射频消融术个案讨论.ppt

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1、射频消融术个案讨论,心内一科,患者情况简介,基本情况：患者严宏,男,18岁 主诉:发现心律失常4年余。于2012.7.4号18:30步行入院 既往史：患者既往有病毒性心肌炎病史，否认药物及食物过敏史。,患者情况简介,入院查体：T：36P：65次/分R：20次/分BP：110/70mmHg神清，呼吸平，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心率65次/分，律不齐，可闻及早搏3-8次/分，心音可，无杂音，腹软，无压痛，肠鸣音可，双下肢无浮肿，肢体肌力及肌张力正常，病理征阴性。,患者情况简介,辅助检查：2012.6.20我院门诊查心脏彩超示三尖瓣少量返流主动脉瓣微量返流；查心肌酶正常，查动态心电图示窦性心律窦性

2、心动过速频发室早成对室早短阵室速部分呈二联律三联律偶发房早。,诊治过程,初步诊断：心律失常频发室早短阵室速 1.下病重心电监护吸氧2.护心抗心律失常等3.完善生化全套超声胸片凝血功能介入四项等检查,诊治过程,检查结果回报： 凝血常规检查(仪器法)：国际标准化比率(INR)，0.95INR，活化部分凝血酶原时间APTT，46.9秒，APTT比率，1.38，纤维蛋白原FIB，2.01g/L，凝血酶时间TT，21.5秒，凝血酶时间比率TT-RATIO，1.23； 电解质常规测定+.肾功能常规检查+.肝功能常规检查+.血脂常规检查+血清葡萄糖测定-各种酶法：钠NA，145.8mmol/L，钾K，3.9

3、6mmol/L，氯CL，103.0mmol/L，丙氨酸转氨酶ALT，16.6IU/L，谷草转氨酶AST，19.4IU/L，肌肝CREA，80.0umol/L，葡萄糖GLU，3.07mmol/L，甘油三脂TG，2.02mmol/L，总胆固醇CHOL，4.66mmol/L。 胸片未见明显异常。,诊治过程,7月5号患者偶感心悸，无胸痛，无气促等不适，精神可患者既往有病毒性心肌炎病史4年，现体检发现频发室早，短阵室速。诊断心律失常-频发室早短阵室速明确。患者经药物治疗后无明显改善。可建议患者行射频消融术。拟在局麻下行消融术。,术后患者状况,患者行射频消融术后返回CCU未诉不适，无胸闷胸痛，无心悸气促等

4、，体查：BP：125/75mmHg神清，呼吸平，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心率75次/分，律齐，心音可，无杂音，腹软，无压痛，肠鸣音可，双下肢无浮肿，肢体肌力及肌张力正常，病理征阴性。左锁骨下及右腹股沟伤口穿刺处敷料干燥无渗血，右足背动脉搏动可。予以复查心电图,术后患者状况,7月6号心电图示窦性心律大致正常心电图，心电监测未发现室早，目前生命体征平稳，予今日转心内一科继续治疗。,术后患者状况,7月7号患者无心悸、胸痛、气促等不适，精神可。查体：双肺呼吸音清，无罗音。心率68次/分。律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。复查24小时动态心电图：提示窦性心律，偶发室早（5

5、个）。今患者病情好转，要求出院，予输液后明日出院。嘱患者注意休息，继续服药治疗：阿司匹林100mg一天一次（连续一个月）不适随诊。,心律失常的简介,正常心律起源于窦房结，频率60次100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定。 心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。 诱因：发热、剧烈运动、情绪激动、喝酒、饮咖啡、

6、循环血量剧减、内分泌紊乱、电解质紊乱、触电、溺水等,护理评估,1、心悸病人是否诉“心脏跳得很快”、“心慌”或伴“心脏有停跳感”。产生心悸最常见的心律失常有：窦性心动过速、室上性阵发性心动过速和期前收缩。,护理评估,2、头晕、乏力、抽搐、晕厥由于心排血量急剧减少引起组织缺血、缺氧所致。见于缓慢型心律失常，如窦性心动过缓，第二度型或第三度房室传导阻滞、窦性停搏、窦房阻滞。询问病人症状发作的诱因及持续时间。,护理评估,3、胸闷、心绞痛由于冠状动脉供血减少所致。见于心室率太快或太慢，使心脏射血减少，冠状动脉血液灌注不足而发生心肌的缺血、缺氧。 4、既往史：注意询问病人以前是否患过心脏方面疾病，是否做过

7、心电图，有无心律失常发作史。,护理评估,5、用药史：近期是否服用过洋地黄、抗心律失常药及利尿剂，是否有容易造成体内电解质紊乱的情况存在，重点了解抗心律失常的药物使用情况。,护理评估,6、心理社会评估：心律失常可出现于生理和病理状况，多种因素可以诱发心律失常，在评估病人心律失常产生的原因时，除了疾病、药物因素外，还应注意其精神心理因素的评估，部分病人因过分紧张或情绪激动出现期前收缩等心律失常，出现心律失常后精神更加紧张，从而形成恶性循环，引发更严重的心律失常。 7、辅助检查：心电图是诊断心律失常的最重要依据。,术前护理问题,1、活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关 2、潜在并发症 猝死、心

8、力衰竭、脑栓塞 3、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关 4、有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关,术前护理措施,1，一般护理 协助病人取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时人常能感觉到心脏的搏动力使不适感加重。发生严重心律失常时，病人可出现血压下降、休克。协助病人去枕平卧，抬高头部和下肢1520，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助病人半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当病人出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好病人，保持平卧位，头部偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息，并注意防止舌咬伤。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式

9、，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的病人以及发生严重心律失常的病人，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使病人身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使病人情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励病人逐渐恢复活动以提高其耐力。,术前护理措施,2、饮食护理 针对病人原发病的不同给予不同的饮食。对无器质性心脏病的心律失常病人，饮食无特殊要求，给予普通饮食即可。对冠心病合并的心律失常，应给予低盐、低脂饮食。由于电解质紊乱引起的心律失常，应针对其具体情况给予不同的饮食。低血钾时，给予含钾高的食物：柑橘类、香蕉等；高钾时，应限制含钾的食物。心律失常合并心衰时，应限制钠盐和水分摄入，防止

10、水、钠潴留加重心衰。避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。保证食物中钾、镁、钙的摄入以维持体内电解质平衡，有利于预防心律失常的发生。,术前护理措施,3、症状护理 （1）心悸症状明显时，病人应卧床休息。因休息时，全身组织耗氧减少，可以减轻心脏负担，从而减慢心率。发热引起的窦性心动过速应积极给予物理降温，如温水擦浴、冰敷等。室上性心动过速，给予刺激迷走神经的方法终止发作，无效时遵医嘱及时给予药物治疗。 （2）胸闷、心绞痛发作时，病人应停止原来的活动，卧床休息，以减少心肌的耗氧。遵医嘱及时用药，防止心室率过快或过慢。帮助病人避免或消除紧张情绪，以防冠状动脉痉挛加重心绞痛。,术前护理措施,

11、（3）头晕、抽搐、晕厥由于持续性室性心动过速所致者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术。由于心室率过慢引起的阿一斯综合征，可立即用拳头尺侧以中等强度力量从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击13次，大部分病人能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。发作抽搐、晕厥时，应注意保护病人安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。 （4）休克、心力衰竭 休克时应重点注意：严密观察生命体征、尿量、皮肤等情况。注意保暖。,术前护理措施,4、用药护理 抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低

12、、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意病人的个体差异。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素、奎尼丁等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。 5、心电监护 适用于做心电监护的严重心律失常：心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞（包括二度型和三度）、窦性停搏或窦性静止。由于病人伴有严重血流动力学障碍，使其心、脑、肾血液供应骤然减少或停止，临床上常出现休克、晕厥、抽搐甚至猝死，如果及时发现、处理得当，可以挽救病人的生命。故应加强监护，将病人置于CCU病房或进行床旁心电监护。,术前护理措施,6、心理护理 大部分心律失常病人伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，因疾病的长期折磨

13、，病人和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理。不良的情绪和心理既可以促进心律失常的发生，又影响疾病的康复，护士应具备有爱心和同情心，以高度的责任感和业务水平取得病人的信任；以积极、乐观的心态帮助病人树立战胜疾病的信心；以良好的沟通技巧和广博的知识及时给病人以心理疏导，帮助病人克服不良情绪和心理，帮助家属调整心态,术前药物治疗,射频消融术前护理,心理护理,关心手术细节 对手术知识缺乏 怀疑手术效果 担心术中、术后疼痛,讲述此项手术的可靠性及临床开展情况 ,详细说明手术过程、 时间、麻醉方法等, 取得其信任，使其积极配合手术治疗。,患者表现,护理措施,常规护理,1、向

14、患者和家属介绍射频消融术的目的效果及安全性，消除患者的疑虑恐惧心理，取得配合。并签字同意书。训练患者床上排大小便及连续咳嗽动作。告知手术当日可正常进食但不宜过饱。不宜进食难消化的食物、奶制品及生冷食物。 2、询问患者有无出血性疾病及近期有无出血史。 3、术前常规做碘过敏试验，备皮，换穿开衫内衣，如病情允许可洗澡。 4、术前完善检查化验，如血常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，输血前四项，胸部X线片，心电图等。 5、遵医嘱术前用药，一般需暂停用抗心律失常药物3-7天。 6、一般采取局麻无需禁食禁水，如行全麻需禁食12小时，禁水6小时。 7、术前晚保证睡眠，必要时可用镇静剂。 8、入导管室前排空大小

15、便。 9 留陪人陪同,心导管射频消融是如何进行的？,首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位，短时间内发射射频电流，电流功率一般为2030瓦，射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温，从而使局部心肌组织干燥坏死，坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用，因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约34毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生。,常用穿刺部位,穿

16、刺右股静脉，经过下腔静脉：用来放HRA，HBE，RV等导管 穿刺左锁骨下静脉，经过上腔静脉用来放CS导管; 穿刺右股动脉，逆行经过主动脉、右室用来放大头导管到左室（消融左侧旁道）,术后指导：,1、穿刺部位按压15-20分钟以彻底止血，加压包扎，沙袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时，注意穿刺部位有无出血，血肿及足背，桡动脉搏动情况，观察心率，血压及心电图变化。平移患者至病床，嘱患者平卧穿刺侧肢体平伸制动8-12小时。予穿刺侧肢体约束。常规沙袋压迫12小时。 2、严密观察穿刺伤口有无渗血渗液，足背及桡动脉波动情况及肢端温度。 3、持续心电，血氧监测，如有并发症应酌情延长监测时间。 4、保持静脉通路

17、，适量静脉补液。 5、无恶心，呕吐者鼓励患者进食含优质蛋白、高纤维素的易消化食物，避免过饱，戒烟酒。 6、指导患者术后服药，注意出血倾向。 7、常规记录术后24小时尿量。,射频消融术的术后护理,并发症观察 心脏压塞：大多数不是射频消融的直接后果，而与导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。 房室传导阻滞：早期房室结改良术消融快径，房室传导阻滞的发生率可高达10%，严重者需要置如永久性心脏起搏器。改用慢径消融改良房室结后，放电时密切监护体表和心内心

18、电图，如见到连发的快速交界性心律时，及时5min内终止放电，则可大大降低AVB的发生率。 气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。 周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位，患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。 其他少见的并发症：误穿锁骨下动脉；冠状动脉损伤与急性闭塞；心房内血栓形成；主动脉瓣损伤等。,射频术后重症单的记录,射频术后的观察内容要在重症单上有体现： 伤口渗血情况 术侧足背动脉搏动情况 穿刺周围有无渗血、血肿 术侧肢体远端皮温,出院指导,1、向患者讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯如吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡等，说明继续按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其它药物。告诉病人药物可能出现的不良反应，如有异常及时就诊。 2、告诉病人和家属需要就诊的情形：脉搏过少，少于60次/分，并有头晕、目眩或黑朦。脉搏过快，超过100次/分，休息及放松后仍不缓解。脉搏节律不齐，出现漏搏、早搏，超过5次/分。原本整齐的脉搏出现脉搏忽强忽弱、忽快忽慢的现象。应用抗心律失常药物后出现副作用。,谢谢倾听！,