《心电图学幻灯讲座》PPT课件.ppt

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1、心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,返回,心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动

2、，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,单击上图,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,单击上图,单击上图,返回,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞、各类束支传导阻滞和预激综合征。,返回,2

3、. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block （2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block （3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上

4、。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.20 sec， QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身， QRS波群呈现束支阻滞图形时，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束-普肯耶系统。临床患者通常无症状。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较I

5、I型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群（即P波受阻不能下传心室），其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，还表现为相邻RR间期进行性 缩短， 直到一个P波受阻不

6、能下传心室，包括受阻P 波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，最常 见传导比率为3：2和5：4，多阻滞于房室结，少数位 于希氏束。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，传导突然阻滞，表现为PR间期恒定(正常或延长)，部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，若QRS波群正常， 阻滞可能位于房室结内，当QRS波群增 宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯耶 系统。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房

7、室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律（即心房和心室活动各自独立、互补相关）。2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征 1. 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束及其近

8、邻，心率约4060次/分，QRS波群正常，心律较稳定。 2. 房率常高于室率,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,心电图特征 1. 心室起搏点如位于室内传导系统的远端，心率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。 2. 房率常高于室率,度房室传导阻滞 third degree A-V block,临床表现：包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，如合并室性可感心悸不适，如进展为完全性房室传导阻滞，因心率过慢导致脑缺血，出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为AdamsStrokes综合征，严重者可致猝死。,

9、房室传导阻滞 A-V block,治疗：应针对不同的病因进行治疗 1. 度房室传导阻滞 与度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。 2. 度II型房室传导阻滞与度房室传导阻滞 如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至AdamsStrokes综合征发作者，给予起搏治疗。 3.常用药物：阿托品（0.5-2.0mg ,iv）适用于阻滞部位在房室结的患者，异丙肾上腺素（1-4ug/min，iv），适用于任何部位的房室阻滞，但慎用于AMI。因此对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (

10、BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常 左心室除极化正常,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征 1. QRS波群时限增

11、宽，QRS 时限0.12 sec ； 2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec； 3. V1导联的综合波呈rsR型的m形波，R波粗顿； V5、V6 导联呈qRS,，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVR aVL aVF, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右束支传导阻滞right bundle branch

12、 block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图 表现为： （1）心电轴右偏； （2）V5、V6导联的S波明显加深（0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV）,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束

13、支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征 1. QRS时限增宽，QRS 时限0.12 sec 。 2. V5、V6导联q波减少或消失，S波常消失， R波宽大，顶部有切迹或粗顿，V1、V2导联常呈QS形，或有一极小r波(即rS波形）， V5、V6T波与QRS主波方向相反。 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,左束支传导阻滞left bundl

14、e branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。,右束支传导正常,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,心电图特征 1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超

15、过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,左后分支传导阻滞left posterior f

16、ascicular block, LPFB,心电图特征 1. 临床上 心电轴明显右偏达+90 +120（或+80 +140） ，超过110为最可靠； 2. QRS波在I导联呈rS型； II、aVF导联QRS波呈qR型；RRII。 3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,束支传导阻滞,1.右束支阻滞：多见于风心病、冠心病、高心病、心肌病与先心病，大面积肺栓塞、AMI等，正常人亦可发生右束支阻滞。 2.左束支阻滞：多见于心衰、AMI

17、、急性感染、高心病、风心病、冠心病、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒等，左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞少见。 单支、双支阻滞常无临床症状，可闻及第一、第二心音分裂。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。 4.无症状，无需治疗，有症状如晕厥或AdamsStrokes综合征发作者，应及早给予起搏治疗。,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。解剖学基础：房室旁路；发生机制：折返

18、,旁路传导束 bypass tract,返回,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。 旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道； 旁道不应期短，传导快，与房室结并存，可形成折返性心动过速。 KENTS束 左右房室环心内膜下,异常传导通道的分类与命名,人名命法 解剖命名法 Kent束 房室连结旁道 Mahaim 结室连结旁道 Mahaim 束室连结旁道 James 结内通道 James 房束连结旁道,预激

19、综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征 1. 在QRS波群起始部分粗顿出现“”（delta）波，终末部分正常。 2. PR间期缩短(0.12sec) ； 4. 常有继发性STT波改变，与QRS波群主波方向相反。,“”（delta）波,J,P-J 正常,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B型。,预激综合征 Preexcitat

20、ion syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征： A型：“”向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型（即QRS主波均向上，常以V3R为最高。“”波均向上，预激发生在左室或右室后底部。,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrom

21、e, WPW syndrome,V1 V2,V6,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量对向左后，V1导联“”波向下（即QRS主波均向下），R波消失或减少，S波加深；V5 、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主，预激发生在右室前侧壁。,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）的心电图

22、特点： P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。,返回,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,病因 ：发生率平均为1.5%o，大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多，先心病如三尖瓣下移畸形，二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,临床表现：预激本身不引起症状，具有预激

23、心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随着年龄增长而增加，其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速，1530%为房颤，5%为房扑，频率过于快速的心动过速（特别是持续发作房颤），可恶化为室颤或导致心衰、低血压等。,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,预防及治疗 1.如无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需治疗，如发作频繁伴明显症状，给予治疗，包括药物和导管消融术。 2.药物如腺苷、异搏定或心律平，洋地黄不能用于曾经发作房颤或房扑的患者（可缩短旁路不应期使心室率加快） 3.预激综合征伴房颤或房扑时，有晕厥或低血压，应立即电复律，药物治疗选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或心律平;不能用利多卡因与异搏定，可诱发室颤。,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,导管消融：首选 适应症：1.心动过速发作频繁，2.房颤或房扑经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于250ms者，3.药物治疗未能显著减慢心动过速的心室率。 对于无条件行消融治疗者，预防心动过速复发，可选用倍他乐克或可达龙等，效果差。,