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1、急性胰腺炎(AP),1,1 . AP的临床诊断 1.1 定义 AP是指多种病因引起的胰酶激活（我国 AP 的常见病 因依次为胆源性、高脂血症性和酒精性），继以胰腺局部炎症反 应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（system ic inflam m atory responsesyndrom e，SIRS），并可伴有器官功能 障碍的疾病。 1.2 临床表现 AP 的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈 疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅 表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征丶腹水，偶见腰肋部皮下 淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen
2、 征）。腹部 因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏 器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。,2,在以往的国内外指南中，AP被分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）两类。 参照国际最新进展，急性胰腺炎依据严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同，MSAP 为短暂性（48 h），SAP 为持续性（48 h）。,3,按照国内的临床经验，病程分为3期。早期（急性 期）：发病12周，此期以全身炎症反应综合征（SIRS）和器 官功能衰竭为主要表现，此期构成第一
3、个死亡高峰。中期 （演进期）：急性期过后，以胰周液体积聚、坏死性液体积聚 或包裹性坏死为主要表现。后期（感染期）：发病4周以后， 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染，此期构成 MSAP/SAP病人的第二个死亡高峰。,4,AP影像学评估,我国2007版指南采用了Balthazar CT评分，该方法简 便易行，但不全面。 现在采用CT严重指数（MCTSI）评分方法，包括了胰腺炎症反应程度、胰腺坏死范围及胰外受累情况。,5,增强CT 为诊断AP 有效检查方法,BalthazarCT 分级 CT表现 A 级 胰腺正常 B 级 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 C 级 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结 缔
4、组织炎症性改变 D 级 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结 缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰 周单发性积液 E 级 广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和 脂肪坏死，胰腺脓肿,6,1.3 诊断标准 临床上符合以下3 项特征中的2项，即可诊断AP： 与AP 相符合的腹痛； 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍； 腹部影像学检查符合AP影像学改变。,7,2 急性胰腺炎的治疗,1 非手术治疗 1.1 一般治疗 包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。 1.2 液体复苏及重症监护治疗 液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点。 1.3
5、 器官功能的维护治疗 (1)针对呼吸衰竭的治疗:给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在 95% 以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。(2)针对急性肾衰竭的治疗:早期预防急性肾衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学;治疗急性肾衰竭主要是连续肾脏替代疗法(continu-ous renal replacement therapy，CT)。(3)其他器官功能的支持:如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。,8,1.4 营养支持 肠功能恢复前，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依
6、据耐受情况进行调整 1.5 抗生素应用 AP 患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群(如胆源性、高龄、免疫低下等)可能发生的肠源性革兰阴性杆菌易位，可选择的抗生素包括:喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。,9,AP手术治疗指征和时机,胰腺及胰周坏死合并感染是外科治疗的指征，无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗，伴有胃肠道压迫症状者往往需要外科干预。 现有的国内外指南均就延迟手术原则达成了共识 一般认为，理想的手术时机是发病 4 周以后。无菌性坏死伴胃肠道压迫症状影响肠内营养或进食时，可先行PCD（CT导向下经皮穿刺引流），延缓手术时机。感染性坏死也可先行PCD缓
7、解感染中毒症状，作为手术前的过渡治疗。增强CT可以判断坏死组织与活力组织间的界限是否清晰、病灶大小及是否包裹，也是决定手术时机的一项客观依据。,10,2 手术治疗 外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。 胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术（主要包括小切口手术、视频辅助手术）及开放手术（包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流）。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式可遵循个体化原则单独或联合应用。,11,AP的微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。但由于微创坏死组织清除和引流常难以达到理想的效果，多次微创清创点引流又增加了并发症的发生风险。,微创适用于: （1）局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积 液；（2）腹膜后单腔坏死且范围不大；（3）坏死液化充分或 合并感染的腹膜后脓肿。,12,13,
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