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1、类风湿性关节炎（RA）,类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。 类风湿性关节炎的特点是小关节尤其是手关节的对称性关节炎。,定 义,病因及发病机制,一、感染因素 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向 遗传体质在发病中起重要作用，RA的遗传基础与H LA-DR4相关。 目前认为类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。,病 理,RA的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜细胞层增生 2. 滑膜下层炎症细胞浸润 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成绒毛状突起,二、类风湿结节 类风湿结节
2、镜下分为三层： 1. 中心坏死区 纤维素样坏死组织 2. 细胞层 上皮样细胞在中心坏死 区外侧，呈环形状排列 3. 包膜 由结缔组织构成，包绕细 胞层，形成结节。 三、血管炎：累及中小动（静）脉,临床表现,患病率为0.320.36% 女性多发，女男之比为3：1 高发年龄为3050岁 起病缓慢而隐袭 前躯症状有低热、乏力、体重减轻,关节表现,（一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的 僵硬感 1. 见与95%的RA患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一,关节表现,（二）关节痛与压痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起
3、疼痛。 1. 部位 常见部位为腕、掌指 、近 端指间关节，其次为为膝、踝 、肘 等关节 2. 性质 钝痛，持续性。 3. 远端指间关节很少受累 4. 疼痛的关节常伴有压痛,关节表现,（三）关节肿 关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。 1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 尺骨茎突肿胀 3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的 体征 4. 肿胀的关节多呈对称性,关节表现,（四）关节畸形 由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致 1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”,关节表现,（五） 特殊关节受累的表现 1. 颞颌关节 2. 肩
4、、髋关节 （六）关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。,关节外表现,类风湿结节 1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突 附近； 2. 直径大小不等，数毫米到数厘； 3. 质地较硬，无压痛； 4. 类风湿结节的存在提示本病的活动。,实验室检查和其他检查,一、血常规 1. 可有轻中度贫血 2. 活动期患者血小板可增高 3. 合并Felty综合征时白细胞特别是中性 粒细胞减少 二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标 之一,实验室检查和其他检查,四、RF阳性的临床意义： 1. 70%的R
5、A患者 2. 其他风湿疾病如SLE.SS等 3. 某些感染，如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎 4. 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多发性骨髓瘤等 6. 约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。,实验室检查和其他检查,五、免疫复合物和补体 1. 70%的RA患者中可检测出免疫复 合物 2. 活动期或急性期时血清补体升高 3. 在合并Felfy综合征或血管炎时补 体可降低,关节X线检查,对RA的诊断，分期等均有重要意义。 常拍摄手及腕关节X线片，X线分期： 期 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 期 晚期出现关节半脱位和强直,诊 断,美国风湿病学院1987
6、年诊断标准（7项中符合4项） 1. 晨僵持续至少1小时，病程至少6周 2. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 3. 腕，掌指，近指关节肿，至少6周 4. 对称性关节肿，至少6周 5. 有皮下结节 6. 手X线改变，至少有骨质疏松和关 节间隙狭窄 7. 类风湿因子阳性,鉴别诊断,1. 强直性脊柱炎 2. 牛皮癣性关节炎 3. 骨性关节炎 4. 系统性红斑狼疮 5. 风湿性关节炎,治 疗,治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等； 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏； 3. 促进关节修复。 强调早期诊断，早期治疗 一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关 节活动等,药物治
7、疗,（一）非甾体类抗炎药（NSAID） 1. 作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸 不能转变为前列腺素，炎症介质减少 2. 给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg, 日三次 3. 副作用 胃肠道反应 肾毒性 血液系统损害,药物治疗,（二）慢作用抗风湿药 与非甾体类抗炎药相比，此类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（D MARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下：,1. 甲氨喋呤, 作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰 核苷酸生成，阻断了DNA和RNA的合 成，尚能抑制I L-1和I L-6等细胞因子的 释放 给药方法：7.515mg每周一次顿服 副作用： 肝脏损害
8、 胃肠道反应 骨髓抑制 用药期间每12周检测一次血常规和肝功,2. 柳氮磺吡啶, 作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎 药作用。此外还可使循环中活化 的淋巴细胞减少，抑制了免疫反 应。 给药方法：1.0g ，日 2次口服 副作用： 胃肠道反应 肝脏损害. 血细胞减少磺胺类药物 过敏患者禁用,3. 抗疟药, 作用机理： 抑制抗原递呈细胞的递 呈功能并抑制I L-1释放 给药方法： 羟氯喹，0.2g ，12次/ 日口服 副作用： 最严重的副作用是视网膜损 害，故用药期间每半年检查一次眼底,4. 金制剂, 作用机理：抑制单核细胞分泌I L-1 给药方法： 金诺芬（瑞
9、得）3mg 日2次口服 副作用 胃肠道反应 血液系统损伤 肾毒性 因金制剂起效慢（39月）故临床上已较少应用,5. 中药雷公藤多甙片,抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用 用法1020mg 日3次口服 主要副作用是性腺抑制，未婚患者慎用； 其次还有肝脏损害、白细胞减少等,（三）激素,原则上治疗RA不用激素 但有系统性损害如肺间质纤维化时 或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。 如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用,（四）联合用药,类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢 作用抗风湿药 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羟氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 给药方法同前
10、，通常需服药半年到 一年半,预 后,1. 约10%RA患者，在短期发病后可自行 缓解； 2. 约15%RA患者在12年内迅速地发展 为骨质破坏； 3. 大多数患者呈慢性经过并可发现关节 畸形； 4. 本病的死亡原因有内脏血管炎（如心 肌梗塞）及肺质纤维化等。,中医认识,中医病名：痹证 主要病因：正气不足，腠理不密，卫外不固； 外感风、寒、湿、热。 基本病机：肌肉、筋脉、关节、经络痹阻， 气血运行不畅，不通则痛。 病理变化：瘀血痰浊阻痹经络，出现尪痹； 气血阴阳亏虚； 日久不愈，复感于邪，病及脏腑，出现脏腑痹。,辨证论治,辨证要点：辨病邪，辨虚实，辨痰瘀 治疗原则：祛邪活络，缓急止痛,分证论治,行痹：风邪偏盛；关节酸痛，游走不定； 祛风通络，散寒除湿；防风汤。 痛痹：寒邪偏盛；疼痛剧烈，遇寒痛增； 温经散寒，祛风除湿；乌头汤。 着痹：湿邪偏盛；关节重着，手足沉重； 除湿通络，祛风散寒；薏苡仁汤。 热痹：热邪偏盛；关节疼痛，局部红肿； 清热通络，祛风除湿；白虎桂枝汤。 尪痹：痹证日久；关节变形，屈伸不利； 补肾散寒，祛风通络；独活寄生汤。,复习题,1、类风湿性关节炎的临床表现。 2、类风湿性关节炎的诊断依据。 3、类风湿性关节炎的治疗要点。 4、痹证的病因病机和辨证论治。,
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