疗赢得时间。 2.绝对卧床休息以免再次破裂。3. 休克型及出现破裂、盆腔内出血应立即做手术。4. 对于异位妊娠已破损期的包块型应鼓励患者树立坚持治疗的 信心。