镇静镇痛ppt课件.ppt

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1、ICU镇静镇痛,解读临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD),1,镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者治疗具有重要地位 国外调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁

2、动,概述,2,概述,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,3,焦虑、烦躁的后果,概述,4,镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛的基础之上帮助病人克服

3、焦虑，增加睡眠和以往的进一步治疗，同时还可以减少或消除患者对于在ICU治疗期间的痛苦记忆，减少甚至消除谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加 有研究显示，以镇痛为基础的镇静治疗与传统意义的镇静治疗相比较，前者显著降低28d住院费用,概述,5,ICU镇痛镇静治疗最核心的问题是制订个体化的镇痛、镇静计划，通过实时监测镇痛镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态,概述,6,研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见 一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对ICU患者恢复极为不利 Payen研究表明，

4、机械通气患者随着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈 Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后发生谵妄、无谵妄各43例，无谵妄组镇痛有效性48.21%，谵妄组仅为26.14%。镇痛不足可导致谵妄发生率增加 同样，对我国部分三级甲等教学医院的调查发现，近37.4%的ICU重症患者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到15%,镇静镇痛不足,7,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B) 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多

5、疼痛(B) 操作相关的疼痛也很普遍(B),镇静镇痛不足,临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),8,Jecson所做的一项meta分析表明，过度镇静发生率从2.8%-44%。 Payen研究表明，法国44个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示，41%-57%患者发生过度镇静导致严重的苏醒延迟。 研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率上升、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加 Bray研究了18例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合症”（PRIS）的概念，指长期大剂量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大i并最终导致死亡的综合症。,镇静

6、过度,9,程序化镇痛镇静,程序化镇痛镇静（Procedural Sedation and Analgesia，PSA）是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证,10,程序化镇痛镇静,PSA并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社区和教学医院，ICU开展PSA治疗比例仅为20%-40%。有调查发现，在中国31家三级甲等教学医院ICU，该比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未给予任何镇痛、镇静治疗，远远低于认同其重要的70.0%的比例。这种

7、认知多，而实践少的现状显示了实施上存在着诸多障碍 既往的研究报道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实PSA鲜于报道,11,ICU程序化镇痛镇静方案的构建,12,一、建立镇静镇痛管理小组 明确责任与分工,成立了ICU镇静镇痛管理小组 科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把控。护士长任副组长，主要负责教育培训和具体操作流程的制定，ICU专科护士任质控组长，具体督促方案的落实。 小组成员包括全体医生和护士。,13,二、制订程式化的镇静镇痛管理方案,镇静镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际情况，

8、共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据3“C”原则制定，包括患者安静(calm)，舒适（comfortable）及合作（collaborative）。,14,二、制订程式化的镇静镇痛管理方案,15,1.选择科学的评估工具,镇静评估选用RASS镇静评分 镇痛采用重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool,CPOT),16,对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B) 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scal

9、e, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。,镇痛,17,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况. 每一项都分为0-2级.,CPOT疼痛评估表,18,镇静,镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标,对于成年IC

10、U患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。,19,Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B) 既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐

11、使用SAS或RASS,躁动与镇静,20,RASS镇静躁动评估表,21,躁动与镇静,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶,22,指南推荐处理策略,对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目

12、标(+1B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B) 每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静,23,推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南

13、或流程在成人ICU的实施(+1B)。,指南推荐处理策略,24,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的管的固定和家属探视制度,指南推荐处理策略,25,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤 给药方式： 以持续静

14、脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,指南推荐处理策略,26,2.人员培训、教育与考核,对所有的医护人员进行相关培训，明确ICU镇静镇痛的目的。对RASS评分和CPOT的工具的评估方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药物知识以及给药方法、不良反应观察等进行培训 培训完后进行预实验，床旁护士首先单独对RASS评分和CPOT评分进行评价，采用评定者间信度。信度不佳，进一步培训与再教育，并进行考核,27,28,有疼痛因素包括：术后、机械通气、癌痛患者

15、等 昏迷病人不评估 无疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛计划 CPOT评分要求：RASS评分为0分 每日唤醒观察要点：每10分钟评价RASS，观察患者神志、瞳孔、肢体活动度、循环情况（心率、血压），安全护理（防止跌倒坠床）、各种管路护理,29,4.落实镇静镇痛健康教育,研究表明，疼痛控制教育的满意程度能预测整体满意度，不论患者疼痛程度如何，如果对患者进行疼痛控制知识的教育，既可改善患者对疼痛控制的满意度评分。因此，对患者及家属的疼痛教育应贯穿住院过程的始终 主管护士了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法，有针对性地强化疼痛相关知识的教育。重点是讲解药物镇痛的作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等。让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的部分患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程,30,谢 谢!,31,此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！,32,