镇静ppt课件.ppt

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1、,ICU镇静镇痛与谵妄评估,神经外科ICU 付梦园,1,病例二：监护室2床，朱占玉，女，61岁，诊断：左侧颈内动脉后交通动脉瘤，脑室出血 双侧脑室外引流术后8天，左侧颈内动脉后交通动脉瘤介入栓塞术后7天，意识4-5级，四肢轻微活动，切管切开状态，持续高热，T波动38-38.8之间，P波动140-160次/分之间，R波动35-45次/分之间，踹累明显，ICP13-15mmhg之间，考虑患者颅内出血量大，为中枢性高热，心率呼吸快，遵医嘱予以力月西4mg/h，舒芬太尼3ug/h泵入一天后患者T38，P110次/分，R20-24次/分，未见踹累症状，ICP3-6mmhg之间，镇静有效。,病例一：监护室

2、6床，任从润，男，64岁，诊断：前交通动脉瘤 动脉瘤辅助介入栓塞术后3h，因意识恢复欠佳，暂携进口气管插管观察，患者烦躁不安，四肢乱动，撕扯衣物，企图拔出气管插管，不配合治疗，右下肢无法保证伸直制动，右股动脉穿刺处暂未渗血，BP150/94mmhg，约束无效，遵医嘱予以力月西小剂量1-3mg/h泵入后半小时患者安静休息，BP122/76mmhg，镇静有效。,2,01 ICU患者的高度应激 .,02 ICU镇静 严峻现状,03 应对措施：程序化镇静 （药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）,04 镇静安全风险规避,05 谵妄的概述 （定义，分型，危险因素，临床表现）,06 谵妄评估方法,07 谵

3、妄的预防,08 谵妄的治疗（了解）,3,ICU患者的高度应激,01,4,ICU病人的高度应激： 焦虑躁动意外拔管 伤口裂开和疼痛 血压升高心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗增加，心律失常,NO place is more phobic than ICU,烦躁焦虑的后果： 1.应激反应增强，高血糖，心动 过速和代谢增加，耗氧量增加 2.干扰疾病诊断和治疗，加重病 情 3.增加患者自残率和意外拔管,5,重症监护病房病人镇静的护理进展J;护理研究;2013年14期,感染发生率,医疗意外发生率,死亡率,NO place is more phobic than ICU,6,ICU镇静的严峻现状,02,7

4、,ICU镇静的严峻现状,ICU需要镇静吗？,关于镇静研究的报道日益增多,镇静=Sedation Sedation comes from the Latin word Sedare Sedare means calm or allay fear,1.神经外科支持：控制躁动谵妄，避免意外拔管；降低脑代谢率，降低ICP，降低颅脑意外；降低儿茶酚胺风暴（24h内 室性心动过速或心室颤动反复发作2次以上） 2.中华外科杂志指南支持：镇静是ICU治疗最基本的环节，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志 2006,1158-1166,证据支持,8,9,应对措施：程

5、序化镇静 （药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）,03,10,11,咪达唑仑（力月西）2ml/10mg,右美托咪定2ml/200ug,丙泊酚50ml/500mg,舒芬太尼50ug/瑞芬太尼2mg,镇静镇痛的药物选择,镇静,镇痛,12,13,疼痛评估：Subjective 面部表情疼痛评分法 数字评分法,01,DEC,镇静评估：Subjective and objective RASS评分：主观评分系统 脑电双频指数BIS：客观评分系统,02,NOV,镇静镇痛监测与评估,14,面部表情疼痛评分法,疼痛评估,VS,镇静镇痛监测与评估,不痛 疼痛难忍,数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8

6、 9 10,不痛 疼痛难忍,镇静评估,RASS评分,-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4,无反应 清醒 暴力行为,注意：1.对于一般的ICU病人评分宜在0 2.对于手术后较大创伤后患者尤其使用呼吸机的患者-3-4分 3.对于病情平稳可达0-1分 4.需要注意的是如果RASS评分大于-5分超过6h需要停药或者减量， 停药是需药量逐步减量至0分水平再停药,脑电双频指数BIS,一种脑电信号分析方法，能够把大脑内代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化成一种简单的量化指标0-100。,15,16,每日唤醒和撤离,01.镇静评估与镇静剂量调整,02.每日唤醒方

7、法和撤离,每日定时暂停所有镇静药物,依旧烦躁躁动不能配合呼吸机,重新镇静至目标镇静水平 （RASS：0-2分）,待脱机条件成熟或患者能配合治疗后停止镇静,17,镇静镇痛的安全风险规避,04,18,了解并发症,重点病情观察 .,解除烦躁诱因,镇静镇痛的安全风险规避,规避风险,颅内压升高 中枢神经系统所致精神异常 缺血缺氧 疼痛刺激，管道刺激 其他:尿管堵塞，便秘，腹胀 焦虑,01.力月西，丙泊酚，舒芬/瑞芬太尼：呼吸抑制，过度镇静，血压下降，谵妄，肝肾功能损害，肌肉僵直，下肢 深静脉血栓，胃肠功能障碍，心动过缓等。,02.右美托咪定：低血压，心动过缓，口干等症状,19,谵妄的概述 （定义，分型，

8、危险因素，临床表现）,05,20,谵妄来之前我们该怎么办？,ICU谵妄的定义：也称ICU精神病，指患者入住 ICU 所经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，老年人为易发人群。,谵妄的概述,谵妄的定义,ICU谵妄的现状严峻,ICU谵妄的危害严重,2013年美国ICU成年患者疼痛，躁动和谵妄处理指南就指出谵妄会增加ICU成年患者的病死率，ICU住院时间和总住院时间，并且还与转出ICU后认知障碍发生关系,21,30%,24%,46%,活动过多型( hyperactive),活动过少型( hypoactive),混合型( mixed subtype),谵妄的危险因素,谵妄的概述,谵妄分型

9、和危险因素,谵妄分型,个体,环境,手术,药物,性别，年龄，性格， 既往史，病情重，昏迷,大手术，大创伤，疼痛,苯二氮卓类,环境封闭，各种刺激，孤独,22,认知障碍,感知障碍,情感障碍,行为障碍,谵妄的概述,谵妄的临床表现昼轻夜重 前驱症状：倦怠，焦虑，恐惧，失眠，噩梦，常在晚上发生,注意力不集中，思维混乱，记忆力减退，定向障碍，语无伦次,情感抑郁，自杀念头；情感高涨,错觉，幻觉，恐怖性,攻击行为，或行动呆滞，迟钝,23,谵妄评估方法,06,24,意识状态评估法CAM-ICU,谵妄筛查表,诊断与统计手册：精神障碍,意识模糊量表,谵妄的评估方法,评估方法的历史进程,1952,1999,2001,2

10、005,CAM-ICU（评估前停用镇静药物）：尤其适用于气管插管，机械通气和有语言障碍的清醒患者2-5min内完成，特异性，依从性好,25,第一步：评估意识水平RASS评分 当RASS评分大于-3分时 CAM-ICU的评估,第二步：评估意识内容,谵妄的评估方法,CAM-ICU的评估方法,特征一：意识状态急性改变或波动,无谵妄,有,特征二：注意力障碍,0-2个错误,无谵妄,RASS不为分即为阳性,谵妄存在,特征三：意识水平改变,2个错误,0-1个错误,无谵妄,总结：特征1+特征2+特征3/特征4=谵妄,谵妄存在,1个错误,无,特征四：思维混乱,26,谵妄的预防,07,27,谵妄的预防,1%治疗,99%预防,早诊断，早干预，早康复 尽早转出ICU，及早进行活动可减少谵妄发生率和持续时间,病情观察,环境,患者,镇静：推荐 右美托咪定,其他：音乐疗法，电影疗法,28,谵妄的治疗（了解）,08,29,谵妄的治疗,氟哌啶醇，抗精神病药物，治疗谵妄的首选药物，对呼吸不会抑制，不会产生严重的镇静作用，需精神科医生会诊使用。,30,THANKS FOR WATCHING,31,