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1、中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读,讲者： 医院：,共识内容分为六个部分进行陈述,哪些病人应该治疗,如何诊断Hp感染,如何有效治疗,检测方法,治疗方法,幽门螺杆菌感染,适应症,胃癌,幽门螺杆菌感染,特殊人群,幽门螺杆菌感染,胃肠道微生态,新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,根除治疗,检测,幽门螺杆菌感染,胃癌,特殊人群,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,胃肠道 微生态,根除适应证,第一部分：根除适应证,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的重要内容及新增内容,Katz PO, et al
2、. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,根除幽门螺杆菌的适应证(1),治疗作用,慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图,慢性胃炎强调内镜或组织学改变 NUD或FD强调消化不良症状,刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2,根除幽门螺杆菌的适应证（2）,长期服用质子泵抑制剂,根除幽门螺杆菌的适应证(3),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证(4),Malfertheiner P, Megraud F, OMorain CA, et al. Management ofHelicobacter pylori infecti
3、on-the Maastricht V/Florence Consensus Report J. Gut, 2017, 66(1):6-30.,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat” strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌 检测,阳性,年龄45,无报警症状,消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等,根除 治疗,消化不良,Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国,幽门螺杆菌感染与GERD东、西方国家研究结
4、果存在差异,支持GERD根除幽门螺杆菌,根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者 GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危 险性增加。,两害相权取其轻,实施中需注意的问题,必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。,第二部分： 感染的检测,幽门螺杆菌感染,检测,幽门螺杆菌感染的检测,经内镜的检测方法,不经内镜的检测方法,快速尿素酶试验 病理切片染色 培养 黏膜涂片革兰氏染色 基因方法: PCR等,13C-或14C-尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验,内镜下观察幽门螺杆菌感染征象,常规内镜观察到的结节状胃炎被认为高度提示H.pylori 感染 放大内镜和窄带
5、成像可观察到H.pylori 感染的特殊征象，包括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下毛细血管网等改变,因需相应设备，判断需要经验，报道的敏感度和 特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用,Wang YK, Kuo FC, Liu CJ, et al. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection: Current options and developments J,幽门螺杆菌感染的检测,判断根除,感染诊断,三项之一阴性 根除,三项之一阳性 感染,实施中需注意的问题,不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 检测结果的准确性受到操作人员和
6、操作方法差异的影响。,幽门螺杆菌感染检测时间,检测,停PPI 2周,停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4周,根除治疗,PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药,血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用,消化性溃疡出血 胃MALT淋巴瘤 胃萎缩,注意幽门螺杆菌检测假阴性,胃黏膜病理诊断,活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%。 在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,13C-尿素呼气试验,测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther.
7、 2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。,第三部分：根除治疗,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,标准三联疗法,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华
8、医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530,甲硝唑40%70%,克林霉素20%50%,左氧氟沙星20%50%,幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌),阿莫西林0%5% 四环素0%5% 呋喃唑酮0%1%,江西Hp耐药的变化情况,近15年耐药率变化,20102011年耐药率,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastrichr-4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2
9、007:12:531-534,幽门螺杆菌根除治疗多中心研究,Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87,铋剂四联疗法疗效与疗程,郑青 等. 胃肠病学 2008;12:531-534,标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-4,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,RBC,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝
10、唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂+PPI+两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy),一线方案（first line）? 二线方案 （second line）?,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,注：标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+ 2种抗生素(餐后口服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 2
11、20 mg(果胶铋标准剂量待确定),二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应),年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低) 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小) 吸烟 (降低疗效),实施中需注意的问题,实施中需注意的问题,受CYP219基因多态性影响较小的PPI,抑酸
12、作用更强,新的钾竞争酸阻断剂沃诺拉赞 Vonoprazan,青霉素过敏铋剂四联方案,四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克林霉素+呋喃唑酮 克林霉素+甲硝唑 克林霉素+左氧氟沙星,四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐,刘文忠, 谢勇, 成虹, 等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,根除治疗共识推荐总结,含克林霉素、甲硝唑或是左氧氟沙星的三联疗法应行药物敏感实验,第四部分：H.pylori 感染与胃癌,血,胃黏膜萎缩和( 或) 肠化生发生前实施H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险,血清胃蛋白酶原和H.pylori 抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩
13、的胃癌高风险人群,目前认为H.pylori 感染是预防胃癌最重要可控的危险因素,第四部分：胃癌高发人群策略,为“血清学活检”与内镜检查结合，有助于提高胃癌预防水平 根除H.pylori 在胃癌高发区人群中有成本- 效益比优势 高发区人群中，推荐H.pylori “筛查和治疗”策略 推荐在胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori 除H.pylori 后有胃黏膜萎缩和( 或)肠化生者需要随访,第四部分： H.pylori 感染与胃癌,应该提高公众预防胃癌的知晓度,我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差。,内镜检查是早期发现胃癌的主要方法,根除H.pylori 可降低胃癌发生率,有家族
14、史者是胃癌发生高风险个体,纠正不良因素，增加新鲜蔬菜和水果摄入,第四部分： H.pylori 感染与胃癌,H.pylori 胃炎作为一种感染性疾病，用有效疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效的H.pylori 免疫研制并不容易，直至最近才初见曙光。,有效的H.pylori 疫苗将是预防感染的最佳措施,Zeng M, Mao XH, Li JX, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity ofan oral recombinant Helicobacter pylori vaccine in children in China: a randomise
15、d, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial J. Lancet, 2015, 386(10002): 1457-1464.,第五部分：特殊人群H.pylori 感染,不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori 。 推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori 检测和治疗。 因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori 检测与治疗,儿童,第五部分：特殊人群H.pylori 感染,老年人( 年龄70 岁) 对根除H.pylori 治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。 另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除H.pylori 预防胃癌的潜在获益下降。 老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID 和维生素B12 吸收不良等已列入成人H.pylori 根除指征。,老人：风险增加应进行获益-风险评估，个体化处理,第六部分：H.pylori 感染与胃肠道微生态,H.pylori 根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确,某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应,益生菌是否可提高H.pylori 根除率尚有待更多研究,THANK YOU,
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