诊断学体格检查

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1、12一般检查3全身状态检查一性别sexual)二年龄(age)三)生命征(vital sign)1.体温 三种体温测量方法及正常值 误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧；附近有热源；测前热水漱口。4三种体温测量方法及正常值正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 优缺点 可靠，小儿及 安全可靠，可用 门诊病人使 昏迷病人不能用 于小儿及昏迷病 用方便，不易 人 发生交叉感染 方法 舌下含5 涂润滑剂，插入 腋下10 肛内1/2表长,5 口测法 肛测法 腋测法回上页回上页回上页回上页5全身状态检查四发育与体型 1.判断成人发育正常的指标 胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度

2、 2.体型：无力型(瘦长型);超力型(矮胖型);正力型(均称型 3.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病五营养 1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良 2.异常：营养不良；肥胖6全身状态检查六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为：嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍时间、颠倒、人物 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话模糊或答非所问 7全身状态检查昏迷昏迷(1)(1)轻度昏迷轻度昏迷:无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)(2)

3、中度昏迷：对各种刺激均无反响，角膜反射减弱，瞳孔对光反射中度昏迷：对各种刺激均无反响，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。(3)(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉幻觉,错觉错觉)躁躁 动不安，言语杂乱动不安，言语杂乱8 全身状态检查七语调与语态八面容与表情 1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容:苍白.无力 4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 5.甲

4、亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有 神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反响迟钝，眉毛稀疏 9 全身状态检查7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及 两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 九体位指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位 如强迫坐位端坐呼吸、强迫侧卧位、强 迫仰卧位等。10皮肤粘膜检查一颜色:苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着(二弹性:正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮肤，松手

5、后皮肤能很快平展、减弱，松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。三皮疹 1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘诊:隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红11皮肤粘膜检查四出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血五蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。1.检查方法及分布 2.原因：雌激素12皮肤粘膜检查六水肿 轻度水肿:见于疏松组织如眼睑、胫前、踝部，指压后轻度凹陷 中度水肿:全身水肿，指压下陷较深，平复较慢 重度水肿:全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体 渗出或体腔积液13浅表淋巴结检查浅表淋巴结

6、检查 一正常：很小，不易触及，直径，质软，一正常：很小，不易触及，直径，质软，外表光滑，无粘连，无压痛外表光滑，无粘连，无压痛 二浅表淋巴结分组及引流范围二浅表淋巴结分组及引流范围 三检查顺序三检查顺序:耳前耳前耳后乳突区耳后乳突区枕骨下区枕骨下区颌下颌下 颏下颏下颈后三角颈后三角颈前三角颈前三角锁锁骨上窝骨上窝 腋窝腋窝滑车滑车腹股沟腹股沟腘窝腘窝 四检查内容记录内容及方法四检查内容记录内容及方法 (1)(1)部位部位 (2)(2)大小大小(3)(3)数目数目 (4)(4)硬度硬度 (5)(5)压痛压痛 (6)(6)活动度活动度 (7)(7)红肿红肿(8)(8)瘘管瘘管 (9)(9)疤痕疤痕

7、14 耳后、乳突区 头皮胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左左锁骨上窝 食管、胃右锁骨上窝 气管、胸膜、肺颌下 口底、颊膜炎、牙龈颏下 颏下三角区、唇、舌部腋窝 躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟 下肢、会阴 分组 引流（收集）范围回上页回上页回上页回上页15浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查(五淋巴结肿大的意义五淋巴结肿大的意义:1.1.局部肿大局部肿大 非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎 淋巴结结核淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移 2.2.全身淋巴结肿大：全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增传染性单核细胞增多症多症 淋巴瘤淋巴

8、瘤 各种白血病各种白血病 16淋巴结检查方法耳前颌下耳后锁骨上17淋巴结检查方法腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑车上滑车上18淋巴结检查方法腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下回上页回上页19 头部检查Head Examination)20头颅头颅 1.1.大小：正常大小：正常:新生儿头围新生儿头围34cm,1834cm,18岁达岁达53cm53cm 异常异常:小颅，巨颅小颅，巨颅 2.2.形态：方颅，尖颅形态：方颅，尖颅 3.3.运动运动：正常：运动自如正常：运动自如 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征征21头部器官头部器官一眼一眼:1.1.眉毛眉毛:稀疏脱落稀疏脱

9、落 外外1/31/3稀疏或脱落稀疏或脱落 2.2.眼睑眼睑:水肿水肿 上眼睑下垂眼裂增宽上眼睑下垂眼裂增宽 3.3.结合膜结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.4.巩膜巩膜:黄疸黄疸 5.5.角膜角膜:正常正常:透明透明.异常异常:角膜云翳，白斑，角膜云翳，白斑，溃疡溃疡 6.6.眼球：眼球：1 1突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢双侧甲亢22头部器官头部器官 2 2眼球运动眼球运动 3 3眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动回运动 7.7.瞳孔：瞳孔：1 1正常正常:直径直径

10、3-4mm,3-4mm,圆形，两侧对称，等圆形，两侧对称，等大大 对光反射：直间接对光反射存在对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常调节反射、辐辏反射正常 2 2异常异常:缩小缩小 扩大扩大 双侧大小不双侧大小不等等23头部器官头部器官二耳：二耳：1.1.外耳外耳:耳廓，外耳道耳廓，外耳道 2.2.乳突乳突 3.3.听力听力三鼻三鼻:1.1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎肿胀、萎 缩，分泌物缩，分泌物 3.3.鼻窦压痛：鼻窦压痛：上上 颌颌 窦：左右颧部窦：左右颧部 额额 窦：眼眶

11、上缘窦：眼眶上缘内侧内侧 筛筛 窦：鼻根部与眼内眦之间窦：鼻根部与眼内眦之间24头部器官头部器官四口腔：四口腔：1.1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2.2.口腔粘膜口腔粘膜:正常正常 异常异常:出血出血,溃疡溃疡,色素沉着色素沉着,麻诊粘膜斑麻诊粘膜斑,鹅口疮鹅口疮 3.3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.4.牙龈牙龈:正常正常 异常：出血，牙槽溢脓慢性牙周炎、牙异常：出血，牙槽溢脓慢性牙周炎、牙龈瘘龈瘘 管、铅线管、铅线 5.5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等25头部器官头部器官6.6.咽及扁桃体咽及扁桃体 检

12、查方法检查方法 咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 扁桃体肿大扁桃体肿大 I I度：舌腭弓与咽腭弓之间度：舌腭弓与咽腭弓之间 II II度：超出咽腭弓度：超出咽腭弓 III III度：达咽后壁中线度：达咽后壁中线五腮腺五腮腺 位置位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内角区内 腮腺肿大见于：腮腺肿大见于：1.1.急性腮腺炎急性腮腺炎 2.2.急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎 3.3.腮腺肿瘤腮腺肿瘤 26 颈部检查Neck Examination)27颈部血管检查颈部血管检查一颈静脉一颈静脉 1.1.正常：立位或坐位颈静脉不

13、显露，平正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离至下颌角距离 的下的下2/32/3以内以内 2.2.颈静脉充盈：颈静脉充盈：30-4530-45的半卧时静脉充的半卧时静脉充盈度超过正常盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征炎，上腔静脉阻塞综合征 3.3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全28颈部血管检查二颈动脉搏动：1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血29甲状腺甲状腺一

14、正常甲状腺二检查内容 1.视诊 2.触诊：大小，质地，外表，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度：能触不能见 II度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢30甲状腺三甲状腺肿大的意义：1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌31气管气管1.正常：居中2.检查方法：3.气管移位：偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连32胸部检查33肺部视诊一胸壁二胸廓一正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。二病理胸廓：1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸

15、：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸 1 鸡胸：前后径横径 2 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆 起，形成串珠状；34肺部视诊肺部视诊 (3 (3肋膈沟肋膈沟Harrisons grooveHarrisons groove:自剑突向两侧外下自剑突向两侧外下 方方凹陷成的沟；凹陷成的沟；(4 (4漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。4.4.侧或局限性胸廓变形侧或局限性胸廓变形 (1)(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液腔积液.气胸；气胸；2 2胸壁局限性隆起：胸壁局限性隆起：A.A.心前区隆起心前区隆起 B.B.胸壁

16、肿瘤胸壁肿瘤 C.C.肋软肋软 3 3胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张张.肺纤维化肺纤维化.胸膜粘连。胸膜粘连。5 5胸廓畸形胸廓畸形 35肺部视诊三.呼吸运动一正常呼吸运动二异常呼吸 1.呼吸类型的改变 1胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。2腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.2.呼吸困难 1吸气困难 2呼气性呼吸困难 (3)混合性呼吸困难 36肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变:1呼吸增快2呼吸深度受限：见于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病变一如腹水 C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】D肥胖3呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等

17、4呼吸深长Kussmaul breathing:见于酸中毒5呼吸深快过度换气：见于瘾病.神经紧张。37肺部视诊4节律改变1潮式呼吸Chegne一stokess respiration 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始2间停呼吸Biots respiration 特点：规律呼吸几次后，突然停顿，连续一个短时 间又开场 机理：呼吸中枢兴奋性降低所致 临床意义：A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差(3)叹气呼吸 38肺部触诊肺部触诊 一一.胸廓扩张度检查胸廓的扩张力胸廓扩张度检查胸廓的扩张力(一一)检查方法：检

18、查方法：(二二)临床意义：临床意义：1.一侧活动度减弱：见与一侧活动度减弱：见与 胸腔积胸腔积 液、气液、气 胸、胸、肺炎、肺不张等肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等支气管炎等二二.触觉语颤语颤触觉语颤语颤(一一)原理：被检查者发音原理：被检查者发音声波沿气管声波沿气管.支支气管气管.肺泡肺泡 传到胸壁传到胸壁.用手触及的振动感。用手触及的振动感。(二二)检查方法：检查方法：39肺部触诊(三)影响语颤的因素声波传导的影响因素 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤 2.发音的强弱.音调的上下与语颤有关:音强.调低.语颤 3.支气管与胸壁间肺

19、组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤 5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强40肺部触诊(五)语颤的病理变化 1.语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方 41肺部触诊三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉

20、着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺堵塞、胸膜肿瘤、尿毒症等42肺部叩诊肺部叩诊一一.叩诊方法叩诊方法:间接叩诊间接叩诊:(1)(1)左手中指做扳指左手中指做扳指 (2)(2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指叩击左手中指第二指节前端第二指节前端 (3)(3)叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为掌关节的活动为主主 (4)(4)叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有富有弹性弹性 (5)(5)每次扣击每次扣击2323下下,在同一部位可在同一部位可叩打叩打2323次次 直接叩诊直接叩诊:二二.叩诊本卷须

21、知叩诊本卷须知 1.1.病人的体位病人的体位:2.2.对医生的要求对医生的要求(1)(1)扳指放法扳指放法(2)(2)检查检查顺序顺序 (3)(3)比照检查比照检查 43肺部叩诊肺部叩诊三三.正常叩诊音正常叩诊音 (1)(1)正常胸部有四种叩诊音正常胸部有四种叩诊音 (2)(2)正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部正常肺部的叩诊音呈的叩诊音呈 清音清音,肺组织合气量的多少肺组织合气量的多少.胸壁胸壁厚薄及邻近厚薄及邻近 器官均可影响叩诊音器官均可影响叩诊音.上比下浊上比下浊 前胸前胸:右肺上部比左肺上部浊右肺上部比左肺上部浊,左前肋左前肋间比右那么浊间比右那么浊 背比前浊背比

22、前浊 背部背部:背上部比背下部浊背上部比背下部浊 右腋下部较浊右腋下部较浊 腋部腋部:左腋前线下部左腋前线下部:为鼓音为鼓音(Traube(Traube区区)44肺部叩诊肺部叩诊三三.肺部定界叩诊肺部定界叩诊 1.1.肺上界一肺尖宽度肺上界一肺尖宽度 (1)(1)检查方法检查方法:自斜方肌前缘中央部开场自斜方肌前缘中央部开场,先向外先向外.后向后向 内均标记从清音至浊音的那一点内均标记从清音至浊音的那一点,清清音带的长度为音带的长度为 肺尖的宽度肺尖的宽度.(2)(2)正常值正常值:46cm:46cm (3)(3)意义意义:缩小缩小:见于肺结核见于肺结核 增宽见于肺增宽见于肺气肿气肿2.2.肺

23、下界肺下界 (1)(1)检查方法及正常值检查方法及正常值:平静呼吸时平静呼吸时,于于锁骨中线锁骨中线.腋中腋中 线线.肩胛线从上向下叩肩胛线从上向下叩,由清音叩至由清音叩至浊音的点浊音的点:分别分别 为肋间及第为肋间及第1010肋骨肋骨.(2)(2)意义意义:A.:A.肺下界降低肺下界降低:见于肺气肿见于肺气肿.腹腹腔内脏下垂腔内脏下垂45肺部叩诊肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺 下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm (3)意义:肺下界移

24、动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连 46肺部听诊肺部听诊一一.概述：概述：一听诊方法：一听诊方法：体位：坐位或卧位体位：坐位或卧位 顺序：肺尖顺序：肺尖上肺上肺下肺，前胸下肺，前胸侧侧胸胸背部背部 强调两侧比照听诊。强调两侧比照听诊。二听诊内容：正常呼吸音，病理性呼二听诊内容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，吸音，附加音，听觉语音，胸膜摩擦音。听觉语音，胸膜摩擦音。47二.正常呼吸音：一正常三种呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部 较

25、大的支气管上覆盖有肺组织 支气管肺泡呼吸音 大部分肺野 吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛而引起肺泡弹性变化 肺泡呼吸音 喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 支气管呼吸音 正 常 分 布 产 生 机 理 特 点 声 音 性 质 48肺部听诊肺部听诊二影响肺泡呼吸音强弱的因素：二影响肺泡呼吸音强弱的因素：1.1.呼吸的深浅：呼吸的深浅：2.2.肺组织弹性：肺组织弹性：3.3.胸壁厚度：胸壁厚度：4.4.年龄：儿童老年人年龄：儿童老年人5.5.性别：男女，性别：男女，6.6.部位：

26、乳房下部及肩胛下部最强，其次部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋为腋 窝，肺尖及肺下缘区域较弱。窝，肺尖及肺下缘区域较弱。49肺部听诊肺部听诊三三.异常呼吸音：异常呼吸音：1.1.异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：1 1肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音减弱或消失：(2)(2)肺泡呼吸音增强：肺泡呼吸音增强：3 3呼气音延长：呼气音延长：4 4断续性呼吸音：断续性呼吸音：5 5粗糙性呼吸音：粗糙性呼吸音：2.2.异常支气管呼吸音：异常支气管呼吸音：1 1肺组织实肺组织实 2 2肺内大空洞肺内大空洞 3 3压迫性肺不张压迫性肺不张50肺部听诊肺部听诊3.3.异常支气管肺泡呼吸音：异常支气管肺泡呼吸

27、音：四四.啰音啰音ralerale(一一)湿啰音湿啰音moist ralemoist rale 1.1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。开重新充气所产生的爆裂音。2.2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。

28、咳嗽后可减轻或消失。3.3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音；捻发音；4.4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺堵塞等。肺水肿、支气管扩张、肺堵塞等。51肺部听诊肺部听诊(二二)干啰音：干啰音：rhonchirhonchi 1.1.产生机理：由于气管、支气管或细支产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所时发生湍流所 产生的声音。产生的声音。2.2.特点：音调较高，持续时间长，于呼特点：音调较高，

29、持续时间长，于呼气时明显，气时明显，部位不恒定，性质易变。部位不恒定，性质易变。3.3.分类：高调干啰音分类：高调干啰音(哨笛音哨笛音)、低调干、低调干啰音鼾音；啰音鼾音；4.4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤单侧支气管结核或肿瘤 52肺部听诊肺部听诊五五.听觉语音听觉语音vocal resonancevocal resonance：1.1.原理：同语颤原理：同语颤 2.2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发强度重复发“yi“yi 长音，喉部发音产生的振长音，喉部发音产生的振动经气管

30、、支动经气管、支 气管、肺泡传至胸壁，由气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。听诊器听及。3.3.分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，分类：支气管语音，胸语音，羊鸣音，耳语音。耳语音。4.4.意义：同语颤意义：同语颤六六.胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：1.1.原理：胸膜炎症原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积纤维蛋白渗出沉积于胸膜于胸膜胸膜胸膜 变粗糙变粗糙深呼吸，出现胸膜摩深呼吸，出现胸膜摩擦音。擦音。2.2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部壁和腋窝下部 听诊。听诊。3.3.意义：胸膜炎，肺堵塞，胸膜肿瘤，意义：胸膜炎，肺堵塞，胸膜肿瘤，尿毒症等尿毒症等 53肺与胸

31、膜常见病变的体征表肺与胸膜常见病变的体征表 病变视诊触诊叩诊听诊 胸廓形态呼吸运动气管位置语颤音响呼吸音罗音语音共振肺实变对称病侧减弱正中病侧减弱浊音管状呼吸音湿罗音病侧增强 肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱实音病侧减弱无病侧减弱气胸病侧饱满病侧减弱推向健侧病侧减弱鼓音病侧减弱无病侧减弱54胸廓扩张度返回55触觉语颤返回56肺部叩诊返回57肺部听诊返回58肺部检查录像肺部视触叩听 录像1肺部视触叩听 录像259心脏检查一60心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊心脏检查的根底训练61 本卷须知1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部

32、；2、环境要安静，温暖；3、手法要标准，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。62一 视诊Inspection一、心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：1、先心病或儿童时期风心病，心脏扩大时，左侧前胸壁向外隆起；2、大量心包积液，心前区胸壁显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸。63心脏视诊二心尖搏动apical impulse 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内cm处，范围直径为.一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易见到。2、心尖搏动的改变：1位置改变：64心脏视诊 1生理情况下，位置可

33、因体位改变和体形不同有所变 2心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大-左下移位，伴心界向两侧扩大，右位心-正常心尖搏动的镜相位置；3胸部疾病：可向健侧或患侧移位；4腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏动上移。65心脏视诊2心尖搏动强度及范围变化1生理条件下可增强或减弱2病理条件下变化：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。66心脏视诊三心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；2、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；3、剑突下搏动：右

34、室肥大，腹主动脉瘤；4、胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤或主动脉瘤。67 二、触诊palpation检查者用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。一心尖搏动及心前区搏动 1、确定心尖搏动的位置，强弱和范围；2、心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为 舒张期；3、可确定心前区其他部位的搏动68二、触诊palpation 抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称抬举性心尖搏动。69二、触诊palpation二震颤thrill触诊时感觉到的一种细小振动，又称“猫喘。震颤产生机制与杂音一样，震颤的强弱与病变狭

35、窄程度、血流速度和压力阶差呈正比；但过度狭窄那么无震颤。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定能触到震颤。如触到震颤可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄时；瓣膜关闭不全时，震颤较少见。70二、触诊palpation 三心包摩擦感 心前区摩擦振动感，胸壁触诊可感知，见于心包膜发 生炎症时。触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；收缩期 和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显；如心包渗液增多，摩擦感可消失。71 三 叩诊percussion叩心界是指叩诊心脏相对浊界心脏叩诊要领：1、遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内；2、采取适当手法：病人坐位

36、时，检查者左手叩诊板 指与心缘平行即与肋间垂直；病人仰卧时，左手 叩诊板指与心缘垂直即与肋间平行；3、叩诊力度适中。72三 叩诊percussion 心界叩诊的具体方法：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开场，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进展，直至第二肋间；心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。73三 叩诊percussion)一 正常心相对浊音界cm 右 肋间 左-2-3 二 2-3 2-3 三 3-4 四 5-6 五 7-9-左锁骨中线距前正中线8-10cm74三

37、 叩诊percussion二心浊音界的改变1、心脏本身因素：1左室大-心左界向左下扩大，靴形心；2右室大-心界向左右扩大，向左明显；3双室大-心界向两侧扩大，且左界向下扩大，普大 心；4左房及肺动脉扩大-梨形心；5心包积液-烧瓶心。75主动脉型心靴形心76二尖瓣型心梨形心77三 叩诊percussion 2、心外因素 1大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出；2肺实变、肿瘤-如与心界重叠，那么心界叩不出；3肺气肿-心浊音变小，甚至叩不出；4大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。78心脏检查听诊79心脏听诊本卷须知1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，

38、按照标准的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和区分心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时80心脏听诊一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第位于心尖部，即左侧第5肋问锁骨中线稍内肋问锁骨中线稍内 侧。侧。2、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间。肋间。3、主动脉瓣区、主动脉瓣区 在胸骨右缘第在胸骨右缘第2肋间。肋间。4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第3助间助间 主动脉辨关闭不全时舒张期

39、叹气样杂音在此听诊较清主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清 晰。晰。5、三尖瓣区、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋肋间。间。81心脏听诊二、听诊顺序 标准顺序是按逆时钟方向依次听诊，二尖瓣区(心尖部)开场 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。82心脏听诊三、听诊内容、心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音83心率 每分钟心跳的次数。正常人心率范围为60一100次/min，3岁以下儿童多在100次min以上。心动过速：心动过速：成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，心动过缓：心动过缓：心率低于60

40、次min84心律 指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤抖。房颤听诊持点：心律绝对不规那么；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。85听 心音一、第一心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义二、第二心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义86心音三、第三心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义四、第四心音1、产生机制2、听诊特点3、临床意义87心音强度改变一、第一心音强度改变1、增强2、减弱二、第二心音强度改变1

41、、主动脉瓣区第二音增强2、肺动脉瓣区第二音增强3、主动脉瓣区第二音减弱4、肺动脉瓣区第二音减弱88心音强度改变三、第一、二心音同时改变1、S1、S2同时增强2、S1、S2同时减弱四、心音性质改变 胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、额外心音、舒张期额外心音及临床意义奔马律 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠奔马律89心音强度改变开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音、收缩期额外心律 收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音、医源性额外心音90杂音一、产生机制1、杂音听诊要点部位时期性质传导强度体位、呼吸、运动对杂音的影响2、杂音的临床意义91杂音、收缩期杂音二尖瓣区：功能性，相对性，器质性。三尖瓣区主

42、动脉瓣区 器质性，相对性肺动脉瓣区其他部位:3,4肋间。、舒张期杂音二尖瓣区三尖瓣区肺动脉瓣区、连续性杂音92心包摩擦音1、产生机理2、听诊特点3、临床意义9394血压检查95血压检查血压动脉血压简称血压Blood Pressure,BP96血压的测量方法直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过 换能器读取数据间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手臂过于粗大或 测下肢血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。97间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心 脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器

43、胸件置于肘窝肱动脉上不能压在袖带下面。4、最高充气压确实定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。98间接测量方法及步骤5、收缩压确实定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压第一期。6、舒张压确实定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压第五期。7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。99血压标准根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南1999公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下100下肢血压测量方法与上肢

44、测量血压方法根本一样不同点 病人采取俯卧位 选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上34cm处 听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。101血压测量方法102血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和或舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压：血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌堵塞，心 ，心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称：相差10mmhg.见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭

45、塞性脉管炎等。103血压变动的临床意义4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。假设脉压30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衷，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。104动态血压监测两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法设定间期24小时记录血压，白天每6am-10pm每15分钟测血压一次，晚上10pm-次晨6am每30分钟记录一次。正常上限

46、参考标准：24小时平均血压130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均10%是杓型，为正常昼夜节律。105血管杂音静脉杂音 临床多见于：颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显 腹壁静脉营营音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循 环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音动脉杂音 多见于周围动脉 甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。多发性大动脉炎：根据累及部位不同，杂音部位不同。肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。周围动静脉瘘：病变相应部位听到连续性杂音 肺内动静脉瘘：胸部相应部位听到连续性杂音106周围血管征定义：由于脉

47、压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不 全、甲状腺功能亢进、严重贫血等方法：1枪击音pistol shot sound)：，将听诊器胸件轻放于股 动脉外表，听到与心跳一致短促如同射枪的声音2Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍 加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。3毛细血管搏动capillary pulsation)征：用手指轻压病 人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局 部红白交替现象4水冲脉：107脉搏检查108脉 搏1检测方法检测方法：触诊：主要方法触诊：主要方法 脉搏计描记波形脉搏计描记波形 床边监护仪床边监护仪检测血管检测血管：浅表的动脉浅表的动脉 桡

48、动脉：常用桡动脉：常用 其他：其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、股动脉、足背动脉足背动脉109脉搏脉搏2 2触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。搏动情况。注意：两侧比照、上肢与下肢比照注意：两侧比照、上肢与下肢比照110脉 率正常成人：正常成人：60-100次次/分，平均分，平均72次次/分分儿童较快，约儿童较快，约90次次/分，婴幼儿达分，婴幼儿达130次次/分分老年人较慢，老年人较慢，50-60次次/分分影响因素：年龄、性别、

49、体力活动、精神情绪等影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等病理情况：病理情况：增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物地高辛、利血平，室传导阻滞，甲低，服某些药物地高辛、利血平，心得安等心得安等 注意：脉率与心率是否一致注意：脉率与心率是否一致111脉脉 律律是心搏节律的反响是心搏节律的反响正常人：规整或稍有不整吸气时增快，呼气时减慢正常人：规整或稍有不整吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐窦律不齐病理：心律失常，如房颤、早

50、搏、病理：心律失常，如房颤、早搏、IIAVB脉搏短绌：见于房颤、频发早搏脉搏短绌：见于房颤、频发早搏脱落脉：见于脱落脉：见于IIAVB112紧张度紧张度与血压上下主要是收缩压有关与血压上下主要是收缩压有关检查方法：检查方法：检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度情况，即为脉搏的紧张度113动脉壁的状态正常人光滑、柔软，有一定弹性正常人光滑、柔软，有一定弹性动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬

51、化早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状呈结节状114强弱强弱决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小洪脉或跳脉：洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉：细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克115波形(1)正常脉搏：见图正常脉搏：见图a水冲脉：脉搏骤起骤落水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌有如潮水冲涌.见图见图b检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举

52、超过头部，检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。可明显感知犹如水冲的脉搏。见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血贫血迟脉：见图迟脉：见图c。见于：主动脉瓣狭窄。见于：主动脉瓣狭窄重搏脉：见图重搏脉：见图d。见于：伤寒、长期发热。见于：伤寒、长期发热、116波形波形(2)(2)交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。见图交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。见图e 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌堵塞、主动脉瓣关闭不全等性心肌堵塞

53、、主动脉瓣关闭不全等奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.见图见图f见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞脉搏消失：见于脉搏消失：见于 严重休克、多发性大动脉炎严重休克、多发性大动脉炎117腹腹 部部 检检 查查118腹部检查腹部检查一、腹局部区及标志二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要病症和体征119 、体表标志120、体表分区：四分法、九分法121视诊、本卷须知：1、室内温暧，光线宜充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。3、医师常位于患者右侧。、视诊内容1、腹部外形正常：对称、平坦

54、，可表现为低平、饱满。异常：全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹 腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。122蛙腹123视诊局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，腹内炎性包 块，胃或肠胀气，腹壁肿块，疝等。全腹凹陷舟状腹：见于显著消瘦，严重脱水，恶 病质者。局部凹陷：多见于手术后腹壁疤痕收缩。2、呼吸运动 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊辰。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔或胸腔疾病积液等。3、腹壁静脉正常：一般不显露。少数正常人可表现为静脉显露 124视诊异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法。

55、指压法 门静脉阻塞时静脉血流方向分布。下腔静脉阻塞时静脉血流方向分布。4、胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见。5、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部蠕动情况。如以下图125血流方向的检查126触诊、触诊本卷须知1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进展。127触诊触诊方法 1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊128触诊129触诊、触诊内容1、紧张度正常时柔软。增 加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性胃肠

56、道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。130触诊2、压痛及反跳痛腹部常见部位的压痛点。3、脏器触诊：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，外表光 滑，无压痛。注意：大小，质地，外表状态和边缘，压痛，博动等情况。131腹部常见压痛点132肝脏触诊133触诊：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等

57、。脾脏大小测量：轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等。中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。134脾脏触诊及大小测量135触诊：胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌。Murphy征检查方法。：肾脏触诊：方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。5：输尿管点压痛136Murphy征检查137输尿管压痛点138触诊4、腹部包块：注意：形态，大小，质地，

58、压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划：腰椎椎体和骶骨岬：乙状结肠粪块：横结肠：盲肠：右肾下极：腹主动脉139触诊5、液波震颤：冲击触诊法 方法：常见于大量腹水者3000-4000ml左右6、振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音那么提示幽门 梗阻或胃扩张。140液波震颤141叩诊方法：常用间接叩诊法正常：鼓音除肝、脾等所在位置外肝上界：右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。缩小：爆发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化

59、，胃肠 胀气等。消失：急性胃肠穿孔。：胃泡鼓音区 142叩诊 明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图：肋脊角叩诊 1、方法：2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。143移动性浊音检查144肋脊角叩诊145卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图146听诊1、肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活泼：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于

60、正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等147听诊2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。3、摩擦音 正常：无 异常：脾堵塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音 148149150一、检查体位4 根据检查的目的不同及患者的病情，让患者采取不同的体位，以便到达检查目的.4.膝胸位 适用于检查直肠前部，精囊、前列 腺。4.左侧卧位 适用于女性或衰弱患者。4 3.截石位(仰卧位)适用于重症体弱患者和膀胱 直肠窝的检查，

61、也可进展直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。44.蹲位 以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。151152 视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。153二、肛门视诊4 用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色和皱折。正常肛门皮肤颜色较深，皱折呈放射状，作排便动作时皱折变浅。检查者首先应查看肛门周围有无血、脓、粪便、粘液、肿块、息肉脱出，有否外痔、瘘管外口及湿疹等，以便判断病变性质。然后嘱患者象解大便一样下挣，用双手的食、中指将肛门轻轻地自然向两边分开，使肛门外翻，观察有无病变，如内痔位、数目、大小、色泽，有无出血点，有无肛裂等情况。154三、三

62、、直肠指诊4一直肠指诊一直肠指诊 4 对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。诊。4直肠指诊本卷须知：食指应全部插入，环形直肠指诊本卷须知：食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检查；对高位的肿块可扪诊，必要时作蹲位检查；对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿块；注意指套上可扪及较高部位的直肠癌肿块；注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。有无血渍及血渍的颜色性质。155直肠指诊直肠指诊1564直肠指诊异常发现有：有剧烈触痛见于肛裂；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及坚硬、表

63、凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及外表光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；指诊后指套外表带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查。157二前列腺触诊及按摩二前列腺触诊及按摩4前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门4cm，耻骨联合后约2cm处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。假设疑心为慢性前列腺炎，那么需进展前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。158 前列腺触诊及按摩 1594前列腺按摩本卷须知：前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前

64、列腺炎症，如疑心结核、脓肿或肿瘤那么禁忌按摩；按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重那么会引起疼痛；按摩时要按一定方向进展，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔35天再重复进展。160161要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义162脊柱脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。163脊柱弯曲度脊柱弯曲度

65、(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S 生理弯曲。背后观察：有无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 164脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。165脊柱弯曲度脊柱弯曲度 常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均 匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被

66、破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多见于青壮年男性，顶峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。166脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱退行性变 多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折 椎体被压缩造成胸椎明显后凸。颈椎：X线骨剌形成，可有颈椎病的表现腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫 病症。青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势 不良或脊椎骨软骨炎。167脊柱弯曲度脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 168脊柱弯曲度脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱