慢性病管理方案

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1、慢性病管理方案慢性病管理实施方案一、工作目标经过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡 基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康 指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患 病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的 巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患 者。三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、 村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次

2、发现收缩压N140mmHg和（或）舒张压N90mmHg的 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正 常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随 访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可 疑继发性高血压患者，及时转诊。文档仅供参考（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生 活方式指导。2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压N 180mmHg和（或）舒张压N 110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力 模糊、眼痛、心

3、悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高 于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转 诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。3、分类干预 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压N140 mmHg和（或）

4、舒张 压N90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增 加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新文档仅供参考的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结 合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，

5、并对口腔、视力、听力和运动功 能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表。（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其 每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进 行4次面对面随访。 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖N 16.7mmol/L或血糖W 3.9mmol/L ；收缩压N 180mmHg和/或舒张压N 110mmHg ；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食 欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹

6、痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性文档仅供参考心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其它的突发异 常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡 镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运 动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。3、分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新 发并

7、发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值N 7.0mmol/L）或药 物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂 量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可 与随访相结合。

8、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务 规范健康体检表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治 疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面 评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人 信息补充表。2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进 行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志

9、行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实 验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下15级 中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行 为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场 合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合， 针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危 险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是文档仅供参考 公共场合）。3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工 作、社会功能是否恢复，以及患

10、者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对 患者进行分类干预。 .病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺 乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医 院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神 专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。 .病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社 会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还 是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用 药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系， 或在精神专科医师指导下治

11、疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定， 可维持当前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级 医院，2周内随访转诊情况。 .病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基 本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定， 无其它异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 .每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对性健康 教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常 规

12、（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与 患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）镇卫生院、村卫生室可经过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查 和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国 高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改进临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的

13、患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血 压患者总人数X100%。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血 压患病率（经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、文档仅供参考市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人 数/年内管理高血压患者人数X 100 %。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血 压人数X100%。（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/

14、年内辖区内 糖尿病患者总人数X100%。（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理 的人数/年内管理糖尿病患者人数X100%。（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的 糖尿病患者人数X100%。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患 者数/ （辖区内15岁及以上人口总数X患病率）X100%。（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确 诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数X100%。（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患 者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数X 100%。二0一八年三月十七日