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1、表1建设项目环境风险简单分析内容表建设项目名称建设地点（）省（）市（）区（）县（）园区地理坐标经度纬度主要危险物质及分布环境影响途径及危害后 果（大气、地表水、地下 水等）风险防范措施要求填表说明（列出项目相关 信息及评价说明）表2建设项目敏感特征表类别环境敏感特征环境空气厂址周边5km范围内序号敏感目标名称相对方位距离/m属性人口数厂址周边500m范围内人口数小计厂址周边5km范围内人口数小计管.段周边200m范围内序号敏感目标名称相对方位距离/m属性人口数每公里管段人口数（最大）大气环境敏感程度E值地表水受纳水体序号受纳水体名称排放点水域环境功能24h内流经范围/km内陆水体排放点下游10
2、 km （近岸海域一个潮周期最大水平距离两倍）范围内敏感目标序号敏感目标名称环境敏感特征水质目标与排放点距离/m地表水环境敏感程度E寸1地下水序号环境敏感区名称环境敏感特征水质目标包气带防污性能与下游厂界距离/m地下水环境敏感程度E值表3建设项目Q值确定值序号危险物质名称CAS号最大存在总量qn/t临界量Q n/t该种危险物质Q值1234项目Q值习表4建设项目M值确定表序号工艺单兀名称生产工艺数量/套M分值123项目M值习表5建设项目环境风险识别表序号危险单元风险源主要危险物质环境风险类型环境影响途径可能受影响的环境敏感目标备注表6建设项目源强一览表序号风险事故情 形描述危险单元危险物质影响途
3、径释放或泄漏速率/ (kg/)释放或泄漏速率/min最大释放或 泄漏量/kg泄漏液体蒸发量/kg其他事故源 参数1234表7事故源项及事故后果基本信息表风险事故情形分析a代表性风险事故情 形描述环境风险类型泄漏设备类型操作温度/C操作压力/MPa泄漏危险物质最大存在量/kg泄漏孔径/mm泄漏速率/ （kg/）泄漏时间/min泄漏量/kg泄漏高度/m泄漏液体蒸发量/kg泄漏频率事故后果预测大气危险物质大气环境影响指标浓度值/（mg/m 3）最远影响距离/m到达时间/min大气毒性终点浓度-1大气毒性终点浓度-2敏感目标名称地表水危险物质地表水环境影响b受纳水体名称最远超标距离/m最远超标距离到达
4、时间/h敏感目标名称到达时间/h超标时间/h超标持续时间/h最大浓度/（mg/L）地下水危险物质地下水环境影响厂区边界到达时间/h超标时间/h超标持续时间/h最大浓度/（mg/L）敏感目标名称到达时间/h超标时间/h超标持续时间/h最大浓度/（mg/L）a按选择的代表性风险事故情形分别填写；b根据预测结果表述，选择受纳水体最远超标距离及到达时间或环境敏感目标到达时间、超标时间、超标持续时间及最大浓度填写。表8大气风险预测模型主要参数表参数类型选项参数基本情况事故源经度/（）事故源纬度/（）事故源类型气象参数气象条件类型最不利气象最常见气象风速/（m/s）环境温度相对湿度/%稳定度其他参数地表粗
5、糙度/m事故考虑地形地形数据精度/m表9环境风险评价自查表工作内容完成情况风 险 调 查危险物质名称存在总量/t环境敏感性大气500m范围内人口数人5km范围内人口数人每公里管段周边200m范围内人口数（最大）人地表水地表水功能敏感性F1OF2OF3O环境敏感目标分级S1OS2OS3O地下水地下水功能敏感性G1OG2OG3O包气带防污性能D1OD2OD3O物Q值Q 101VQ 10010VQ 1000质及工艺系统危险性M值M1 M2 M3 M4 P值P1OP2OP3OP4O环境敏感程度大气E1OE2OE3O地表水E1OE2OE3O地下水E1OE2OE3O环境风险潜势IV+OV口III口II口IO评价等级一级口二级口三级口简单分析口风 险 识 别物质危险性有毒有害口易燃易爆口环境风险类型泄漏口火灾、爆炸引发伴生攻生污染物排放口影响途径大气口地表水口地下水口事故影响分析源强设定方法口计算法口经验估算法口其他估算法口风 险 预 测 与 评 价大气预测模型SLABAFTOX其他预测结果大气毒性终点浓度-1最大影响范围m大气毒性终点浓度-2最大影响范围m地表水最近环境敏感目标，到达时间h地下水下游厂区边界到达时间h最近环境敏感目标，到达时间h重点风险防范措施评价结论与建议注：“口”为勾选项，“”为填写项。
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