分工条款评审内容

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1、医院感染迎评应知应会v医院感染管理组织v医院感染管理相关制度v院科两级质控v分级分类培训v风险评估4.20.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作【】1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【】符合“”，并1有对院科两级

2、医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【】符合“”，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2无重大医院感染责任事件。一、科室医院感染管理小组1、科室医院感染管理小组人员组成？科主任、护士长、监控医师、监控护士2、医院感染管理小组职责和成员岗位职责？小组成员均应了解小组职责 小组成员熟知各自岗位职责3、最近一次医院感染管理小组活动是什么内容，解决了什么问题，并查看记录。4、科室医院感染管理小组活动记录活动内容与科室培训相区别有明确的议题

3、，解决具体问题体现持续改进4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【】1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【】符合“”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效，2年内无

4、重大院内感染暴发责任事件。一、规章制度 院级：红头文件、医院感染预防与控制行动指引、SOP、近期制定或修订的临沂市人民医院医务人员手卫生实施规范、临沂市人民医院手术部位感染监测随访制度、临沂市人民医院医院感染暴发事件应急处置预案（2013年版）、临沂市人民医院多功能空气消毒机使用与维护工作制度（2013年版）、临沂市人民医院医院感染病例报告流程（2013年版）、多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程等。科级：重点部门消毒隔离制度等评审条款中规定的制度。格式规范，有落款，制定/修订日期。二、质控1、科室是否开展自查？自查是否有标准？谁监管？自查每月一次考核标准：普通病房、门急诊、重点部门、重点环节

5、、多重耐药菌管理感染管理部门2、科室自查谁组织？科室院感质控小组（科室医院感染管理小组），非监控医师或监控护士一人自查3、院级质控如何开展？质控结果如何反馈？整改效果如何评价？院级质控每月一次，由医院感染管理专（兼）职人员和抽调的临床、医技科室人员组成。质控反馈：9月份之前以三联单形式现场反馈，从10月份起使用医院协同办公平台（OA）反馈。以书面形式下发每月质控分析和全院质控结果。整改效果评价：下月质控或日常督导时对上月存在问题整改情况逐一进行查看，然后做出评价。4、院科两级质控持续改进流程 发现问题分析原因制定整改措施落实整改措施 对整改效果进行评价5、院科两级质控是否有定期分析？查看分析材

6、料院级质控 每月分析一次科级质控 至少每季度分析一次6、如何持续改进本科室医院感染管理工作？具体案例。运用管理工具持续改进案例趋势图（发病率、送检率、手卫生依从性和正确率等）42021有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【】1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3相关人员掌握相关知识与技能。【】符合“”，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。【】符合“”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。1、科

7、室培训是否有计划？临床科室、医技科室、重点部门培训计划2、最近科室组织了哪些内容的培训？随机提问参加培训人员所学内容的掌握情况。了解近期科室培训内容、主讲人、组织形式等，回答应与科室培训记录一致。掌握近期培训的相关知识。3、培训资料应完整，培训考核规范，有培训效果评价。重要培训有照片、课件培训考核：可以是提问或笔试，提问应包括提问人员、提问问题和回答情况；笔试有试卷、有成绩，避免雷同卷过多或乱批改现象。培训效果评价：总体回答情况或笔试成绩汇总分析，哪些问题掌握好，哪些问题掌握差，是否达到培训目的。4、院级近期组织哪些培训，哪些人参加？如何对培训效果进行追踪评价？41032按照医疗废物管理条例要

8、求，规范处理医疗废物。【】1按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【】符合“”，并主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【】符合“”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。医疗废物和污水管理1、医疗废物分类管理 分五类，感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物、病理性废物 访谈医务人员和保洁人员，尤其是保洁人员2、医疗废物交接登记 访谈医务人员或保洁人员多久来收一次医疗废物，如何交接登记，并与登记本核对。交

9、接日期及时间、医疗废物类型、重量或数量、科室人员及转运人员双签名等项目。每交接一次签一次（有的科室每天交接两次签一次名或者提前签名）。交接登记三方（科室、转运人员、暂存处）记录应相符。3、医疗废物管理意外事故处置 了解医疗废物管理意外事故应急预案内容 4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.重症医学科导管相关性血源感染（C

10、RBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。释义：高风险科室：医院感染高发科室，主要包括医院的重症医学科、外科、新生儿室、烧伤科、肿瘤科、血液病科等科室。风险评估：对医院感染管理系统进行科学、公正的综合评估的活动过程，它要评估医院感染管理系统的脆弱性、面临的威胁以及脆弱性被威胁源利用后所产生的实际负面影响，并根据感染发生的可能性和负面影响的程度来识别感染风险，主要包括风险识别、风险评价及风险控制，以达到降低感染，保障医疗安全的目的。（参考GB/T23694-2009、GB/T24353-2009、GB/T27921-2011）风险评估步骤汇总：1、制定风险评估方案2、收集数据，为风险评估提供依据3、召开风险评估讨论会议，进行风险识别、风险评估、制定风险管理计划4、落实风险管理计划5、对风险控制效果进行评价 医院感染风险评估模板