临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会eeme

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1、临床药师师参与肾内内科药物物治疗的的实践和和体会刘心慧(江苏苏大学附附属医院院，江苏苏镇江 21220011)摘要： 目的：探讨临临床药师师在药物物治疗中中的作用用。方法法：选取取肾内科科临床药药师协助助医师治治疗的典典型案例例4例。结结果：药药师参与与药物治治疗，能能提高医医疗质量量。结论论：临床床药师将将药学与与医学知识识融合能促促进临床床合理用用药。关键词：临床药药师；肾肾内科；药物治治疗20022年月月卫生部部与国家家中医药药管理局局联合制制定并发发布医医疗机构构药事管管理暂行行规定，明明确规定定“医院药药学部门门必须从从传统的的药品供供应模式式向以病病人为中中心的药药学技术术服务模模

2、式转变变”。该规规定要求求药学部部门建立立以“病人为为中心的的药学管管理模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作，逐步步建立临临床药师师制”1。自20006年起，我我院临床床药师坚坚持参与与临床查查房、会会诊、疑疑难病例例讨论，为医生提供合理的药学建议。现结合我院肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。1 协协助医生生，正确确选用抗抗菌药物物患者，男男，44岁，因“维持腹腹透5月月，腹透透液混浊浊三天入入院”。查体：T36.8 PP：933次/mmin R ：21次次/miinBPP：1445/885mmmHg，腹腹部有压压痛，无反跳跳痛，无肌紧紧

3、张，双双下肢水水肿。腹水常规：混浊，比比重11.0118 ，李凡他他试验阳阳性，有核细细胞数666000106/L。诊断：腹膜透透析相关关性腹膜膜炎。取腹水和和隧道口分分泌物培培养、鉴鉴定和药药敏，并并经验予予头孢唑唑林1.0g，头孢孢他啶11.5gg加入每晚10点腹透液液腹腔灌灌注，一日一一次。两日后培养养结果为表皮葡葡萄球菌菌和溶血葡葡萄球菌菌，医嘱停停用头孢孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2g ivgtt qd。经治疗后患者腹痛并未减轻，隧道口仍有大量分泌物。临床药师师查房审查查药敏检检验单时时发现：两种葡葡萄球菌菌药敏提提示均为“青霉素素耐药、苯唑西林耐药，内酰胺酶阳性”，而葡萄球菌耐

4、苯唑西林，属耐甲氧西林菌株（MRS），对所有内酰胺类抗生素均耐药，治疗首选万古霉素等糖肽类2。万古霉素在有腹膜炎时能经腹腔很好的吸收3，当换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔；由于患者肾功能不全，万古霉素半衰期会延长，而腹膜透析不能清除万古霉素4。因此建议选用万古霉素15-30mg/kg，单剂腹腔灌注一次，四日后测定血药浓度，根据血药浓度的结果制定个体化给药方案。医生经综综合考虑虑，当日日单剂使使用万古古霉素11.5gg加入晚110点腹透液液腹腔灌灌注，留留腹100小时。四日后测万古霉霉素血药药浓度为为12.26ugg/mll，由于于万古霉霉素血药药谷浓度10 ug/ml为为中毒浓浓度5，

5、因此此根椐该测测定结果果定为每五日给药药一次，每每次1.5g加加入晚110点腹腹透液腹腹腔灌注注。经治疗疗后患者者腹透液液变清亮亮，隧道口干燥燥，无分分泌物，无无腹痛。万古霉霉素共使使用4次次，复查腹腹水常规规：透明明，比重重1.0188 、李李凡他试试验阴性性、有核核细胞数数20106/L；腹水培培养：无细菌菌生长。患者出院，无不良反应发生。抗菌药物物选用应应根据病病原菌种种类及药药敏结果果而定，临临床药师师不但要掌握各种种抗菌药药物的特特性，药药代动力力学，还还要有正确分分析药敏敏单的能能力，这样才才能将抗抗菌药物物最突出出的特性性用于临临床，为为特殊人人群设计计个体化化给药方方案，让让患

6、者及及时得到到安全、有有效的治治疗。2 关关注药物物的不良良反应，出出现不良良反应及及时提醒醒医生患者，女女，45岁，因“维持腹腹透一年年，乏力力、纳差差一月入院院”， 既往往有SLLE病史史。查体体：T36.6P： 87次次/miin R： 200次/mmin BP：1233/855mmHHg，贫贫血貌，两两肺呼吸吸音清，未未闻及干干湿罗音音；腹透液液黄染，无无浮肿、恶恶心、呕呕吐，腹腹泻、腹腹痛，无盗汗汗、关节节疼痛、骨骨痛。血常规规：WBCC4.11109/L，N 544.4%，HB 1122g/LL， PLTT 777109 /L ；便常规规正常；正常心电电图；肝功能能：ALTT 23

7、32U/L，AAST1152 U/LL，TBB 355.6moll/L，DDB 220.22 moll/L，IIB 115.44 ummol/L。诊断：肝功能能异常原原因待查查。医嘱给予予异甘草草酸镁静静脉滴注注，水飞飞蓟宾口口服降酶酶、保肝肝对症治治疗，并完善各各项检查查，明确确转氨酶酶升高病病因。经检查查，患者者免疫球球蛋白、补补体均正正常，临床表表现未见见狼疮活活动的表表现，可可以排除除自身免免疫性肝肝炎；另另外甲肝肝、丙肝肝、丁肝肝、戊肝肝抗体均均阴性，乙肝表表面抗体体阳性，其其余均阴阴性，可可排除病病毒性肝肝炎引起起的损害害；肿瘤瘤标记物物AFPP、CEEA、CCA-1199、CCA

8、-1255、CAA-500等均在在正常范范围内；腹部CCT平扫扫+增强强示胆囊囊炎、胆胆结石、双肾萎缩，其余未见异常；肝胆脾超声示胆囊壁增厚，胆囊小结石，因此可排除肿瘤。经降酶、保肝对症治疗10日后复查肝功能： ALT 84U/L，AST 59 U/L，TB 18.6mol/L，DB 9.0 mol/L，IB 9.6 mol/L。患者既往肝功能无异常项，此次肝功能异常原因不明。临床药师师查阅病病例时发发现患者者在腹透透液黄染染前因感感冒曾自行服用用过感冒药药，遂询问问患者服服用何感感冒药？患者回回答服用用“速效伤伤风胶囊囊2粒，一一日三次次和VCC银翘片片2粒，一一日三次次，共一一周左右右”。

9、临床药药师查阅阅说明书书发现这这两种感感冒药中中均含有有“对乙酰酰氨基酚酚”，速效伤伤风胶囊囊中含2250mmg/粒粒，VCC银翘片片中含1105mmg/粒粒。两药同同服“对乙酰氨氨基酚”日剂量量增加，而而“对乙酰酰氨基酚酚”在肝脏脏代谢，中中间代谢谢产物对对肝脏有有毒性作作用，会会引起血血清转氨氨酶和胆胆红素升升高6，此次次肝功能能异常应应是“对乙酰酰氨基酚酚”引起。医生结合合各项检检查和患患者临床床表现，诊断为为药物性性肝炎，并嘱嘱患者以以后谨慎慎服用含“对乙酰酰氨基酚酚”的药物物。许多同一一用途的复方制制剂中会会含有同同一种成成份，同同时使用会导导致某些些药物剂量量增加，发发生不良良反应

10、。而医生常常常会忽略略药物不不良反应应造成的的器官组组织损伤伤。因此此临床药药师要熟熟悉药品品说明书书，对可可能发生生的ADDR，及及时提醒醒医生，早早日明确确诊断。3熟悉药药物的相相互作用用，及时时更改治治疗方案案患者，男男，555岁，因因“腹膜透透析腹膜膜炎入院院”， 查体体：T 36.7 PP：822次/mmin R ：18次次/miin BP：1177/733mmHHg。既既往使用用硝苯地地平缓缓缓片100mg bidd poo , 美托托洛尔225mgg qdd poo可乐定定1500 ugg ttid po 控控制血压压，血压压平稳。患者近三个月腹膜炎发作三次，腹透液培养均为耐甲氧

11、西林的表皮葡萄球菌（MRSE），具有拔除腹膜透析管指征，但由于经济问题，患者拒绝拔除腹膜透析管。医生根据药敏和血药浓度监测结果予万古霉素1.5克，腹腔灌注每6日一次。经抗感染治疗两周后，症状稍改善，但仍有腹部压痛，提示治疗效果欠佳，根据药敏加用利福平0.45g qdpo。两天后患者血压升高，波动在202/132 mmHg170/110mmHg之间，增加硝苯地平缓释片为10mg tid po，血压波动在190/126 mmHg163/103mmHg之间，加服米诺地尔2.5 mg qd，血压波动在186/120mmHg161/102mmHg之间，继续增加米诺地尔剂量至5 mg qd，血压波动在16

12、4/119 mmHg159/99mmHg之间。医生不知是何原因导致患者血压升高。临床药师师查房时时分析：硝苯地地平、美美托洛尔尔经肝脏细细胞色素素P4550酶代代谢成无无活性代代谢产物物后而排排泄，利利福平为为肝药酶酶强效诱诱导剂，增强了硝苯地平、美托洛尔的代谢，使其血药浓度下降，疗效降低7；米诺地尔也是在肝脏代谢失活，虽无明确记载与利福平的相互作用，但不排除利福平会诱导其代谢，使其疗效下降，建议停用利福平。医生当日日停用利利福平，余治疗不变，第二日测血压126/67 mmHg，监测血压，并重新调整降压药的剂量，一周后患者使用原降压方案，血压控制平稳。医生对药药物疗效效和适应应症的熟熟练程度度

13、有时超过过药师，但对药物的相互作用了解比较少。因此临床药师要有扎实的药学理论知识，熟悉药品所有的相关知识，为临床提供准确、及时的建议8。4培养临临床思维维，综合合考虑患者，男男，57岁岁，因“维持血血透四年年，胸主主动脉夹夹层动脉脉瘤入院院”，查体：T 336.66 PP：1000次/minn R：21次/minn BBP：1196/100mmHHg。使使用乌拉拉地尔、硝硝酸甘油油控制血血压，行“胸主动动脉带膜膜支架置置入术”。患者者术后第一一天开始始发热，体体温在338.33-399.5之间，先先后使用用美罗培培南、美美洛西林林/舒巴巴坦抗感感染治疗疗均无效效，血培培养三次均示示无细菌菌生长

14、，中途停用抗菌药物三天，但体温未下降，药物热已排除。由于患者一周三次血透，为方便治疗转入肾内科。转入肾内科时 T：38.5，双肺呼吸音稍粗，未及明显干湿罗音，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，双下肢不肿。全胸片未提示肺部感染；血常规：WBC7.2109/L，N 90.6%；PCT：0.25-0.5 ng/ml；CRP：89.7mg/L 。医生综合各项检查，认为患者现感染存在，由于患者术后曾使用广谱抗菌药“美罗培南”，考虑真菌感染引起的发热，决定使用伏立康唑。临床药师师认为患患者原体温正正常，术后由于于发热而使使用美罗罗培南，仅使用3天天，真菌菌感染可可能性较较小。患者有有I类切切口手术术史，清

15、洁洁手术切切口最常常见为葡葡萄球菌菌等G+菌引起起的感染染9，而患患者术前前是住在ICCU，IICU的的细菌普普通呈高高度耐药药，葡萄萄球菌大多多为甲氧氧西林耐耐药（MMRS）株株10，美罗培培南、美美洛西林林/舒巴巴坦对MRSS无效。结合病病史，该患者者MRSS的可能能性较大大，建议先使用万万古霉素素或利奈奈唑胺治治疗三日日，观察察体温变变化。医生未采采纳临床床药师的的意见，使使用伏立立康唑抗抗感染治治疗，并并再次进行行血培养养。伏立立康唑治治疗三日后体温未未有下降趋势，血血培养：耐甲氧氧西林的的金黄色色葡萄球球菌（MMRSAA），万古霉霉素和利利奈唑胺胺敏感。医嘱使用用利奈唑唑胺0.6g

16、iivgttt q122h ，患患者体温温遂渐下下降，五五日后体体温正常常，共使用114日。复查血常常规示WBCC3.99109/L，NN62.44% ；PCTT：0.225ngg/mll；CRRP：42.11mg/L。该患者者后并发发肺部感感染，痰痰培养为为泛耐药药鲍曼不不动杆菌菌，转省省级医院院治疗。药师除需需要掌握握药学知知识外，还还应充分分利用业业余时间间，阅读读各类医医学著作作和文献献，丰富富自已的的临床知知识，培养临临床思维维，遇到到问题综综合考虑虑，为医医护人员员提供专专业化用用药建议议。5 体体会由于我国国临床药药学尚处处在初始始阶段，没没有统一一的模式式，各位位临床药药师要自

17、自己摸索索，寻找找临床切切入点。临临床药师师给医生生提供的的合理用用药建议议，医生生采纳后后会用于于治疗患患者，直直接影响响医疗质质量，因因此对临临床药师师就有更更高的要要求。每每一位临临床药师师需要熟熟练的掌掌握药品品说明书书，不但但要熟悉悉药品的的药理作作用、作作用机制制、用法法用量，而而且还要要熟悉药药品的药药代动力力学、不不良反应应、应用用中的注注意事项项以及药药物的相相互作用用。另外外还要利利用业余余时间阅阅读各种种著作和和文献，学学习医学学、药学学等基础础理论，虚虚心的向向医生学学习临床床思维。临床药药师需要要培养良良好的沟沟通能力力和人际际关系，遇遇到不合合理用药药，不要要一味的

18、的批评指指责，应应采用适适当的途途径和方方法给医医生分析析不合理理原因，并并提供正正确的药药物和合合理的用用法用量量。这样样医生才才能接受受我们，遇遇到药物物治疗上上的问题题会主动动向我们们咨询，和和我们共共同探讨讨，给不不同的患患者制定定个体化化给药方方案，提提高医疗疗质量。让让我们共共同努力力，使临临床药学学向更高高、更深深的方向向健康发发展。参考文献献1朱朱立勤，娄娄建石临床药药师工作作方法和和工作模模式探讨讨 JJ中中国药房房，20008，119（334）：2 77172 张永信信主编抗菌药药物临床床合理应应用手册册M上海海：上海海科技教教育出版版社，220055：1003梁梁慧芬主主

19、编MMIMSS中国药药品手册册年刊J第112版香港：CMPPMeddicaaca Paccifiic LLtd，220088/20009：74554 国家药药典委员员会编中华人人民共和和国药典典临床用用药须知知S北京京：人民民卫生出出版社，220055：54465 许景峰峰，黄祥祥主编实用临临床药学学M北京京：人民民军医出出版社，220088：15556陈陈灏珠实用内内科学M第122版北北京：人人民卫生生出版社社，20005：2 00027 四川美美康软件件研究开开发中心心编药药物临床床信息参参考MM成成都：四四川出版版社，220088：34438 陈群我院开开展临床床药学工工作的实实践与体体会JJ中中国药房房，20009，220（335）：2 77979孙孙言才，史史天陆，姜姜玲，等等1004例清清洁手术术围手术术期预防防使用抗抗菌药物物的合理理性评价价J中国国医院药药学杂志志，20009，229（113）：1122910 董海海燕，董董亚琳重症监监护室多多重耐药药菌感染染的临床床药学监监护JJ中中国医院院药学杂杂志，220099，299（7）：5866刘心慧：主管药药师。研研究方向向：临床床药学。电电话：00511185508222866，手机机：133952284002088 ; Emmaill：xiinhuuiliiu20006n