上海市居家养老服务申请表

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1、上海市居家养老服务申请表区县街镇：申请人姓名：编 号：申请日期：上海市居家养老服务申请表服务申请人填写一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户籍所在地区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室E匀(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区( 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：能 不能 如有，谁帮助照料：子女 配偶 亲友邻居 服务机构

2、其他 二、目前生活状况 (续)就医方式家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院三、服务申请申请次数首次 第二次 第三次 第四次申请原因年老体弱 身体疾病 精神（疾病） 智障 肢残服务需求生活照料 护理照料 精神慰藉康复照料 社交帮助四、申请人承诺l 本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用；l 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。申请人/代理人签名（盖章）管理机构人员填写五、服务申请处理结果处理意见街道（镇）社区助老服务社： 提供服务（转至“六、服务约定”） 不予服务（原因： ）负责人签名（盖章）日期六、服务约定服务约定街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定：约定内容 服务形式：居家养老服务自费金额_元/月 服务开始日期_ 具体服务项目： 申请人签名（盖章）日期助老服务社负责人签名（盖章）日期34 / 6