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1、急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis，AP),山西医科大学第一医院 刘立新,定 义,是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。,水肿 出血 坏死,分 类,轻症急性胰腺炎多见，呈自限性 （mild acute pancreatitis, MAP) 重症急性胰腺炎20-30%，病情危重 （severe acute pancreatitis, SAP),病因,一、胆道疾病： 我国占50%以上，是最常见的病因。 有胆石症，胆道感染或胆道蛔虫等。,病 因,二、胰管阻塞： 胰管结石，蛔虫，胰管狭窄，肿瘤等均可引起阻塞。当胰液分泌旺盛时胰管压力增高，使胰管小
2、分支和胰腺泡破裂，胰酶原渗入间质，被组织液激活。 三、大量饮酒和暴饮暴食 ：乙醇可致胰外分泌增加，大量饮酒刺激Oddi肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，引起 节日餐桌“杀手 四、手术与创伤 ： 腹腔手术，特别是胰胆手术，腹部钝挫伤，ERCP检查可引起 注射性胰腺炎,五、内分泌与代谢障碍： 任何引起高钙血症的原因均可产生胰管钙化，结石，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。如甲旁亢。 六、感染： 如病毒性肝炎可伴有胰腺炎。 七、药物： 利尿药可使胰液分泌及粘稠度增加。 八、其他：可能与遗传有关。特发性胰腺炎。 妊娠，金属中毒等。,发 病 机 制,胰酶被激活是引起胰腺局部炎症的先决条件。 胰腺生
3、理性防御屏障,消化酶以酶原形式存在 含胰蛋白酶抑制物,胰酶被激活,胰酶原,胰酶,激活,致病因素,致病因素,胰腺细胞损伤,激活胰酶,胰腺被消化,胰腺,yi,胰酶,血管通透性增高 胰腺细胞坏死 胰腺破裂,水肿、坏死、出血,主要作用的酶 磷脂酶A2-分解细胞膜磷脂等,胰腺坏死 激肽释放酶-使血管通透性增加, 水肿与休克 弹性蛋白酶-溶解血管弹性纤维，出血和血栓形成 脂肪酶-胰腺及周围脂肪坏死 胰腺与邻近组织病变 坏死产物输送达全身，引起多脏器损害,病 理,水肿型 ：占90% 大 体：胰腺肿大，分叶模糊。 组织学：充血、水肿、炎细胞浸润、散在点状坏死。 出血坏死型： 大 体：胰腺红或灰褐色，新鲜出血区
4、，分叶消 失，钙皂斑、脓肿、囊肿、瘘管。 组织学：凝固性坏死、炎细胞浸润、血栓形成。,积液：心、胸、腹 ARDS SIRS 其他,临 床 特 点,上腹痛、恶心、呕吐、发热,腹膜炎、休克 等,临 床 表 现,一. 症 状 腹痛 （机理：水肿压迫，渗出刺激，胀气，胆囊炎） 水肿、炎症刺激和牵拉胰腺的神经末梢 炎性渗出液和外渗的胰液刺激腹膜、腹膜后组织及胰腺包膜 累及肠道，肠胀气、肠麻痹 胰管阻塞、胆囊炎、胆石症,恶心，呕吐，腹胀。呕吐后腹痛多无缓解。 发热 。多数患者有中度以上发热，持续3-5天。持续一周以上不退或逐日升高WBC升高可有继发感染。 低血压及休克。 水电解质及酸碱平衡紊乱 其他（呼衰
5、，肾衰，胰性脑病等）,休克的原因：,有效血容量不足 缓激肽类致周围血管扩张 胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良 感染 消化道出血,二. 体 征 多数有上腹压痛，急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征 伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音消失 Grey-Turner征（胁腹皮肤紫斑） Gullen征 （脐周皮肤紫斑） 胰腺及周围脓肿或假囊肿 黄疸 手足抽搐者，为预后不良表现,临 床 经 过,水肿型：一般1周左右症状可消失，病愈 后，胰腺结构和功能恢复正常。 出血坏死型：常需23周症状始消退，部分 患者病情迅速恶化而死亡。 极少数病例：起病急骤，突然进入休克而猝 死。,并 发 症,局部并发症 胰
6、腺脓肿 发病23周后 假性囊肿 发病34周后,全身并发症 不同程度多器官功能衰竭（MOF） 败血症、真菌感染 慢性胰腺炎 高血糖,辅 助 检 查,实验室检查 血常规 WBC 血淀粉酶 发病后612小时开始升高， 48小时后下降， 持续35天。 血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊,实验室检查 尿淀粉酶 发病后1214小时开始升高， 下降缓慢， 持续12周。,尿淀粉酶受尿量影响无确诊价值,实验室检查 胰源性胸、腹水淀粉酶,实验室检查 血清脂肪酶,发病后2472小时升高， 下降缓慢， 持续710天。,血清脂肪酶超过正常上限3倍有诊断意义 其他 C反应蛋白，IL-6等,影像学检查,腹部平片: 可排除胃肠穿
7、孔、肠梗阻 腹部B超：常规初筛 CT： 最重要的检查诊断、鉴别 诊断、病情严重程度评估,诊 断,根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。 出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊： 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征； 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休 克症状； 血钙显著下降至 2mmolL以下; 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水;,与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降; 肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻; Grey-Turner征或Gullen征; 正铁血白蛋白阳性; 肢体出现脂肪坏死; 消化道大量出血; 低氧血症; 白细胞计数18109/L及血尿素氮14.3 mmo
8、lL，血糖11.2mmolL(无糖尿病史).,主要点 病史：剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐 体征： 辅助检查：血清淀粉酶超过正常值3倍 排除其他急腹症,鉴 别 诊 断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症及急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死,治 疗,内科 内镜（EST) 外科 中药,多数水肿型患者3-5天积极治疗可治愈 出血坏死型需采取综合性措施积极抢救治疗,治疗急性胰腺炎的机理：,抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化； 松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅； 刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症； 抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应； 抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏综合征。,一、内科治疗 1. 监护
9、2. 维持水电解质酸碱平衡、保持血容量 3. 解痉镇痛 4. 减少胰腺外分泌,生长抑素及其衍生物：生长抑素能抑制多种促胰腺分泌激素的释放(CCK)，从而抑制胰腺分泌。但治疗结果不一 生长激素 有待进一步临床广泛应用与证实,抑制胰腺外分泌,传统治疗,绝对禁食（时间长），胃肠减压 抑酸药：H2受体拮抗剂。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用,现代治疗,思他宁 Stilamin,有效成份：生长抑素十四肽 剂型： 冻干粉针剂 规格： 3mg/安瓿； 750g/安瓿; 250g/安瓿 用药途径：静脉滴注或静推,治疗急性胰腺炎时用法用量,在一般常规治疗（禁食、胃肠减压等）基础上，加用思他宁6mg溶于5%
10、葡萄糖液或生理盐水5001000ml中，以250 g/h静脉滴注，疗程7-14天。,5. 抗菌药 6. 抑制胰酶活性 7. 腹膜透析 8. 处理MOF,二、内镜下Oddi括约肌切开术(EST) 三、中医中药 如生大黄、 清胰汤等,四、外科治疗适应症: 1. 诊断未明确与其他急腹症难于鉴别； 2. 出血坏死性胰腺炎内科治疗无效； 3. 胰腺炎并发脓肿, 假囊肿, 弥漫性腹膜炎等； 4. 胆源性胰腺炎处于急性状态, 需手术解除梗 阻。,预 防,积极治疗胆道疾病 戒酒 避免暴饮暴食,预 后,水肿型： 好 出血坏死型：差 （死亡、存活者多留有后遗症）,本 章 重 点 内 容,急性胰腺炎的主要症状 急性胰腺炎的病理分型 急性胰腺炎的主要局部并发症 急性胰腺炎应与那些疾病鉴别,谢 谢,
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