X年3月起用的LTE工程监理用表范例XXXX220 xkc

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1、LTE工程监理基本用表填写范本20144年3月月实施LLTE工工程监理理表格填填写范例例表格说明明：本文文附表格是依据220144年3月月1日开开始实施施的建建设工程程监理规规范GGBT-503319-20113规定定表格（AA、B、CC ）和和参考YYD 551877-20010 第三代代数字蜂蜂窝移动动通信网网工程施施工监理理暂行规规定YD 51887-220100要求，结结合目前前在LTTE无线线网络工工程建设设监理实实践中，使使用频次次较高的的应用表表格（GG）,填填写范例例应根据据实际情情况按规规范要求求填写，不不可盲目目套用，仅供参考。监理实践中应根据监理委托合同和委托方技术要求参

2、考选用。目录如下：新规范规规定表格格（1）表表A.00.1 总监理理工程师师任命书书2（2）表表A.00.2 工程开开工令33（3）表表A.00.3 监理通通知4（4）表表A.00.4 监理报报告5（5）表表A.00.5 工程暂暂停令66（6）表表A.00.6 旁站记记录7（7）表表A.00.7 工程复复工令88（8）表表A.00.8 工程款款支付证证书9（9）表表B.00.1 施工组组织设计计/（专专项）施施工方案案报审表表10（10）表表B.00.2 开工报报审表111（11）表表B.00.3 复工报报审表112（12）表表B.00.4 分包单单位资格格报审表表13（13）表表B.00.5

3、 施工控控制测量量成果报报验表114（14）表表B.00.6 工程材材料/构构配件/设备报审审表155（15）表表B.00.7 报审审/验表表16（16）表表B.00.8 分部工工程报验验表177（17）表表B.00.9 监理通通知回复复单188（18）表表B.00.100 单位位工程竣竣工验收收报审表表19（19）表表B.00.111 工程程款支付付报审表表20（20）表表B.00.122 施工工进度计计划报审审表211（21）表表B.00.133 费用用索赔报报审表222（22）表表B.00.144 工程程临时/最终延延期报审审表233（23）表表C.00.1 工作联联系单224（24）表

4、表C.00.2 工程变变更单225（25）表表C.00.3 索赔意意向通知知书266LTE工工程附加加表格（1） 表 L.0.11：LTTE设备备工程开开工条件件检查记记录表227（2） 表 L.0.22：LTTE设备备工程施施工工艺艺检查表表28（3） 表 L.0.33：工程程中间检检查记录录表300（4） 表 L.0.44：工程程整改通通知单331（5） 表 L.0.55：工程程竣工文文件审查查意见表表32（6） 表 L.0.66：工程程遗留问问题跟踪踪表333（7） 表 L.0.77：室内内覆盖开开工条件件检查表表34（8） 表 L.0.88：室内内覆盖隐隐蔽工程程检查签签证记录录35（

5、9） 表 L.0.99：安全全技术交交底记录录 366表A.00.1 总监监理工程程师任命命书工程名称称： 编编号：致：XXXXXXX公司（建建设单位位）兹任命 XXXX （注注册监理理工程师师注册号号： ）为我我单位(XX地地区LTTE网络络建设工工程)项目总总监理工工程师。负负责履行行建设工工程监理理合同、主主持项目目监理机机构工作作。工程监理理单位（盖盖章）法定代表表人（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表A.00.2 开工工令工程名称称：XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：填写写全称 （施工工单位）经审查，（工程名称X

6、XX（与设计文件名称一致）工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：1、 开工报审审表2、 LTE设设备工程程开工条条件检查查记录表表表A.00.2 工程开开工令说说明（1）建建设单位位对开开工报审审表签签署同意意意见后后，总监监理工程程师才可可签发开开工令。（2）开开工令中中的开工工日期作作为施工工单位计计算工期期的起始始日期。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表A.00.3 监理理通知工程名称称： XXXX（与设设计文件件名称一一致）编编

7、号：致：填写写全称 （施工工单位）事由： 关于近近几天有有降雨天天气、各各施工单单位做好好各项防防护措施施事宜。内容： 因XXX日至至XX日有有降雨天天气，请请各施工工单位务务必今天天做好各各项防护护措施，做做好防雷雷、防雨雨水等安安全工作作。抄送： 表A.00.3 监理通通知说明明：（1）本本表用于于项目监监理机构构按照监监理合同同授权，对对施工单单位提出出要求。监监理工程程师现场场发出的的口头指指令及要要求，也也应采用用此表予予以确认认。（2）内内容包括括：针对对施工单单位在施施工过程程中出现现的不符符合设计计要求、不不符合施施工技术术标准、不不符合合合同约定定的情况况、使用用不合格格的材

8、料料、构配配件和设设备等行行为，提提出纠正正施工单单位在工工程质量量、进度度、造价价等方面面的违规规、违章章行为的的指令和和要求。（3）施施工单位位收到监监理通知知后，须须使用监监理通知知回复单单回复复，并附附相关资资料。项目监理理机构（盖盖章）总/专业业监理工工程师（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表A.00.4 监理理报告工程名称称： XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：填写写全称（主主管部门门）由与合同同使用名名称一致致（施工工单位）施施工的（工程部部位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于年月日发出出编号为为：的监

9、监理通知知/工工程暂停停令，但但施工单单位未（整整改/停停工）。 特特此报告告。附件：监理通通知工程暂暂停令其他表A.00.4 监理报报告说明明（1）项项目监理理机构在在实施监监理过程程中，发发现工程程存在安安全事故故隐患，发发出监监理通知知或工工程暂停停令后后，施工工单位拒拒不整改改或者不不停工时时，应当当采用本本表及时时向政府主管部部门报告告；（2）情情况紧急急下，项项目监理理机构可可先通过过电话、传传真或电电子邮件件方式向向政府主主管部门门报告，事事后应以以书面形形式监理理报告送送达政府府主管部部门，同同时抄报报建设单单位和工工程监理理单位。（3）“可能产产生的后后果”是指：基坑坍坍塌；

10、模板、脚脚手支撑撑倒塌；大型机机械设备备倾倒；严重影影响和危危及周边边（房屋屋、道路路等）环环境；易燃易易爆恶性性事故；人员伤伤亡等。（4）本本表应附附相应监监理通知知或工工程暂停停令等等证明监监理人员员所履行行安全生生产管理理职责的的相关文文件资料料。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）年 月 日注：本表表一式四四份，主主管部门门、建设设单位、工工程监理理单位、项项目监理理机构各各一份。表A.00.5 工程程暂停令令工程名称称： XXXX（与设设计文件件名称一一致）编编号：致：填写写全称（与合同同使用名名称一致致）（施工工单位） 由于于 国庆期期间移动动网络封网网 的原因，现现通

11、知你你截止于于年月日时对蒋家家寨工程程暂停施施工。 （工工程项目目名称） 监理理工程师师(或代代表) 日 期期 年年 月 日 表A.00.5 工程暂暂停令说说明（1）本本表适用用于总监监理工程程师签发发指令要要求停工工处理的的事件。（2）总总监理工工程师应应根据暂暂停工程程的影响响范围和和程度，按按照施工工合同和和监理合合同的约约定签发发暂停令令。（3）签签发工程程暂停令令时，必必须注明明停工的的部位。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表A.00.6 旁站站记录工程名称称： XX

12、XX（与与设计文文件名称称一致） 编编号：旁站的关关键部位位、关键键工序铁塔基础础柱梁混混凝土浇浇筑施工单位位填写全称称（ 与与合同使使用名称称一致 ）旁站开始始时间年 月 日 时时分旁站结束束时间年 月 日 时时分旁站的关关键部位位、关键键工序施施工情况况：天气：（阴阴、晴、雨雨、雪、霾霾、气温温、风力力等）例例：阴天天转雨夹夹雪 -3CC-44C施工情况况： 施工工人员、施施工管理理人员均均到岗 施工工机械和和工具为为：500插入式式振动器器，旋转转式抹平平机，铁铁锹良好好， 砼为为商品混混凝土，所所用水泥泥为“ ”牌普普通硅酸酸盐水泥泥，强度度等级为为P.OO42.5，地地泵输送送 浇捣

13、捣顺序和和方法：先浇44根C440混凝凝土柱，振振捣密实实后，再再浇捣44根联系系横梁CC30PP6顶板板混凝土土，振捣捣密实后后，旋转转式抹平平机抹平平收浆，监理情况： 检查施工人员、施工管理人员均到岗情况 砼质量保证书、砼开盘鉴定、配合比设计单、水泥、石子、砂子检验报告齐全。 检查坍落度 砼试块留置符合要求 模板支撑牢固，未发现胀模，跑模现象。 砼浇捣过程中全过程旁站监理。旁站的问问题及处处理情况况：表A.00.6 旁站记记录说明明（1）本本表是监监理人员员对关键键部位、关关键工序序的施工工质量，实实施全过过程现场场跟踪监监督活动动的实时时记录。（2）本本表中的的施工单单位是指指负责旁旁站

14、部位位的具体体作业班班组。（3）表表中施工工情况是是指旁站站部位的的施工作作业内容容，主要要施工机机械、材材料、人人员和完完成的工工程数量量等记录录。（4）表表中监理理情况是是指监理理人员检检查旁站站部位施施工质量量的情况况，包括括施工单单位质检检人员到到岗情况况、特殊殊工种人人员持证证情况以以及施工工机械、材材料准备备及关键键部位、关关键工序序的施工工是否按按（专项项）施工工方案及及工程建建设强制制性标准准执行等等情况。旁站监理理人员（签签字）年 月 日注：本表表一式一一份，项项目监理理机构留留存。表A.00.7 复工工令工程名称称： XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：填写写全称

15、（ 与合同同使用名名称一致致 ）（施工单位）我方发出出的编号号为：停停工令，要要求暂停停部位（工工序）施施工，经经查已具具备复工工条件，经经建设单单位同意意，现通通知你方方于年月日时起起恢复施施工。附件：复复工报审审表项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表A.00.8 工程程款支付付证书工程名称称： XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：填写写全称（ 与合同同使用名名称一致致 ）（建设单位）根据施工工合同约约定，经经审核编编号为工工程款支支付申请请表，扣扣除有关关款项后后，

16、同意意支付该该款项共共计（大大写） （小小写： ）。其中：1.施工工单位申申报款为为：2.经审审核施工工单位应应得款为为：3.本期期应扣款款为：4.本期期应付款款为：附件：11.施工工单位的的工程款款支付申申请表附件：22.已完完成工程程量确认认表、已已安装设设备明细细表（根根据工程程设计文文件、施施工现场场实况，由由施工单单位制表表，监理理工程师师审核确确认）。附件：33.合同同相关页页、财务务入账单单、发票票、审计计定案表表等（这这些要求求应根据据交易双双方的工工程财务务规定提提供）表A.00.8 工程程款支付付证书说说明本表是项项目监理理机构收收到施工工单位工工程款支支付申请请表后后，根

17、据据施工合合同约定定对相关关资料审审查复核核后签发发的工程程款支付付证明文文件。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.1 施工工组织设设计/（专专项）施施工方案案报审表表工程名称称： XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：全称称（项目目监理机机构） 我我方已完完成XXXX（与与设计文文件名称称一致）工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附： 施工组组织设计计专项施施工方案案施工方方案施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理

18、（签字字）年 月 日审查意见见：1、 施工组织织设计（方方案）符符合设计计及规范范要求，经经审查合合格。2、按以以下要求求补充修修改后再再报：专业监理理工程师师（签字字）年 月 日审核意见见：1、同意按施工组组织设计计（方案案）施工工。或2、按以以下要求求补充修修改后再再报：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日审批意见见（仅对对超过一一定规模模的危险险性较大大分部分分项工程程专项方方案）：1同意；2不同同意；33按以下下要求补补充修改改：表B.00.1 施工组组织设计计/（专专项）施施工方案案报审表表说明（1）工工程施工工组织设设计/（专专项）施施工方案

19、案，应填填写相应应的单位位工程、分分部工程程、分项项工程或或与安全全施工有有关的工工程名称称。（2）对对分包单单位编制制的施工工组织设设计/（专专项）施施工方案案均应由由施工总总承包单单位按规规定完成成相关审审批手续续后，报报送项目目监理机机构审核核。建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.2 开工工报审表表工程名称称： XXXX（与与设计文文件名称称一致）编号：致：全称称与合同同使用名名称一致致（建设设单位）全称与合合同使用用名称一一致 （项项目监理理机构） 我我方承担担的XXXX（与与设计文

20、文件名称称一致）工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。附件：证证明文件件资料1.LTTE设备备工程开开工条件件检查记记录表设计交底底和图纸纸会审已已完成；2、施工工组织设设计已由由总监理理工程师师签认；3、施工工单位现现场质量量、安全全生产管管理体系系已建立立，管理理及施工工人员已已到位，施施工机械具备备使用条条件，主主要工程程材料已已落实；4、进场场道路及及水、电电、通信信等已满满足开工工要求。施工单位位（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审查意见见：同意意、或不不同意、或或按以下下要求补补充后再再报。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加

21、加盖纸业业印章）年 月 日审批意见见：同意意、或不不同意、或或按以下下要求补补充后再再报。表B.00.2 开工报报审表说说明（1）表表中证明明文件资资料是指指能够证证明已具具备开工工条件的的相关文文件资料料。（2）一一个工程程项目只只填报一一次，如如工程项项目中含含有多个个单位工工程且开开工时间间不一致致时，则则每个单单位工程程都应填填报一次次。（3）总总监理工工程师应应根据本本规范33.0.7 条条款中所所列条件件审核后后签署意意见。（4）本本表经总总监理工工程师签签署意见见，报建建设单位位同意后后由总监监理工程程师签发发开工令令。建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本

22、表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.3 复工工报审表表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 编编号为（工工程暂停停令）所所停工的的部位，现现已满足足复工条条件，我我方申请请于年月日复工工，请予予以审批批。附：证证明文件件资料附有能够够证明已已具备复复工条件件的相关关文件资资料。可可以为相相关检查查记录、有有针对性性的整改改措施及及其落实实情况、会会议纪要要、影像像资料等等。施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）年 月 日审批意见见：表B.00.3 复工报报审表说

23、说明（1）本本表用于于工程因因各种原原因暂停停后，具具备复工工条件的的情形。工工程复工工报审时时，应附附有能够够证明已已具备复复工条件件的相关关文件资资料。（2）表表中证明明文件可可以为相相关检查查记录、有有针对性性的整改改措施及及其落实实情况、会会议纪要要、影像像资料等等。建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.4 分包包单位资资格报审审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 经经考察，我我方认为为拟选择择的（分包单单位）具具有承担担下列工工程的施施工/安安装资质质和能力力，可以以保

24、证本本工程按按施工合合同第条条款的约约定进行行施工/安装。分分包后，我我方仍承承担本工工程施工工合同的的全部责责任。请请予以审审查。分包工程程名称（部部位）分包工程程量分包工程程合同额额合 计附：1.分包单单位资质质材料2.分包包单位业业绩材料料3.分包包单位专专职管理理人员和和特种作作业人员员的资格格证书4.施工工单位对对分包单单位的管管理制度度施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审查意见见：1、 申报材料料已审核核，符合合相关规规范和合合同要求求，准予予分包施施工；2、 申报材料料已审核核，其中中（xxx、xxx等）不不符合相关关规范（或或合同要要求），暂不同同意分包

25、包施工；请补充充如下资资料再报报：专业监理理工程师师（签字字）年 月 日审核意见见：表B.00.4 分包单单位资格格报审表表说明（1）分分包单位位的名称称应按企企业法人人营业执执照全全称填写写。（2）分分包单位位资质材材料包括括：营业业执照、企企业资质质等级证证书、安安全生产产许可文文件、专专职管理理人员和和特种作作业人员员的资格格证书等等。（3）分分包单位位业绩材材料是指指分包单单位近三三年完成成的与分分包工程程内容类类似的工工程及质质量情况况。（4）施施工单位位的试验验室报审审可参用用此表。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建

26、建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.5 施工工控制测测量成果果报验表表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 我方方已完成成的施工工控制测测量，经经自检合合格，请请予以查查验。附：1.施工控控制测量量依据资资料2.施工工控制测测量成果果表施工项目目经理部部（盖章章）项目技术术负责人人（签字字）年 月 日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）专业监理理工程师师（签字字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.6 LTTE工程程材料/构配件件报审表表工程名称称： XXXX (与甲甲方立项项工程名名称全称称一致) 编号号：致：XX

27、XX监理理公司（监监理单位位全称）项项目监理理机构于年月日日进场的的用于工工程部位位的，经经我方检检验合格格。现将将相关资资料报上上，请予予以审查查。附件：11.工程程材料/构配件件清单清单2.质量量证明文文件3.自检检结果本表一式式三份，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各一份份。施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审查意见见：上述材料料符合/不符合合规范要要求，可可以/不不可以 进场在在指定工工程部位位上使用用。项目监理理机构（盖盖章）专业监理理工程师师（签字字）年 月 日表B.00.7 隐蔽工工程分分项工程程报审/验表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构

28、）我方已完完成工作作，经自自检合格格，现将将有关资资料报上上，请予予以审查查/验收收。附： 隐蔽工工程质量量检验资资料检验批批质量检检验资料料分项工工程质量量检验资资料施工试试验室证证明资料料其他施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理或项目目技术负负责人（签签字）年 月 日审查、验验收意见见：项目监理理机构（盖盖章）专业监理理工程师师（签字字）年 月 日注：本表表一式二二份，项项目监理理机构、施施工单位位各一份份。表B.00.8 分部部工程报报验表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 我我方已完完成（分分部工程程），经经自检合合格，现现将有关关资料报报上，请请予以审审查、验验收。附：

29、 分分部工程程质量控控制资料料施工项目目经理部部（盖章章）项目技术术负责人人（签字字）年 月 日检查意见见：专业监理理工程师师（签字字）年 月 日验收意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.9 监理理通知回回复单工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方接到到编号为为的监理理通知后后，已按按要求完完成相关关工作，请请予以复复查。附：需要要说明的的情况施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日复查意见见：项目监理理机构（盖盖章）总/专业业监理工工程师（签签字）年

30、 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.100 单单位工程程竣工验验收报审审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方已按按施工合合同要求求完成工工程，经经自检合合格，现现将有关关资料报报上，请请予以验验收。附件：11.工程程质量验验收报告告2.工程程功能检检验资料料施工单位位（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日预验收意意见： 经预验验收，该该工程合合格/不不合格，可可以/不不可以组组织正式式验收。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、

31、施工工单位各各一份。表B.00.111 工工程款支支付申请请表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构）我方已完完成工作，按按施工合合同约定定，建设设单位应应在年月日前支支付该项项工程款款共（大大写） （小写写： ），现现将有关关资料报报上，请请予以审审核。附件：已完成成工程量量报表工程竣竣工结算算证明材材料相应的的支持性性证明文文件施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审核意见见：1、 经审核施施工单位位应得款款为：2、 本期应扣扣款为：3、 本期应付付款为：附件：相相应支持持性文件件专业监理理工程师师（签字字）年 月 日审核意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工

32、程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日审批意见见（仅对对超过一一定规模模的危险险性较大大分部分分项工程程专项方方案）：建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份；工程结结算报审审时本表表一式四四份，项项目监理理机构、建建设单位位各一份份、施工工单位二二份。表B.00.122 施施工进度度计划报报审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 我我方根据据施工合合同的有有关规定定，已完完成工程程施工进进度计划划的编制制，并经经我单位位技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。附： 施工总总进度计计划阶段性

33、性进度计计划施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审查意见见：专业监理理工程师师（签字字）年 月 日审核意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.133 费费用索赔赔报审表表工程名称称： 编编号：致：（建建设单位位）（项目监监理机构构） 根根据施工工合同条条款，由由于的原原因，我我方申请请索赔金金额（大大写） ，请予予批准。索赔理由由：附件：索赔金金额的计计算证明材材料施工单位位（盖章章）项目经理理（签字字）年 月 日审核意见见：不同意意此项索索赔同意此此项索赔赔，

34、索赔赔金额为为（大写写）同意/不不同意索索赔的理理由： 附件：索赔金金额的计计算项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日审批意见见：建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表B.00.144 工工程临时时/最终终延期报报审表工程名称称： 编编号：致：（项项目监理理机构） 根根据施工工合同 （条条款），由由于的原原因，我我方申请请工程临临时/最最终延期期（日历历天），请请予批准准附件：1.工程程延期依依据及工工期计算算2.证明明材料施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签

35、字字）年 月 日审核意见见：同意临临时/最最终延长长工期 （日历历天）。工工程竣工工日期从从施工合合同约定定的年月日延迟迟到年月日。不同意意延长工工期，请请按约定定竣工日日期组织织施工。项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年 月 日审批意见见：建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）年 月 日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。表C.00.1 工作作联系单单工程名称称： 编编号：致：发出单位位（盖章章）负责人（签签字）年 月 日表C.00.2 工程程变更单单工程名称称： 编编号：致： 由由于原因因，兹提提出工程程变更，请请

36、予以审审批。附件：变更内内容变更设设计图相关会会议纪要要其他变更提出出单位（盖盖章）：负责人（签签字）：年 月 日工程数量量增/减减费用增/减工期变化化施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）设计单位位（盖章章）设计负责责人（签签字）项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）建设单位位（盖章章）负责人（签签字）注：本表表一式四四份，建建设单位位、项目目监理机机构、设设计单位位、施工工单位各各一份。表C.00.3 索赔赔意向通通知书工程名称称： 编编号：致：根据建建设工程程施工合合同（条条款）的的约定，由由于发生生了事件件，且该该事件的的发生非非我方原原因所致致。为此此，我方方向（

37、单单位）提提出索赔赔要求。附件：索索赔事件件资料 提出出单位（盖盖章） 负责人人（签字字） 年 月 日日LTE工工程附加加表表 L.0.11：LTTE设备备工程开开工条件件检查记记录表基站名称称：XXXX（与设设计文件件名称一一致） 检查人人：XXXX 日期：年月日 检查项目目检查结果果备注1、馈线线孔开孔孔位置合格2、灯管管及插座座安装位位置合格3、ACC屏安装装位置合格4、室外外走线架架及支撑撑杆安装装位置，天天线横担担安装位位置及数数量合格5、地板板是否有有空鼓、颜颜色是否否一致合格6、地网网是否完完成，工工作地及及防雷地地间隔距距离是否否留出测测试端口口合格7、防雷雷扁铁焊焊接及加加固

38、情况况合格8、馈孔孔与室外外走线架架位置是是否平齐齐一致是9、外电电是否通通电通电10、封封窗是否否透光合格11、机机房环境境卫生合格12、是是否有业业主投诉诉否13、施施工单位位是否进进行施工工安全交交底是其它：无无无线主设设备是否否具备进进场条件件： 具具备 （或或不具备备的原因因）表 L.0.22：LTTE设备备工程施施工工艺艺检查表表站名/站站号： XXXX（与与设计文文件名称称一致）监理员：XXX日期：yy年mm月 dd 日 检查项目目检查内容容检查结果果备注及说说明机房环境境机房整齐齐，密封封，装修修美观，应应做到防防盗防漏漏要求合格机房墙体体无开裂裂、无漏漏水发霉霉痕迹合格机房照

39、明明系统正正常，并并配备2220VV电源插插座合格机房内至至少应配配备2个灭火火器合格租用机房房内应尽尽可能消消除各种种可燃物物，自建建机房全全面禁止止使用易易燃材料料合格空调、监监控系统统正常工工作，机机房内温温度、湿湿度应满满足设备备正常工工作要求求合格机房内无无遗留物物，施工工现场卫卫生到位位合格设备安装装设备安装装位置准准确,排列应应按照施施工图设设计文件件要求,无强电电、强腐腐蚀设备备干扰，以以不影响响主设备备扩容和和维护为为原则。合格分布式基基站和配配套设备备,挂墙、支支架或者者抱杆安安装,安装要要求牢固固,手摇不不晃动。合格机柜绝缘缘垫板和和绝缘垫垫片必须须安装,确保机机柜与地地

40、面绝缘缘。合格基站所有有暂时不不使用的的端口/插头应应进行保保护处理理,加保护护帽等。合格设备表面面应干净净整洁,外部漆漆饰应完完好,各各种铭牌牌标识正正确、清清晰。合格布线交直流电电源线、馈馈线、信信号线分分类走线线，不纠纠结，线线缆避免免接触尖尖锐物体体合格扎线方法法一致，扎扎带间距距一致，多多余扎带带必须修修剪平整整合格射频电缆缆接头要要安装到到位,以以避免虚虚假连接接而导致致天馈驻驻波比异异常,影影响系统统正常工工作。合格中继电缆缆接头连连接必须须牢固可可靠,现现场制作作的电缆缆插头必必须按规规范制作作,压接接可靠,外观完完好无损损。合格所有电源源线、地地线要采采用铜芯芯电缆,采用整整

41、段材料料,中间间不能有有接头并并按规范范要求进进行可靠靠连接。合格电源线及及地线线线鼻柄和和裸线需需用套管管或绝缘缘胶布包包裹,无无铜线裸裸露。合格对于未安安装告警警线缆的的基站机机房,设设备告警警线需接接上监控控模块,已安装装告警线线缆的机机房,告告警线缆缆布放出出机柜,绑扎于于走线架架上。合格天线、馈馈线天线应安安装牢固固，挂高高、方位位角、水水平隔离离度和垂垂直隔离离度符合合设计要要求且处处于避雷雷保护装装置范围围内合格尾线要固固定绑扎扎在桅杆杆或悬臂臂上合格BTS设设备跳线线从右侧侧走线,叠加机机柜跳线线走线需需美观、整整齐。合格所有室外外站跳线线、馈线线接头处处均应按按3层防防水胶带

42、带3层层绝缘胶胶带正确确进行防防水密封封处理。合格所有室内内站跳线线与设备备接头处处、馈线线和跳线线接头处处做绝缘缘处理,缠热缩缩套管或或绝缘胶胶带。合格跳线扇区区及主分分集连接接关系正正确,载载频互联联线连接接关系正正确,布布放自然然美观。合格天馈系统统标签清清晰,标标签按照照规范粘粘贴正确确,(色色环规范范按照移移动公司司规范，红红黄蓝白白）。合格防雷接地地各电源设设备的保保护地线线严禁复复接合格室内走线线架、金金属槽道道应与室室内接地地铜排可可靠连接接合格接地线缆缆的连接接必须采采用铜鼻鼻子，并并使用螺螺栓紧固固合格屋顶走线线架应与与屋顶避避雷带做做可靠连连接合格标签馈线两端端要贴标标签

43、，且且标牌固固定于两两端明显显处合格电源架输输出端子子和电源源线上，应应标出所所至机架架（或模模块）号号合格传输配线线架应标标系统号号并注明明收、发发明细合格基站监控控信号采采集器、传传感器标标签齐全全、明确确合格施工单位位自检人人： 监理理单位确确认：F.0.3：工程程中间检检查记录录表工 程 名 称称：XXXX (与甲方方立项工工程名称称全称一一致)站点名称称：XXXX（与与设计文文件名称称一致）致XXXX（施工工单位全全称）： 我公司司于年月日分对本本工程XXXX（与与设计文文件名称称一致）的施工进行了例行检查，结果如下：序号存在问题题处理意见见处理时限限1主设备未未接地主设备接接地48

44、小时时2345请贵公司司尽快安安排相关关人员对对以上存存在问题题进行处处理并把把处理结结果报我我公司。 监理检检查人员员：年 月 日施工单位位处理结结果及有有关说明明： 项目目负责人人签名： 年 月 日监理公司司复核： 复复核人： 年 月月 日表 L.0.44：工程程整改通通知单XXX（施施工单位位全称）：本公司受受XXXX（建设设单位全全称）委委托，于于年 月日，对对贵公司司施工的的XXXX（与设设计文件件名称一一致）工工程进行行工艺检检查，发发现存在在下表所所述的问问题，请请贵公司司逐项检检查整改改，并要要求在 XXXXX年XX月X日日前整改改和自检检完毕，同同时将结结果反馈馈给本公公司，

45、以以便及时时复验。XXX监监理公司司（监理理单位全全称） 年年 月 日整改内容容整改原因因整改后自自检评估估复验结果果工艺质量量：1、主设设备未贴贴跳线；2、未未接地施工单位位（盖章章）： 监理理单位（盖盖章）： 建设设单位（盖盖章）：整改人签签字： 检测人人签字： 自检人签签字： 审核人人签字： 审核人人签字：年 月 日 年 月 日日 年 月 日日表 L.0.55：工程程竣工文文件审查查意见表表工程名称称：XXXX (与甲方方立项工工程名称称全称一一致)施工单位位：XXXX（施施工单位位全称）监理工程程师：XXX收到时间间： 月 日日 送出时间间： 月 日监理工程程师审查查意见：该竣工文文件

46、符合合XXXX（建设设单位全全称）要要求，并并且与现现场情况况相符合合。XXX监监理公司司（监理理单位全全称） 年 月月 日 表 L.0.66：工程程遗留问问题跟踪踪表工程名称称：XXXX (与甲方方立项工工程名称称全称一一致)施工单位位：XXXX（施施工单位位全称）建设单位：XXX（建设单位全称）致：XXXX（施施工单位位全称）建设单位位已于年年月日组织织了本工工程的验验收工作作，根据据验收小小组意见见，本工工程尚有有以下问问题需处处理完善善：序号存在问题题处理意见见处理时限限1主设备未未接地接地整改改48小时时23请贵公司司尽快安安排相关关人员对对以上问问题进行行处理并并把处理理结果报报我公司司。 监 理 工工 程 师（或代代表） 年年 月 日施工单位位处理结结果及有有关说明明： 项目目负责人人签名： 年 月 日监理公司司复核： 监理人人员： 年年 月月 日日本表一式式三份，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各一份份。F.0.7：室内内覆盖开开工条件件检查表表项目工程程名称： XXXX (与甲甲方立项项工程名名称全称称一致)站点名称称：XXXX（与与设计文文件名称称一致）地点：XXX序号检查项目目检查情况况备注1电源外电引入入情况合格2地网、地地阻合格3照明合格4设备安装设备安装装位置是是否可安安装是5安装位置置是否便便于调测测、维护护和散热热是6安装位置置附近