临床药理学重点eelz

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1、临床药理理学(cclinnicaal ppharrmaccoloogy)概念： 是研究究药物在在人体内内作用规规律和人人体与药药物间相相互作用用过程的的一门交交叉学科科。它以以药理学学与临床床医学为为基础，阐阐述药物物代谢动动力学(简称药药代动力力学或药药动学)、药物物效应动动力学(简称药药效学)、毒副副反应的的性质和和机制及及药物相相互作用用的规律律等。主要任务务:对新药药的有效效性与安安全性做做出科学学评价，通通过血药药浓度监监测调整整给药方方案，安安全有效效的使用用药物；监察察上市后后药物不不良反应应，保障障人民用用药安全全；通过过医疗与与会诊，合合理使用用药物，改改善病人人的治疗疗。临

2、床药理理学研究究的内容容：药效学学研究，药动学学与生物物利用度度研究，毒理学学研究临床试验验，药物相相互作用用研究期临床床试验：初步的的临床药药理学及及人体安安全性评评价试验验。观察察人体对对于新药药的耐受受程度和和药物代代谢动力力学，为为制定给给药方案案提供依依据；期临床床试验：随机盲盲法对照照临床试试验。对对新药有有效性及及安全性性做出初初步评价价，推荐荐临床给给药剂量量；期临床床试验：扩大的的多中心心临床试试验。应应遵循随随机对照照原则，进进一步评评价有效效性、安安全性；期临床床试验：新药上上市后监监测。在在广泛使使用条件件下考察察疗效和和不良反反应(注注意罕见见不良反反应)。5、 药物

3、相互互作用(druug iinteeracctioon)研研究 定义：指指两种或或两种以以上的药药物合并并或先后后序贯使使用时，所所引起的的药物作作用和效效应的变变化。注意：一一般所谓谓的药物物相互作作用是指指两药在在人体内内相遇而而产生的的不良反反应。临床药理理学的职职能新药的临临床研究究与评价价，上市后后药物的的再评价价，药物不不良反应应监察承担临床床药理教教学与培培训工作作，开展临临床药理理服务新药的临临床药理理评价概概念：新新药指未未曾在我我国境内内上市销销售的药药品。已已生产的的药品改改变剂型型、改变变给药途途径、增增加新的的适应证证或制成成新的复复方制剂剂，亦按按新药管管理。临床试

4、验验方法学学临床试验验中影响响试验结结果三种种因素：疾病本本身的变变异性；同时时患有其其他疾病病或应用用其他药药物；病人和和研究者者的偏因因，即主主观性。临床药理理学试验验中也必必须遵循循 “重重复、随随机、对对照”三三项基本本原则。TDM:在药代代动力学学理论指指导下，应应用灵敏敏快速的的分析技技术，检检测病人人血液或或其它体体液中的的药物浓浓度，研研究药物物浓度与与疗效及及毒性间间的关系系，进而而设计或或调整给给药方案案。TDM临床床合理用用药方案案的制定定和调整整，以及及药物中中毒的诊诊断和治治疗，保保证药物物治疗的的有效性性和安全全性。 TDM的的临床意意义 1.使使给药方方案个体体化

5、 22.诊断断和处理理药物过过量中毒毒 3.进行临临床药代代动力学学和药效效学的研研究，探探讨新药药的给药药方案 4.节节省患者者治疗时时间，提提高治疗疗成功率率 5.降低低治疗费费用 66.避免免法律纠纠纷 平均剂量量给药：不同的的患者对对剂量的的需求是是不同的的。引起起这种不不同的原原因是：个体差差异。药物剂剂型给药药途径及及生物利利用度。疾病状状况。合并用用药引起起的药物物相互作作用等。只有针对对每个病病人的具具体情况况制定出出给药方方案(个个体化给给药方案案)，才才可能使使药物治治疗安全全有效。血药浓度度与药理理效应对大多药药物而言言，药理理作用的的强弱和和持续时时间，与与药物的的受体

6、部部位的浓浓度呈正正比。直接测定定受体部部位的浓浓度是一一件很困困难的事事，目前前尚无法法做到。三、TDDM的临临床指征征药物的的有效血血浓度范范围狭窄窄。同一剂剂量可能能出现较较大的血血药浓度度范围差差异的药药物，如如三环类类抗抑郁郁药；具有非非线性药药代动力力学特征征的药物物，如苯苯妥英钠钠、茶碱碱、水杨杨酸等；肝肾功功能不全全或衰竭竭的患者者使用主主要经肝肝代谢消消除（茶茶碱等）或或肾排泄泄（氨基基甙类抗抗生素等等）的药药物时。以以及胃肠肠道功能能不良的的患者口口服某些些药物时时；长期用用药的患患者，依依从性差差，不按按医嘱用用药；或或者某些些药物长长期使用用后产生生耐药性性；或诱诱导（

7、或或抑制）肝肝药酶的的活性而而引起的的药效降降低（或或升高），以以及原因因不明的的药效变变化；怀疑患患者药物物中毒，尤尤其有的的药物的的中毒症症状与剂剂量不足足的症状状类似，而而临床又又不能辨辨别。合并用用药产生生相互作作用而影影响疗效效的；需进行TTDM的的药物 33页页一般性原原则：决决定进行行TDMM前必须须回答的的6个问问题a. 病病人是否否使用了了适用其其病症的的最佳药药物？b. 药药效是否否不易判判断？c. 血血药浓度度与药效效间的关关系是否否适用于于病情？d. 药物对对于此类类病症的的有效范范围是否否很窄？e. 药药动学参参数是否否因病人人内在的的变异或或其它干干扰因素素而不可可

8、预测？f. 疗疗程长短短是否能能使病人人在治疗疗期间受受益于TTDM？g. 血血药浓度度测定的的结果是是否会显显著改变变临床决决策并提提供更多多的信息息？如果上述述问题都都得到了了肯定的的回答，则则TDMM将是合合理和有有意义的的。给药方案案设计及及调整 临床给药药方案，在在根据病病情和适适应证选选定最佳佳药物之之后，通通常指确确定药物物的剂型型、给药药途径、剂剂量、给给药间隔隔及给药药时间、疗疗程等。设计或调调整给药药方案，首首先必须须明确两两点：(1)目目标血药药浓度范范围(22)药代代动力学学参数的的确定一、 给药方案案的设计计（一）负负荷剂量量（DLL）和维维持剂量量（ DDM ）（二

9、）给给药方案案1.半衰衰期短的的药物：iv2.半衰衰期中等等的药物物：给药药间隔t1/23.半衰衰期长的的药物：给药间间隔tt1/22初始量量维持持量的22倍二、 利用血药药浓度调调整给药药方案一)稳态态一点法法多次用用药当血血药浓度度达到稳稳态水平平时，采采血测定定血药浓浓度，若若此浓度度与目标标浓度相相差较大大，可根根据下式式对原有有的给药药方案进进行调整整。 D= DD (C/C) D原剂剂量 C目目标浓度度 DD校正正剂量 C测测得浓度度(二) 重复一点点法对于于一些药药代动力力学参数数偏离正正常值或或群体参参数较大大的病人人，往往往需要根根据其个个体参数数值来设设计给药药方案。Rit

10、schel在70年代末提出了简便的方法，重复一点法。利用此方法只需采血两次，即可求算出与给药方案相关的两个重要参数，消除速率常数(K)和表观分布容积(V)。（三）bbayeesiaan 反反馈法11.根据据大量病病人血药药浓度建建立数据据库（有有代表性性）2.使用用群体药药动学计计算机程程序估算算相应药药代动力力学参数数3.取112个个反馈血血药浓度度点将相相应血药药浓度和和时间输输入Baayessiann反馈程程序，得得该患者者的药动动学参数数4.应应用该药药动学参参数调整整给药方方案 三、肾衰衰时的用用药方案案对于某某些以肾肾排泄为为主的药药物，如如地高辛辛，当肾肾功能严严重受损损时，其其

11、消除速速率常数数K及消消除半衰衰期t11/2显显著增大大，应根根据肾功功能修正正参数和和调整剂剂量，避避免毒性性反应。药效学研究药物物对机体体作用的的性质、作作用机制制以及药药物作用用的“量量”的规规律的科科学。药物作用用的性质质可分为为：特异异性作用用和非特特异性作作用。 受体学说说的建立立和发展展是这一一领域研研究成果果的突出出代表。它不仅有有重大理理论价值值，而且且对指导导临床用用药也有有极大的的实践意意义。 药物作作用的“量量”的概概念:作用强强度：作作用有强强弱，其其幅度有有宽窄；作用用时间：起效时时间有快快慢，维维持时间间有长短短合理用药药1.医生生要充分分熟悉药药物的药药效学知知

12、识2.结合合药物代代谢动力力学知识识和病人人的实际际情况，采采用适当当的用药药方案来来调控药药物作用用的性质质、强度度和时间间。3.尽量量符合所所治病人人的特定定需要，以以增强其其治疗作作用，防防止或减减轻其副副作用和和毒性。任何量效效曲线都都能提供供以下四四种信息息：最大作用用强度(maxxinuum eeffiicaccy) ，效价价强度(pottenccy)，曲线的的斜率，曲线数数值变异异程度药物LDD50ED550之比比值叫作作该药的的治疗指指数(ttherrapeeutiic iindeex, TII)。通常以TTI的大大小来衡衡量药物物的安全全性。考虑到表表达治疗疗作用的的量效曲曲

13、线和表表达致死死作用的的量效曲曲线两者者的位置置关系。TI数值值较大并并不总能能反映其其安全性性较大。必必须参考考LD11/ EED999的比值值或LDD5和 ED995之间间的距离离来综合合考虑。三、时效效关系与与时效曲曲线用药之后后随着时时间的推推移，药药物作用用有一动动态变化化的过程程。一次次用药之之后相隔隔不同时时间测定定药物效效应，以以时间为为横座标标、药物物效应强强度为纵纵座标作作图，即即得到时时效曲线线。在治疗有有效的效效应强度度处以及及在出现现毒性反反应的效效应强度度处分别别各作一一条与横横轴平行行的横线线(可称称为有效效效应线线和中毒毒效应线线)，则则在时效效曲线图图上可以以

14、得到下下列信息息：1.起效效时间，2.最最大效应应时间，3.疗疗效维持持时间 4.作用残残留时间间四、时效效曲线与与血药浓浓度曲线线的关系系在多数情情况下血血药浓度度曲线也也可反映映药物效效应的变变化。但有有些药物物必须通通过在体体内产生生新的活活性物质质才起作作用，或或者是通通过其它它中间步步骤以间间接方式式起作用用。这些些过程都都需要时时间，故故血药浓浓度曲线线和时效效曲线的的变化在在时间上上就可能能不一致致。有的的药物的的作用强强度往往往有自限限性(为为受体饱饱和)。有的的药物在在体内生生成的活活性物质质半衰期期长，作作用时间间也长。因此这两两条曲线线在形状状上也可可能有所所不同。总之，

15、这这两种曲曲线可以以互相参参考而不不能互相相取代。在在分析资资料时必必须注意意。五、药物物蓄积、作作用蓄积积和中毒毒在前前次给药药的药物物尚未完完全消除除时即作作第二次次给药，就就会产生生药物蓄蓄积。在前前次给药药的“作作用残留留时间”内内即作第第二次给给药则可可产生药药物作用用蓄积。蓄积积过多可可产生蓄蓄积中毒毒。 药物特特异作用用的机制制受受体学说说 早在18878年年Lanngleey即提提出有关关受体的的假说，用用以解释释药物作作用的特特异性质质及其机机制。受体体学说已已被公认认是阐明明生命现现象和药药物作用用机制的的基本理理论，对对指导合合理用药药和发展展新药都都有实际际意义。受体的

16、识识别部位位(reecoggnittionn doomaiin)能能识别结结构构型型与受体体互补的的特异物物质，并并与之相相结合而而形成复复合物。能与与受体结结构互补补并能与与受体结结合的物物质称为为该受体体的配体体(1iigannd)。配配体是指指细胞外外信息物物质，如如神经递递质、激激素等。药物-配体，只只能和与与之相应应的受体体相结合合，这是是药物作作用特异异性的根根本原因因。受体体与配体体之间多多以氢键键、离子子键、范范德华引引力等相相互作用用，其结结合是可可逆的。多多数药物物的作用用也是可可逆的。只有少数数药物以以共价键键与其受受体牢固固结合。这这类药物物的作用用是不可可逆的。有的受

17、体体可有催催化部位位(caatallytiic ddomaain)，即受受体本身身包含有有某种酶酶；有的的受体在在配体受体复复合物偶偶联某种种中介物物质(如如G蛋白白)而激激活受体体附近的的酶(如如腺苷酸酸环化酶酶)，进进而催化化相应的的生化反反应。有的受体体可有抗抗原部位位(anntiggeniicdoo-maain)，抗体体可与此此部位结结合；有的的受体还还可有非非特异结结合部位位(noon-sspeccifiic bbinddingg doomaiin) 。配体与与受体结结合成复复合物后后激发相相应生理理效应的的能力叫叫做内在在活性(inttrinnsicc acctivvityy)。有

18、内内在活性性的配体体叫做受受体激动动药(aagonnistt)。如如乙酰胆胆碱受体体、多巴巴胺受体体等。 没没有内在在活性的的配体与与受体结结合后不不能激发发生理效效应，反反会妨碍碍受体激激动药的的作用，这这类配体体叫做受受体拮抗抗药(aantiiagoonisst)。有些配配体的内内在活性性很小，与与受体结结合可激激发弱的的生理效效应，起起激动药药作用；但在有有别的强强激动药药存在时时，这种种配体与与受体的的结合妨妨碍了强强激动药药的作用用，因而而起了受受体拮抗抗药的作作用，这这类配体体叫做部部分激动动药(pparttiall aggoniist)。配体与与受体结结合之后后可引起起受体的的构

19、型向向不能与与其原来来激动药药结合而而发生生生理效应应的非激激活状态态方向转转变因而而激起与与原来激激动药相相反的生生理效应应。这类类配体则则叫做反反向激动动药(iinveersee aggoniist)。药物作用用的强弱弱两个方方面的因因素：药物与与受体结结合的“量量”的大大小药药物的内内在活性性的大小小二、受体体激动药药激活受受体的基基本过程程影响响细胞膜膜上的离离子通道道，使胞胞内相应应离子的的浓度发发生改变变；通过过与G蛋蛋白偶联联而激活活膜上的的某些酶酶(如腺腺苷酸环环化酶、磷磷脂酶CC等)，由由此生成成或释出出新的活活性物质质(即第第二信使使、第三三信使)，进而而影响胞胞内多种种活

20、性蛋蛋白质(如蛋白白激酶)的活性性，继续续传导信信息； 受受体本身身包含某某种酶，受受体激动动后可直直接激活活这些酶酶而转导导信息；通过过调节基基因转录录，影响响特异活活性蛋白白质的生生成；等等等。三、受体体拮抗药药和部分分激动药药1.受体体拮抗药药 可根根据其作作用方式式不同而而分为两两类：(1)竞竞争性拮拮抗药(2)非非竞争性性拮抗药药受体的反反向激动动药在有些受受体，如如-肾肾上腺受受体和苯苯二氮受体等等，在一一般情况况下存在在两种状状态的构构型：小部部分处于于易激活活状态(R*)大部分分处于非非激活状状态(RR)这类受体体有三类类配体物物质激动药能能与R*结合，除除能激发发生理效效应外

21、，还还使R*的稳定定性增强强，从而而使动态态平衡向向R*方方向移动动；反向向激动药药对R的的亲和力力很高，与与R结合合后促使使动态平平衡向RR方向移移动，使使R数目目增多，而而R*数数目减少少，实际际起了拮拮抗药的的作用；拮抗药药则对RR和R*的亲和和力相同同，能同同等拮抗抗激动药药和反向向激动药药的作用用。激动动药占领领的受体体数必须须达到阈阈值之后后，才开开始出现现效应(作用)，也只只有达到到阈值之之后被占占领的受受体数目目增多时时激动药药效应(作用)随之增增强的现现象才能能成立。沉默受体体(siilennt rreceeptoor)：阈值以以下的被被占领受受体。 上述述资料使使药物的的量

22、效关关系等“量量”的规规律更为为复杂。六、 受体特异异性的相相对性如各种酶酶与其底底物之间间的反应应的特异异性并不不特别严严格一样样，受体体和其配配体的结结构互补补性关系系也并不不十分严严格。受受体特异异性是相相对的七、 受体的调调节受体的数数目(或或密度)可因其其配体的的存在与与否或其其它因素素的影响响而发生生调节变变化。向下下调节(下调，ddownn reegullatiion)：受体体激动药药的浓度度增高时时，受体体的数目目会适度度减少。向上调节节(上调调，upp reegullatiion)：激动动药的浓浓度低于于正常，或或者受体体被拮抗抗药阻断断或因其其它原因因被抑制制时，受受体的数

23、数目会适适度增多多。八、受体体学说与与临床用用药受体学说说不仅理理论性强强，在临临床用药药中也有有重要实实用价值值。临床床应用时时要注意意： 1.受体的的调节变变化对药药效学的的影响22.内源源性配体体对药效效学的影影响 3.协同和和拮抗的的新概念念4.病病人整体体功能状状态的重重要性有很多因因素可影影响药物物的作用用。=合理用药药应考虑虑如下几几点：11.确定定诊断，明明确用药药目的22.制订订详细的的用药方方案 3.及及时完善善用药方方案 44.少而而精和个个体化新药临床床研究的的概念和和意义1、目的的 确确定试验验用新药药的有效效性和安安全性 2、内内容 临床试试验（cclinnic t

24、riial） 生物物等效性性试验（bbioeequiivallentt teest）3、应遵遵循的原原则 科学原原则 伦理理学原则则GCPP（Goood Cliinicc Prractticee）和相相关法规规专业和统统计学原原则妊娠期和和哺乳期期妇女用用药 在妊娠的的整个过过程中，母母体-胎胎盘-胎胎儿形成成一个生生物学和和药代动动力学的的单位，三者中胎胎盘这一一胎儿的的特殊器器官起着着重要的的传送作作用。三、药物物对胎儿儿的损害害（一）药药物致胎胎儿生长长发育迟迟缓胎儿体重重增长996%是是在妊娠娠20周周后，妊妊娠166周后宫宫内发育育不良约约388%，出生时并并发症及及死亡率率高。某些

25、药物物小剂量量会导致致胎儿发发育迟缓缓，如苯苯妥英钠钠、乙醇醇、抗癌癌药等。药物对胎胎儿危害害的分类类标准美国FDDA于119799年，根根据动物物实验和和临床实实践经验验及对胎胎儿的不不良影响响，将药物分分为A、BB、C、DD、X五五类。哺乳期妇妇女用药药注意事事项1. 严严格掌握握用药适适应症，尽尽量避免免因哺乳乳用药而而对乳儿儿造成危危害；22.选用用进入乳乳汁最少少，对婴婴幼儿影影响最小小的药物物；3.注意用用药和哺哺乳的时时间间隔隔（T11/2）；4. 必要时时监测乳乳儿血药药浓度；5.不不能确定定药物是是否安全全时，应应暂停哺哺乳。新生儿的的临床用用药新生儿对对药物反反应的特特点，

26、新生儿儿药代动动力学的的特点，新生儿儿药物监监测的重重要性及及常用药药物 母乳哺养养的新生生儿用药药 ，新生儿儿用药的的特有反反应，新生儿儿常见疾疾病的合合理用药药老年人的的用药问问题药物不良良反应与与药物警警戒药物相互互作用的的定义 同时或或间隔一一定时间间先后使使用两种种或两种种以上的的药物时时，所产产生的复复合效应应。由于于药物之之间或药药物-机机体-药药物之间间的反应应，改变变了药物物原来的的体内过过程、组组织对药药物的感感受性或或药物的的理化性性质，而而产生单单种药物物所没有有的药理理作用或或不良反反应。相互作用用对(iinteeracctioon ppairr) 能能够引起起药物效

27、效应变化化的两个个药物目标药物物(obbjecct ddrugg, oor iindeex ddrugg) 在在联合用用药中，药药效发生生变化的的药物相互作用用药物，促促发药物物(innterracttionn drrug, orr prreciipittatiing druug) 在在联合用用药中，引引起其他他药物发发生变化化的药物物药物在体体外和药药物在体体内的相相互作用用药物在体体外的相相互作用用属药剂剂学(PPharrmacceutticss)或药药物化学学(Meediccinaal cchemmisttry)的研究究范畴药物在体体内的相相互作用用属临床床药理学学(Clliniical

28、l phharmmacoologgy)和和临床药药学(CClinnicaal ppharrmaccy)的的研究范范畴 体内作用用又分：药动学学 药效学学体外药物物相互作作用1. 直接理化化性质相相互作用用药物相互互间发生生化学或或物理性性相互作作用，使药性发发生变化化。22节 药动学学方面药药物相互互作用1 药物吸吸收的相相互影响响胃肠道ppH值的的影响，螯螯合作用用离子交换换树脂的的影响，吸吸附作用用药物间的的化学反反应，胃胃肠运动动的影响响改变肠粘粘膜转运运功能，食食物对药药物吸收收和影响响 2 药药物分布布的相互互影响 竞争争蛋白结结合部位位，改变变肝组织织血流量量 3 药药物代谢谢的相

29、互互作用 首过过作用 酶促促作用 酶抑抑作用 4 药药物排泄泄的相互互影响 尿液液pH值值的改变变，肾小小管主动动分泌的的改变，肾肾血流改改变 3节 药效学学的相互互作用 通通过影响响药物与与受体的的作用，一一种药物物改变了了另一种种药物的的药理效效应，但但对药物物的药动动学指标标无明显显影响。基本形式式 竞竞争受体体，敏感感化现象象，神经经递质的的影响，药药理效应应的协同同、拮抗抗药物相互互作用引引起的常常见不良良反应高血压危危象，严严重低血血压，心心律失常常，出血血，呼吸吸麻痹，低低血糖反反应严重骨髓髓抑制，听听力下降降中西药合合用的禁禁忌中西药结结合的发发展使中中西药合合用越来来越普遍遍

30、。合理理的配伍伍，有益益于疾病病的治疗疗而不合合理的配配伍，则则会带来来许多配配伍禁忌忌，这应应该引起起医务工工作者和和患者的的注意。广义的药药物滥用用是指不不合理应应用药物物。狭义的药药物滥用用（drrug abuuse)：背离医疗疗、预防防和保健健目的，间间断/不不间断地地自行过过度使用用具有依依赖性药药物的行行为。特征：非非医疗目目的反复复用药；用药个个体精神神和身体体的危害害；进而而酿成社社会的严严重危害害。区别：对对用药适适应症选选择不当当/无正正确适应应症/用用量过大大、疗程程过长等等错误用用药行为为概念：精精神依赖赖性（ppsycchicc deepenndennce）生生理依赖

31、赖性（pphyssiollogiicall deepenndennce），交叉依赖赖性（ccrosss-ddepeendeencee）药物物成瘾（ddrugg adddicctioon药物耐受受性：定定义：指指人体在在重复用用药条件件下形成成的一种种对药物物的反应应性逐渐渐减弱的的状态。特点： 对药药物不同同作用的的耐受程程度并非非完全相相同（如如吗啡）。具有可逆性。交叉耐耐受性-化学结结构或作作用机制制类似的的药物。药物依赖赖性常同同时伴有有对该药药的耐受受性。药物滥用用危害：个人：药药物滥用用者身心心健康遭遭受催残残。药物物过量，常常致中毒毒死亡。身体免疫疫力降低低，引发发各种感感染。社会

32、：药药物滥用用破坏家家庭正常常生活；药物滥滥用促发发犯罪行行为；药物滥用用耗竭社社会经济济，阻碍碍社会发发展管制：一一、国际际管制119611年麻醉醉品单一一公约；19971年年精神药药物公约约；19811 “国际药药物滥用用管制战战略”。二、我国国药物滥滥用管制制办法 制定相相应的制制度；成成立禁毒毒组织；加强群群众性宣宣传教育育。抗高血压压药的分分类及治治疗目标标（一）抗抗高血压压药分类类 1. 血血管紧张张素转化化酶抑制制药：卡卡托普利利、依那那普利、雷雷米普利利2血血管紧张张素受体阻阻断药：洛沙坦坦、缬沙沙坦3. 钙通通道阻滞滞药：硝硝苯地平平、氨氯氯地平44. 交交感神经经抑制药药（

33、1）中中枢性降降压药：可乐定定、-甲基基多巴（22）神经经节阻滞滞药：美美加明、咪咪噻芬（3）交交感神经经末梢抑抑制药：利血平平、胍乙乙啶（55）受体阻阻断药：普萘洛洛尔、美美托洛尔尔（4）1受体体阻断药药：哌唑唑嗪、特特拉唑嗪嗪、多沙沙唑嗪（66）、受体阻阻断药：拉贝洛洛尔、卡卡维地洛洛5. 血血管扩张张药 （1）直直接舒张张血管药药：肼屈屈嗪、硝硝普钠（2）钾钾通道开开放药：二氮嗪嗪、吡那那地尔、米米诺地尔尔（3）其其他：乌乌拉地尔尔6. 利利尿药（11）噻嗪嗪类和相相关药物物：氢氯氯噻嗪、氯氯噻酮（2）袢袢利尿药药：呋塞塞米、依依他尼酸酸（3）潴潴钾利尿尿药：螺螺内酯、氨氨苯喋啶啶比较合

34、理理的配伍伍：ACE抑抑制剂或或AT11受体阻阻断剂+利尿剂剂 钙拮拮抗剂+-受体体阻断剂剂ACE抑抑制剂+钙拮抗抗剂 利利尿剂+-受体体阻断剂剂 1受体体阻断剂剂+ -受体体阻断剂剂抗心绞痛痛药的基基本作用用1. 增加供氧氧：舒张张冠状动动脉，解解除痉挛挛，促进进侧支循循环形成成。2.降低耗耗氧：舒舒张动、静静脉，心脏负负荷，室壁张张力;心率；心收缩缩力。33.抗血血小板，抗抗血栓形形成 。抗心绞痛痛药物分分类硝酸酸酯类 常常用的药药物有：硝酸甘甘油、 硝酸异异山梨酯酯等。受体阻阻断药 常常用的药药物有：普萘洛洛尔、阿阿替洛尔尔、美托托洛尔等等。 钙拮抗抗药 常常用的药药物有：维拉帕帕米、地

35、地尔硫卓卓、硝苯苯地平等等。抗心律失失常药物物的作用用环节降降低自律律性阻断受受体，降降低窦房房结自律律性，促促K+外外流，降降低自律律性，阻阻断Caa+通通道，阻阻断Naa+通道道，减少少后除极极及触发发活动，改改善传导导消除折折返，相相对、绝绝对延长长ERPP消除折折返抗心律失失常药物物的分类类第I类 钠通道道阻滞药药：1. a类适度抑抑制钠通通道 以奎尼尼丁和普普鲁卡因因胺为代代表，用用于治疗疗室上性性及室性性心律失失常，属属广谱抗抗心律失失常药。2. b类轻度抑抑制钠通通道 代表表药有利利多卡因因和苯妥妥英钠，适适用于治治疗室性性心律失失常。3. c类明显阻阻滞钠通通道以普罗帕帕酮、氟

36、氟卡尼为为代表。适适用于治治疗室上上性及室室性心律律失常。第类 受体阻阻断药：代表药药有普奈奈洛尔、醋醋丁洛尔尔，适用用于室上上性及室室性心律律失常。第类 复极极抑制药药：代表表药有胺胺碘酮、索索他洛尔尔，适用用于治疗疗室上性性和室性性心律失失常。第类 钙通通道阻滞滞药：代代表药有有维拉帕帕米和地地尔硫卓卓。适用用于治疗疗室上性性心律失失常。药物应用用原则先单用药药，后联联合用药药。消除除心律失失常的促促发因素素 。明明确诊断断，合理理选药。掌握患者者情况，实实施个体体化治疗疗方案。注注意用药药禁忌 ，减少少危险因因素。合理选药药 1. 窦窦速：阻断剂剂或维拉拉帕米22. 房早：阻断剂剂或钙拮

37、拮抗剂3. 房扑、房房颤：先先电转律律 维维持：奎奎尼丁、胺胺碘酮减慢心室室率：强强心苷、或或加用-R阻阻断剂或或维拉帕帕米。4.阵发发性室上上速：急急性发作作首选维维拉帕米米、强心心苷、阻断药药、腺苷苷。慢性性或预防防发作选选强心苷苷、奎尼尼丁。 5.室室早：美美西律、胺胺碘酮 心心梗急性性期静滴滴利多卡卡因 强心心苷中毒毒用苯妥妥英钠6. 阵发性室室速：转转律用利利多卡因因、美西西律、胺胺碘酮。维维持用药药同室早早。7.心室室纤颤：转律用用利多卡卡因、胺胺碘酮。心力衰竭竭的临床床用药.RASS系统抑抑制药： 血管紧紧张素转转化酶抑抑制剂：卡托普普利、依依那普利利血管紧紧张素III受体体阻断

38、药药：氯沙沙坦等 醛固固酮受体体拮抗药药：依普普利酮2.利尿尿药：噻噻嗪类3.受受体阻断断剂：普普萘洛尔尔、美托托洛尔4.正性性肌力作作用药：强心苷苷：地高高辛非强心心苷类：米力农农5.血管管扩张药药：硝酸甘甘油、硝硝普钠钙通道道阻滞药药：氨氯氯地平强心苷类类药理作作用1. 正正性肌力力作用(possitiiveiinottroppiceeffeect) ：增强心心力衰竭竭患者心心肌收缩缩性能。 2对交交感神经经功能的的影响： 主要要是增敏敏窦压力力感受器器。3降低低衰竭心心脏心肌肌的氧耗耗：4. 心心脏电生生理作用用 ：取取决于其其对心肌肌电活动动的直接接作用及及通过植植物神经经系统的的间接

39、影影响。药物相互互作用11. 抗心律律失常药药：奎尼尼丁、维维拉帕米米、胺碘碘酮、普普罗帕酮酮与地高高辛合用用，使其其肾清除除率下降降、表观观分布容容积降低低，血浆浆地高辛辛浓度增增高500%以上上。2. 抗生素素：抑制制肠腔菌菌群，减减少地高高辛降解解，血浆浆地高辛辛浓度浓浓度增高高40%以上。3. 利尿剂剂：由于于使用不不当，可可导致低低钾血症症，出现现强心苷苷中毒性性心律失失常。不良反应应心脏毒毒性：不不同类型型心律失失常（增增强心肌肌自律性性；引发发迟后除除极；缩缩短动作作电位时时程和不不应期；抑制希希-蒲氏氏纤维和和心室肌肌传导功功能）。胃肠道道反应：厌食 、恶心心、呕吐吐等。神经系

40、系统症状状：头痛痛、头晕晕、疲劳劳、嗜睡睡、视觉觉障碍（复复视等）、色色觉障碍碍。抗动脉粥粥样硬化化的药物物 调节节脂蛋白白的药物物，抗氧氧化药，多多烯脂肪肪酸类，保保护动脉脉内皮药药，抗血血小板药药，扩张张血管药药糖尿病的的药物治治疗评价价治 疗 原 则则原则：早早期治疗疗、长期期治疗、综综合治疗疗、治疗疗措施个个体化国际糖尿尿病联盟盟（IDDF）提提出糖尿尿病现代代治疗的的5个要要点：糖糖尿病教教育、饮饮食控制制、运动动治疗、血血糖监测测、药物物治疗治疗目标标：纠正正代谢紊紊乱，消消除糖尿尿病及其其相关问问题的症症状，防防止或延延缓并发发症的发发生，延延长寿命命，降低低病死率率，提高高生活

41、质质量。胰岛素的的药物相相互作用用普萘洛尔尔能阻断断糖原分分解，延延长胰岛岛素作用用阿司匹林林抑制糖糖异生，增增强胰岛岛素作用用促胰岛素素分泌剂剂与胰岛岛素合用用，增强强降糖作作用双胍类与与胰岛素素合用，可可使IDDDM不不稳定的的血糖平平稳糖皮质激激素、生生长激素素、肾上上腺素、甲甲状腺素素、雌激激素等可可拮抗胰胰岛素作作用双胍类的的药物相相互作用用与抗凝药药合用，可可增强其其抗凝血血作用，导导致出血血倾向西咪替丁丁可增加加双胍类类药物的的生物利利用度，减减少肾清清除率与胰岛素素合用，降降血糖作作用加强强SUs的的药物相相互作用用水杨酸类类、磺胺胺类、保保泰松、氯氯霉素、利利血平、受体阻滞剂

42、等可以增强其降血糖效应。机制：减少葡萄糖异生，降低磺脲类药物与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾排泄等。噻嗪类利利尿药、呋呋塞米、依依他尼酸酸、糖皮皮质激素素等可以以降低SSUs的的降血糖糖效应。机机制：抑抑制胰岛岛素释放放、或拮拮抗胰岛岛素作用用、或促促进SUUs在肝肝脏降解解等。噻唑烷二二酮类的的药物相相互作用用与葡萄甘甘露聚糖糖合用加加强降血血糖作用用与桉树属属植物、葫葫芦巴、人人参、车车前草、苦苦瓜等合合用可导导致降血血糖与阔叶灌灌木丛类类、聚合合草、石石蚕属植植物、薄薄荷合用用可导致致血清氨氨基转移移酶水平平升高-糖苷苷酶抑制制的药物物相互作作用与磺酰脲脲类、双双胍类、胰胰岛素合合

43、用可出出现低血血糖，应应减少药药物剂量量避免同时时服用抗抗酸剂、考考来烯胺胺、肠道道吸附剂剂，消化化酶类制制剂，以以免影响响疗效服用新霉霉素可使使餐后血血糖降低低更为明明显抗菌药物物分类 I 类类：繁殖殖期或速速效杀菌菌剂，如如青霉素素类、 -内酰酰胺类。类：静静止期或或慢效杀杀菌剂，如如氨基糖糖苷类类：速速效抑菌菌剂，如如四环素素类、大大环内酯酯类、氯氯霉素等等类：慢慢效抑菌菌剂，如如磺胺类类。协同作作用（青青庆）类引起起细胞壁壁缺损，有有利于类药物物进入细细菌 细细胞内作作用于靶靶位。拮抗抗作用（青青红或或青+氯氯）类因快快速抑制制细菌细细胞内蛋蛋白合成成，使细细菌处于于静止状状态，致致使

44、作用用于细菌菌繁殖期期的类药物物杀菌作作用减弱弱，而出出现拮抗抗作用。如如流行性性脑膜炎炎单用青青霉素疗疗效不佳佳时 ,加用氯氯霉素则则可收到到理想的的治疗效效果。相加作作用（青青磺胺胺）如先先给繁殖殖期杀菌菌剂 ,再给静静止期抑抑菌剂 ,则二二者联合合用药为为无关。但但顺序反反之 ,则可明明显降低低繁殖期期杀菌剂剂的疗效效。相加或或增强作作用（庆庆红）该该种联合合则应先先用繁殖殖期抑菌菌剂（），再再用静止止期杀菌菌剂 ,方可收收到二药药相加或或协同的的疗效 ,否则则只能起起单一静静止期杀杀菌剂作作用。 毒性增增加（庆庆磺胺胺） 相加加作用（氯氯SDD） 注：A.抗菌谱谱一致的的同一类类药物，一一般不作作联用，如如氨基糖糖苷类药药物之间间。B.作用机机制（靶靶点）相相似的药药物不能能合用，如如氯霉素素、大环环内酯类类、林可可霉素类类等出现现竞争性性拮抗（550S亚亚基）联合用药药技巧：磷霉素素的联用用（广谱谱，敏感感菌，作作用弱-内酰酰胺类+氨基糖糖苷类，11+ 11 2 快效杀杀菌剂与与快效抑抑菌剂，拮拮抗 前者大大剂量，后后者小剂剂量； 前者者先用，后后者后用用。错误联合合：两者者有相同同毒性，两两者抗菌菌谱等同同，两者者作用于于细菌同同一靶位位。