取水许可申请书[1](样表)

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1、取水许可申请书编号：（ ）申字 第 号取水许可申请人： （签 章） 中华人民共和国水利部监制 - 11 - 填 表 说 明一、“取水许可申请人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。三、“行业类别”按国民经济行业分类（

2、GB/T47542002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。四、“年申请取水总量”包括矿坑水、中水。五、“取水方式” 地下水填“凿井”；地表水填“蓄水”、“引水”、“提水”。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。六、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”等。七、“城镇生活”是指城镇公共供水（自来水）、水利工程供水等集中供水企业供城镇生活，以及工业企业自备水源供生活用水。其中，“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水；“一般工业”特指集中供水企业供工业用水。八、“发电分类”中的“

3、火电”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。九、 蓄水工程表中“水源名称”直接填河流名称。十、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。十一、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由市（地）级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份；岩溶水审批送泉域管理机构备案。以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职 务单位性质行业类别申请日期年 月 日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据

4、年申请取水总量万m3地表 水年取水量万m3水源类型江 河湖 泊水 库其 它 年申请取 水量（万m3）取水地点取 水方 式计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水年取水量万m3水源类型浅层水深层水其中：岩溶水其中：地热水其中：矿泉水其它年申请取 水量（万m3）取水地点取 水 方 式计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）矿坑水年取水量万m3煤矿名称取水地点计量方式中水年供水量 万m3污水处理厂名称申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日取 水 标 的城镇生活取水居民生活供水人口人年取水量万m3公共服务年取水量万m3消防等其它年取水量万m3一般工业年取水量

5、万m3农村生活取水供水人口人年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业灌溉取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时 h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其它取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月

6、8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量： 万m3 出现月份： 月水 井 工 程水井编号水源地点凿井深 （m）孔 径（m）年开采量（m3）出水流量（m3/s）备注（开采时间）补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力（m3/s）台 数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充说明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值设计引水流量（m3/s）年取水总量（万m3）备 注补充说明蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称水源名称流域面积(km2 )库 容 特 征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)总库容(万m3)正

7、常蓄水位(m)兴利库容(万m3)防洪限制水位(m)防洪库容(万m3 )死水位(m)死库容(万m3 )工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄 水 工 程 （二）（非水电站）工程名称水源名称控制流域面积(km2 )库 容 特 征设计供水情况备注总库容(万m3)正常蓄水位(m)兴利库容(万m3)防洪限制水位(m)防洪库容(万m3 )死水位(m)死库容(万m3 )年供水总量(万m3)供水保证率(%)最小下泄流量(m3/s)补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万

8、m3）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量t/d退水地点退水水要求（包括主要污染物名称和总量） 取水许可申请人： （签章）年月日 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地村民委员会意见： 主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日取水口所在地水利水产管理站审核意见：主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地乡（镇）政府审核意见：主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地县（市）级水行政主管部门主管科室审查意见： 主管负责人： （单位印章）（签章）年 月 日取水口所在地县（市）级水行政主管部门分管领导审核意见：主管负责人： （签章）年 月 日发证机关审核意见： 主管负责人： （单位印章）（签章）年 月 日