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1、颈椎骨折合并四肢瘫的呼吸道管理【关键词】 颈椎骨折合并四肢瘫 呼吸道管理 外伤性颈椎骨折常合并颈髓损伤，不仅引起四肢瘫痪，还会导致呼吸衰竭、肺部感染等并发症，危及生命。对于此类病人围手术期良好的呼吸道管理是提高患者生存率的关键。本院自2001年1月至2006年12月收治颈椎骨折脱位伴四肢瘫病人(颈髓损伤患者双下肢及双上肢均瘫痪，称为四肢瘫1)52 例，实施系统的呼吸道管理措施，有效地预防和减少了呼吸系统并发症的发生。 1 临床资料 2001年1月至2006年12月共收治52 例外伤性颈椎骨折伴颈髓损伤致四肢瘫的病人，其中男36 例，女16 例，年龄最小24 岁，最大72 岁，平均48 岁。脊髓
2、损伤按美国脊髓损伤协会(ASIA)1997年修订的脊髓损伤分级2，A级18 例，B级13 例，C级11 例，D级10 例。损伤节段：C34节段6 例，C45节段15 例，C5T1节段31 例。合并呼吸衰竭者15 例，合并肺部感染者12 例。行气管插管6 例，气管切开9 例。住院天数最短18 d，最长190 d。入院时病人神志清楚。 2 结 果 52 例患者中40 例手术治疗，12 例行牵引治疗(7 例颅骨牵引，5 例枕颌带牵引)。15 例呼吸衰竭中6 例予气管插管，最短2 d，最长4 d拔管。9 例气管切开患者，最短5 d，最长26 d拔管。单纯肺部感染者12 例，最短7 d，最长22 d控制
3、感染，无一例死亡。 3 护 理 外伤性颈椎骨折伴颈髓损伤致四肢瘫痪的病人由于呼吸肌瘫痪，病人胸式呼吸减弱、咳嗽无力、痰液增多、易并发肺炎和肺不张、严重者可发生呼吸衰竭。因此对此类病人护理的重点和难点问题是保持呼吸道通畅，有效排痰，锻炼腹式呼吸，预防肺炎和肺不张，积极治疗呼吸衰竭。 3.1 呼吸衰竭的呼吸道管理 呼吸衰竭的诊断：病人表现为呼吸困难、咳嗽咳痰无力，听诊双肺呼吸音减弱，血气分析动脉PaO2低于8.0 kPa(60 mmHg)，合并呼吸道阻塞时，PaO2低于6.7 kPa(50 mmHg)。本组呼吸衰竭15 例。这类病人的呼吸道处理原则是保持呼吸道通畅、改善肺部通气。立即予气管插管(本
4、组6 例)，估计短期内病人不能恢复自主呼吸者，给予气管切开(本组9 例)，并接呼吸机辅助呼吸。主要护理措施为以下几条。 3.1.1 呼吸机的管理 呼吸机频率1216次/min，潮气量812 mL/kg，吸氧浓度80，平稳后改50，半小时后根据血气分析结果调整各参数。15 例患者应用人工呼吸机221 d，平均15 d，其间检测血氧饱和度及心电图。当自主呼吸有力，血气分析达到安全水平即可逐步撤机，能自主咳嗽排痰时予拔管。拔管前先部分、后全部堵管，2448 h后无呼吸困难拔管。本组最短5 d，最长26 d拔管。 3.1.2 及时有效的吸痰 此类病人呼吸道管理的中心环节是排痰。本组15 例呼吸衰竭患者
5、根据呼吸道分泌物多少均及时予吸痰，并与翻身、拍背及稀化痰液相结合。沿内套管壁缓缓滴入气管内稀化液(0.45生理盐水糜蛋白酶5mg，或2的碳酸氢钠)35 mL，稀化液滴入量根据痰液黏稠情况而定2。将病人侧卧位，引流肺居于高位，借助重力作用将分泌物引流入气管和支气管内，术者手心向内凹陷，手掌呈杯状形，放松手腕、肘及背部肌肉，有节奏的自上而下、自周围向中心部扣击，每次扣击100300次，然后吸痰。使用强力吸引器，间隔时间视呼吸道分泌物多少而灵活掌握，做到有痰即吸。吸引管采用较细的乳胶管，吸引管外径以接近气管内径的1/2为宜，吸引管所下的深度根据气管插管的长度而定，以超过气管插管长度的23 cm为宜。
6、 3.1.3 呼吸道湿化 本组采取多种气道湿化措施。其中使用“人工鼻”4 例，气管内间断或持续滴入湿化液6 例，主动式吸湿性热湿交换器5 例。目前我院近期开始使用的主动式吸湿性热湿交换器，是将改良后的吸湿性热湿交换器与加热型湿化器结合，既达到湿化效果，又减少了湿化器内冷凝水的产生，减少了呼吸机相关性肺炎的产生。通过多种湿化措施，促使痰液排出，有效地改善了呼吸，防止肺部感染。 3.1.4 吸痰导管或气管套管的处理 吸痰导管采用一次性吸痰管。气管套管的消毒采用高压蒸汽灭菌法，选用两副同一型号的气管内套管交替更换消毒。气管插管或气管切开管要稳妥固定并经常检查固定情况，严防脱出造成窒息。在搬运病人、吸
7、痰、口腔护理和人工呼吸机装卸时均要倍加小心。粘贴导管的胶布易被口腔分泌物浸湿松脱，需及时更换，可用绷带缠绕导管和牙垫从枕后交叉固定于面颊部。翻身时由专人扶持头颈部协助侧转，防止导管扭折引起呼吸道阻塞。 3.2 肺部感染和肺不张的气道护理 本组合并肺部感染、肺不张12 例，具体护理措施如下。 3.2.1 腹式深呼吸练习 要求病人每天进行深呼吸练习，如吹气球，每天35次，每次10个，每次15 min，以增加潮气量，帮助肺扩张。还可以结合被动挤压胸廓的办法来锻炼腹式呼吸，使胸廓向内侧挤压2 cm，挤压与放松的时间比为1.5121。每分钟做1216次。每天至少做3次，每次10 min。 3.2.2 防
8、治腹胀 颈椎骨折伴颈髓损伤患者因胸神经支配的肋间肌瘫痪，因而胸式呼吸消失，而由膈神经(C4神经)支配的膈肌仍正常，因此患者表现为腹式呼吸为主。但病人颈髓损伤后植物神经功能紊乱，患者极易发生腹胀，影响膈肌的运动。所以做好胃肠道的护理，防治腹胀很重要。每天行腹部被动环形按摩两次，每次30 min，患者除多吃蔬菜水果以外，每天早上给患者饮一杯温盐水，晚上给患者饮蜂蜜30 mL。如发生便秘，可用甘油100 mL保留灌肠，30 min排便，效果很好。如遇到顽固性腹胀可用芒硝外敷腹部可减轻腹胀，必要时胃肠减压或肛管排气。保持水电解质平衡，防止低钾血症引起腹胀。 3.2.3 多种措施促进排痰 如鼓励咳嗽、体
9、位引流、翻身拍背，对于无力咳嗽者，采用及时吸痰法。上述排痰法均与雾化吸入、稀化痰液相结合。 4 讨 论 颈髓损伤患者呼吸道并发症的发生率与颈髓损伤节段的高低、患者年龄、既往肺功能情况等有关。低节段的脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)患者的肺功能一般是正常的，但是随着SCI水平的上升，患者的用力呼气量和第一秒用力呼气量也相应随着下降，并且在四肢瘫痪患者中更为明显，同时呼气流速峰值也随着SCI的升高而下降，因而，呼吸衰竭的发生率也随之升高3。同时，由于脊髓损伤后交感神经受抑制，副交感神经占优势，致气管、支气管收缩变窄，气道内分泌物增多，产生呼吸道阻塞，造成在限制性功能障碍的基
10、础上合并阻塞性通气功能障碍，加重呼吸功能衰竭。对于该类病人应果断进行气管插管开放呼吸道，估计短期内病人不能恢复自主呼吸者，要予以气管切开，必要时接呼吸机辅助呼吸。本组8 例高位颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，由于及时采取上述措施，无一例死亡。 外伤性颈椎骨折脱位常合并颈髓损伤患者由于气管内分泌物增多、呼吸肌无力致咳嗽反射减弱等原因，常导致排痰不畅，所以这类病人呼吸道管理的中心环节是排痰，它是保持呼吸道通畅、控制感染的重要环节，我们采取综合措施促使患者排痰，如药液稀释、鼓励咳嗽、体位引流、及时有效吸痰等，有效地防止痰液阻塞导致肺不张、呼吸道感染等并发症。排痰要配合以呼吸道湿化措施，尤其是机械通气期
11、间应加强对人工气道湿化，因为上呼吸道是对吸入气体加温加湿的重要部位，气管插管或气管切开使吸入气体绕过上呼吸道进入机体从而引起一系列病理生理改变。有研究表明4，吸入湿化不良的气体2 h就可以影响呼吸道上皮细胞的纤毛运动，增加黏液黏性，对于气体交换、分泌物的清除、肺的扩张等都有影响。 颈椎骨折颈髓损伤患者最常见的死亡原因在于呼吸衰竭、肺部感染及电解质紊乱等并发症。金大地等5报道412 例患者中有8 例死亡，均合并多种并发症。该类病人呼吸道管理的难点在于患者胸式呼吸消失，仅存在膈神经(C4神经)支配的膈肌运动维持腹式呼吸，因此，护理的重点还应强调腹式呼吸的维持和锻炼。【参考文献】 1吴在德.外科学M
12、.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：835.12俞森洋.现代机械通气的理论和实践M.北京：中国协和医科大学出版社，2000：10.13宁宁.骨科康复护理学M.北京：人民军医出版社，2005：184.14William S，Rodney H.Pulmonary function in chronic spinal cord injury：a crosssectional survey of 222 southern Califonia adult outpatientsJ.Arch Phys Med Rehabil，2000，81(6)：757763.15金大地，王健，瞿东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析与对策J.中华骨科杂志，2005，25(2)：102106.
颈椎骨折合并四肢瘫的呼吸道管理
