临床医学5癌症疼痛诊疗规范课件

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1、临床医学5癌症疼痛诊疗规范1癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范临床医学5癌症疼痛诊疗规范2主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司临床医学5癌症疼痛诊疗规范3临床医学5癌症疼痛诊疗规范4癌症疼痛治疗工作的重要性 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%

2、；晚期癌症；晚期癌症患者的疼痛发生率约为患者的疼痛发生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者为重度的患者为重度疼痛疼痛 癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量体生活质量 临床医学5癌症疼痛诊疗规范5癌痛病因 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转

3、肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致移累及骨等组织所致2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛素所致的疼痛临床医学5癌症疼痛诊疗规范6疼痛机制与分类疼痛机制与分类-病理生理学机制病理生理学机制 疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼伤害感受性疼痛痛及及神

4、经病理性疼痛神经病理性疼痛（1 1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛（2 2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所

5、致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛临床医学5癌症疼痛诊疗规范7疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间 疼痛按发病持续时间分为疼痛按发病持续时间分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛：癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相

6、比较，慢性疼癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点不佳等特点 慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤

7、害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等等临床医学5癌症疼痛诊疗规范8癌痛的评估癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则的原则临床医学5癌症疼痛诊疗规范9癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，

8、常规评估疼痛病情，并进行相应的有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛以及肠梗阻等急症所致的疼痛临床医学5癌症疼痛诊疗规范10癌痛评估量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼

9、痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内患者最小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)临床医学5癌症疼痛诊疗规范11癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量

10、表疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（

11、4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 临床医学5癌症疼痛诊疗规范12癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面面部表情疼痛评分量表部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛临床医学5癌症疼痛诊疗规范13癌痛量化评估：主诉

12、疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类中度、重度三类：（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被被 动体位动体位

13、临床医学5癌症疼痛诊疗规范14癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如如精神病史，药物滥用史精神病史，药物滥用史)等等 全面评估通常使用全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估，评估疼痛及其对患者情绪

14、、睡眠、活动能力、食欲、日常疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗化目标，进行个体化的疼痛治疗 临床医学5癌症疼痛诊疗规范15癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质的疼痛变化情况，

15、包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础基础临床医学5癌症疼痛诊疗规范16癌痛的治疗癌痛的治疗（一）（一）治疗原则治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病癌痛应当采用综合治

16、疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，有效应用止痛治疗手段，持续、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量地提高患者生活质量（二）（二）治疗方法：治疗方法：癌痛癌痛的治疗方法包括：病因治疗的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物止痛治疗和非药物治疗临床医学5癌症疼痛诊疗规范17药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛

17、药物）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：止痛治疗的五项基本原则如下：（1 1）口服给药口服给药：口服为最常见的给药途径：口服为最常见的给药途径 （2 2）按阶梯用药按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 （3 3）按时用药按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按

18、时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理药物对症处理临床医学5癌症疼痛诊疗规范18 药物止痛治疗原则(4)个体化给药个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。

19、同时，还应鉴别是否有神经病理性使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)(5)注意具体细节注意具体细节:对使用止痛药的患者要加强监对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量临床医学5癌症疼痛诊疗规范19镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、应

20、当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果效果(1)(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛合用于缓解中、重度疼痛(2)(2)阿片类药物阿片类药物：是：是中、重度中、重度疼痛治疗的疼痛治疗的首选药物首选药物 临床医学5

21、癌症疼痛诊疗规范20镇痛药物使用方法非甾体类药 常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关药剂量及使用持续时间相关 非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg

22、/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d400mg/d 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类

23、止痛药用药剂量剂量临床医学5癌症疼痛诊疗规范21镇痛药物使用方法阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为为吗啡缓释片吗啡缓释片、羟考酮缓释片羟考酮缓释片、芬太尼、芬太尼透皮贴剂等透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物激动剂类药物长期维持长期维持用阿片类止痛药时，用阿片类止痛药时，首选口服首选口服给药途径给药途径，有明确指征时可选用透皮吸，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇

24、痛给药自控镇痛给药临床医学5癌症疼痛诊疗规范22阿片类止痛药初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量，称为剂量滴定剂量滴定 例如：吗啡即释片初始剂量例如：吗啡即释片初始剂量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1 1小小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量次日

25、总固定量=前前2424小时总固定量小时总固定量+前日总解前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分定量分6 6次口服，次日滴定量为前次口服，次日滴定量为前2424小时总小时总固定量的固定量的1010-20%-20%。依法逐日调整剂量，直。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在到疼痛评分稳定在0-30-3分分 临床医学5癌症疼痛诊疗规范23剂量滴定中患者是否对阿片耐受阿片未耐受患者阿片未耐受患者：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效

26、阿片类止痛药阿片耐受患者阿片耐受患者：对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛临床医学5癌症疼痛诊疗规范24阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度44，应该考虑将滴定剂量下调应该考虑将滴定剂

27、量下调2525，并重新评价，并重新评价病情病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325临床医学5癌症疼痛诊疗规范25 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量

28、的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药临床医学5癌症疼痛诊疗规范26阿片类药物之间的剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，数表，换用换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情察病情 并个体化滴定用药剂量并个体化滴定用药剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服

29、口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂25g25gh(h(透皮吸收透皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量临床医学5癌症疼痛诊疗规

30、范27阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的 应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分的重要组成部分临床医学5癌症疼痛诊疗

31、规范28阿片类药物的不良反应防治 对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响常、合用精神类药物等因素的影响

32、临床医学5癌症疼痛诊疗规范29 癌痛治疗中辅助用药的使用 辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、激素、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂和局部）拮抗剂和局部麻醉药麻醉药 辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待对待临床医学5

33、癌症疼痛诊疗规范30癌痛治疗中辅助用药的使用 常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1 1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁林。加巴喷丁100-300mg100-300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量次，逐步增量至至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，最大剂量为次，最大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日

34、2-32-3次，最大剂量次，最大剂量650mg/d650mg/d（2 2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次，逐步增至最佳治疗次，逐步增至最佳治疗剂量剂量临床医学5癌症疼痛诊疗规范31癌痛的其他治疗方法癌痛的其他治疗方法 用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸用于癌痛治疗的非药物

35、治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果效果 介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通疗措施。硬膜

36、外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等临床医学5癌症疼痛诊疗规范32癌痛治疗中患者及家属的宣癌痛治疗中患者及家属的宣教教 癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对

37、性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访或随访 临床医学5癌症疼痛诊疗规范33谢谢 谢！谢！