2012年事故案例汇编缩编版

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1、2012年国网系统事故汇编生产人身事故12月26日,江苏送变电公司在无锡香楠220千伏变电所110千伏间隔扩建工程,进行CT一次冲流变比试验,造成一名员工被电弧灼伤。事故经过2月26日,调试工作人员查俊、赵俊、张庆贺等6人到达工程现场。根据现场工程进度情况,调试工作负责人查俊将试验人员分为2组,分别进行220kV、110kV CT、CVT试验,其中查俊、赵俊、张庆贺三人进行220kV、110kV CT试验。查俊为小组负责人。12时30分,查俊等三人进行扩建110kV荆同II线CT试验。查俊负责试验操作,赵俊负责试验记录,张庆贺负责测试二次侧电流。12时40分,在完成三相CT变比试验后,三人准备

2、做伏安特性试验。12时45分,查俊用绝缘杆拆除P2接线,身体失去平衡,手持绝缘杆倒向邻近的运行管母,发生放电。查俊被电弧灼伤。事故暴露出问题1、作业现场风险辨识和防控不到位。现场使用的工作票内容填写不规范,危险点分析流于形式,防范措施描述笼统,人员责任界面不清,安全措施和注意事项不够细致,无法有效指导现场安全措施的落实。工作人员作业前没有细致开展现场勘察,对地面条件较差,工作地点临近带电部位等安全风险认识不足,没有相应落实事故防范措施。2、人员安全素养有待提高。工作人员参加工作年限短,企业安全警示教育和安全培训不到位,员工缺乏事故敬畏心理和风险辨识能力。工作负责人违反安全规程规定,未履行安全监

3、护职责,直接参加工作,导致现场失去监护;工作班成员对不安全行为未能及时制止,没起到安全互保的作用。3、工程施工安全管理不力。施工单位现场管理人员对电气试验工作不熟悉,未能正常履行管理职责,未进行现场试验安全技术措施交底,对各作业点的安全管理不到位。建设管理单位未能及时掌握现场施工状况,特别是对邻近带电体等危险性较大的作业掌控不够,对施工单位安全监督管理不力。25月18日,宁夏超高压分公司变电检修部进行石嘴山供电局220千伏落石滩变电站110千伏三个间隔修试工作,一名工作人员误入正常运行间隔,造成电弧灼伤。事故经过:2012年5月18日,宁夏电力公司超高压分公司变电检修部人员在石嘴山供电局220

4、千伏落石滩变电站按检修计划进行28114、28122、28113三个间隔断路器、电流互感器预试,热工仪表校验,隔离开关检查,保护定检工作,下午17:44分,在未经工作指派和工作许可的情况下,李(伤者)擅自误入带电28101断路器间隔(相邻间隔为停电的28114间隔),造成人员电弧灼伤,坠落在28101断路器下部。事故原因分析1.伤者李为了核实28114断路器A相发热缺陷,在不办理任何手续和无人监护的情况下,擅自工作,误入相邻带电的28101间隔,造成人身电弧灼伤,违反了电力安全工作规程(电气部分)第3.2.10.5条“熟悉工作内容、工作流程,掌握安全措施,明确工作中的危险点,并履行确认手续”的

5、规定,缺乏自我保护意识,误入带电间隔是造成此次事件的直接原因。2.设备隐患排查和检修工作脱节,缺陷管理未闭环是此次事件的重要原因。3.现场管理混乱,工作人员注意力不集中,工作现场无序,是此次事件的次要原因。事故暴露出问题1、安全教育和培训不到位,工作人员安全素质不高,安全意识淡薄,业务素质较差,自我保护能力差。2、工作人员未能自觉遵守安规和公司的各项制度,现场作业文本执行流于形式;工作人员有章不循、执行力不强、安全素养不高。3、安全布防标准不高,不能有效地阻止工作人员误入带电间隔。4、检修单位和运行单位沟通协调不够,工作配合不畅。部分工作人员处于失控状态。5、设备缺陷管理存在漏洞,缺陷发现、上

6、报、下发、消缺、验收环节脱节,未形成闭环管理。农电人身事故16月16日,蒙东赤峰市喀喇沁旗农电局一名农村电工,进行10千伏上瓦房线16号变台进行低压配电箱的移位工作时,触电后高处坠落,抢救无效死亡。事故经过6月15日,赤峰市喀喇沁旗农电局旺业甸供电所农村电工张(死者,男,39岁)口头向抄表班班长提出工作请示,对10千伏上瓦房426线16号变台安装位置不符合规定的低压配电箱进行上移,抄表班班长同意。6月16日7时,抄表班班长电话通知张,强调施工作业前要请示运检班班长(兼安全员)和供电所所长(兼工作票签发人)批准,批准后要办理工作票手续并做好相关安全措施。6月16日10时30分,张没有听从抄表班班

7、长的叮嘱,便带领农村电工李和秦到达该变台准备开展工作。张用10千伏绝缘杆拉开三相跌落式熔断器,李将低压配电箱内隔离刀闸拉至分位后,张、秦在未验电、未装设接地线、未系安全带的情况下,便登台作业。10时45分,张右手触碰变压器高压套管,触电后高处坠落,经抢救无效死亡。事故原因分析:一是该变压器跌落式熔断器B相连接瓷柱绝缘击穿损坏,致使变压器在断开高压侧跌落式熔断器时仍然带电,配电设备存在重大安全隐患是事故发生的直接原因。二是作业人员登杆前未对工作范围内停电设备进行验电,导致停电范围内设备仍然带电未被发现,是事故发生的直接原因。三是作业人员张、李、秦严重违章,无票作业,未对停电设备验电、挂接地线即开

8、始工作,高处作业未使用安全带,互相不关心安全、没有及时制止违章,是事故发生的间接原因。事故暴露问题:一是工作班成员安全意识淡薄,安全素质差。作业人员严重违反安规要求,无票作业、不验电、不挂接地线,作业成员不仅没有及时制止他人的违章行为,还参与违章作业。二是安全职责履行不到位,安全管理基础薄弱,监督管理和规章制度执行不严格,反违章工作开展不深入。三是未严格执行安全工器具保管使用要求,私自存放绝缘拉杆等安全工器具。四是隐患排查治理不到位,致使设备带病运行。28月26日,江西赣东北供电公司所属万年县供电公司青云供电所一名员工,进行35千伏青云变电站出线10千伏清和线史桥支线停电过程中,在10千伏青和

9、线开关还未断开的情况下,带电拉开10千伏青和线史桥支线#1杆隔离刀闸,产生弧光短路,造成触电死亡事故经过:7月30日,赣东北供电公司一集体企业向万年县公司提交了10千伏线路配合停电的申请,因正值度夏未得到批准。8月25日,该项目部负责人与10千伏线路所属供电所取得联系,供电所所长在该线路无停电计划的情况下,擅自安排供电所人员配合现场勘察。8月26日,供电所高压班班长指派工作负责人姚(死者,男,45岁)到现场配合进行停电工作。 8月26日5时48分左右,姚在无停电计划,无操作票、无监护、无调度许可指令的情况下,登上电杆进行10kV青和线史桥支线停电操作。姚带负荷先拉开10千伏青和线史桥支线#1杆

10、#FK015刀闸B、C相,然后在拉开A相刀闸时,产生弧光导致A相瓷瓶(靠电源侧动触头处)击穿并通过电杆接地,姚从约2米高处赶紧下杆,下杆后人身触电死亡。事故原因:(一)直接原因:操作人员姚严重违反电力安全作业规程。姚带负荷操作10kV青和线史桥支线#1杆FK015刀闸的B、C相时,产生操作过电压,致使同一变电站并列运行母线段上的另一条10千伏青齐线支线#02杆B相针式瓷瓶炸裂,导线烧断掉落形成B相接地。姚带负荷拉FK015刀闸A相时,产生弧光导致A相瓷瓶击穿通过电杆单相接地,由于10 千伏青齐线B相接地,就形成了A、B两相异地同时弧光接地短路。姚在发现A相对电杆放电后立即下杆,由于电弧使水泥杆

11、打穿一个洞需要一段时间,即流过事故杆内部钢筋的电流有一个逐渐上升的过程;可能在姚的脚落地时流过电杆内部钢筋的电流还不是很大,接触电压不至于致命,因此姚在下地时并没有被电击倒。姚在下杆后准备离开时,左肩胛不幸触碰到已带电的水泥杆,而此时水泥杆上部的洞已被电弧打穿,通过事故杆钢筋的电流已达125A,钢筋上高达4100V的电压作用于电杆潮湿的混凝土层和人体与地面之间,使人体经受了致命的接触电压,从而造成人身触电死亡(二)主要原因 1.操作人员姚无计划作业,无操作票、无监护、无调度许可指令,严重违章操作。2.集体企业改造工程项目部负责人绕开生产组织流程,直接与供电所联系停电。3.供电所高压班班长未履行

12、工作职责,擅自违章指挥班员进行停电操作,布置任务时未交代开操作票和操作注意事项。4.供电所所长工作履责不到位,在无停电计划的情况下,擅自安排操作前的现场勘察。5.万年县公司生产技术部主任未严格执行月度生产计划流程,而是叫项目部直接与供电所联系。暴露出问题:1.员工严重违反两票三制,安全意识淡薄。2.施工项目部绕开生产组织流程,不严格执行计划审批手续,直接联系供电所停电,扰乱正常生产管控流程。3. 事故供电所日常安全管理松懈,生产作业组织管理混乱。对员工安全教育和日常管理缺位,对班组现场作业安全管控不到位,对倒闸操作中存在的习惯性违章行为未能及时发现和制止。工作随意性大,无生产计划私自开展工作。

13、外包施工人身事故2012年5月19日,怀远县供电公司一个农网配电台区改造工程施工中,外包队施工人员擅自攀登运用中线路杆塔接火,发生了农电外包工程施工单位的人身伤亡事故,造成一人触电死亡、一人坠落受伤。事故经过5月19日,怀远公司10kV双(桥)褚(集)05线路进行消缺工作,地点在线路26号杆处,工作内容为更换分段开关,按照程序办理了停电申请和工作许可等相关手续。工作票显示,签发时间10:15分,计划工作时间为13:30至18:30分, 16:34分许可工作,17:18分工作结束,17:33分恢复供电。17:48分,怀远公司95598接到用户电话反映有人触电。后经调查,上述线路69号杆处(距离消

14、缺作业地点7kM)有一人触电死亡、一人坠落受伤。死、伤人员钱某某、朱某某均系安徽省皖正电力工程有限公司怀远项目工程队临时聘用人员。事故前,褚集供电所池庙新建1号配电台区改造工程主体工程已完工,等待验收接火,因工程负责人曾答应待工程送电接火后付其工钱,两人便欲乘供电公司停电机会私自接火。得知当天的停电消息后,在没有向供电公司报送任何申请、计划,也没有履行任何手续且未通知供电部门的情况下,两人擅自进行登杆接火作业,作业现场没有工作票、没有监护、没有挂接地线,造成线路消缺完成后送电时,杆上接电作业人员钱某某触及10kV带电导线死亡,朱某某在下杆过程中从杆上坠落摔伤。事故后的现场情况表明,当事人已在杆

15、上完成了一边相导线并接,在实施中相导线并接时,发生触电。事故原因分析1、配电台区改造工程施工方安徽省皖正电力工程有限公司怀远项目工程队违反安全协议中用工人员资质规定,擅自使用未经安全培训、未经资质审查且不具备基本安全技能的人员(事故当事人)参与工程施工。当事人没有进网作业证,不具备必要的安全知识,安全意识极其淡薄,对在运用中电力设备上工作的安全风险毫不知晓,对应该履行的停送电联系制度等工作程序毫不理会,缺乏最基本的安全意识,是导致事故发生的主要原因;2、事故当事人钱某某、朱某某在得知该线路停电检修信息后,没有履行任何报批手续,私自施工,没有开票,没有挂地线,没有监护,对线路突然来电的可能没有采

16、取任何防护措施,擅自登杆进行接火作业,是导致事故发生的直接原因;3、工程发包方怀远供电公司在招标工作中,对中标单位电力承装资质审查不严、不细,致使未获电监部门资质认证的安徽省皖正电力工程有限公司(有省住建厅颁发的送变电工程三级资质)中标进入农网改造工程,是导致事故发生的间接原因;4、怀远供电公司对承包方的用工行为、工程进度、现场作业等安全监管不到位,未能及时发现制止承包方的违规用工行为,也是事故发生的间接原因。事故暴露的问题1、皖正电力工程有限公司怀远项目工程队施工安全管理混乱,作业现场严重违反停送电联系制度等安全要求,未严格遵守合同要求,遵守省公司的农网外包工程管理制度,违规聘用不具备基本安

17、全技能的临时工参加在运用中线路上接火的危险作业,且未对其进行必要的安全知识和技能的培训;2、怀远供电公司在农网工程发包过程中,对参与竞标单位的资质审查不严,在收到皖正电力工程有限公司提供的省住建厅送变电工程专业承包三级资质后,没有进一步要求其提供电监部门颁发的承装电力设施资质证书。资质审查要素需要进一步规范;3、怀远公司作为发包方,落实省公司农网工程安全管理规定不到位,对承包方的安全管控能力审查评估不力,对其合同协议执行、人员变动管控和现场安全检查监督不到位,未及时发现、纠正违规用工、现场冒险作业和违规、违章施工等问题。电网事故16月9日,江西220千伏昌东变电站进行“220千伏母线由母运行母

18、检修转、母并列运行”操作过程中,2号主变2021刀闸靠开关侧A相引线桩头设备线夹断裂,引线掉落引起220 千伏母差保护动作,造成220 千伏、母线失压,110 千伏母失压,故障损失负荷13.34万千瓦。事件发生、扩大和处置情况2012年6月9日,220千伏昌东变电站进行220千伏南昌线增容改造施工作业。改造施工于6月9日18时40分顺利完成。按照工作安排,该阶段工作结束后南昌线两侧均通过旁路母线恢复线路送电,昌东变220千伏I母恢复送电。19时08分,220千伏昌东变电站值班员接到江西省调调度员命令:“220千伏母线由母运行母检修转、母并列运行,220千伏段母接#2主变、南昌线、昌艾线,220

19、千伏段母线接#3主变、南昌线、七昌线、昌顺线”。20时24分,在操作推上#2主变2021刀闸时,刀闸在即将合上时,2021刀闸靠开关侧A相引线桩头设备线夹断裂,引线掉落至2021刀闸支架上引起220 千伏母差保护动作,#2主变202开关、南昌线214开关、昌艾线217开关、七昌线216开关、昌顺线211开关、#3主变203开关跳闸,220 千伏、母线失压,110 千伏母线失压,110 千伏母线经观昌线带电运行。同时,南昌电厂(220千伏、段母线)、艾湖变(220千伏母线、110千伏段母线、10千伏、a、b、段母线)、顺外变(110千伏母线、10千伏、段母线)部分失压;110千伏桃花坞变电站失压

20、。事件发生后,江西省电力公司立即组织开展应急处置及供电恢复工作,并及时向有关部门汇报。21时30分,损失负荷全部恢复。事件原因经现场调查及分析,事件原因为220千伏昌东变电站#2主变2021刀闸设备线夹为老式铜铝设备线夹(铜铝中间对接式),运行时间长,造成金属疲劳损伤,在刀闸动作过程中由于刀闸转动力量作用,导致线夹铜铝联接处断裂。引线掉落至2021刀闸支架上,引起220 千伏母差保护动作。昌东变电站投运于1983年4月,断裂设备线夹安装于1986年,属于施工单位自购材料。南昌供电公司4月4日曾进行过全站红外检测,该设备线夹在检测过程中未发现有过热异常情况。事件损失及影响情况事件前南昌市行政区域

21、负荷162.5万千瓦(受主网151.7万千瓦,晨鸣电厂出力8.8万千瓦,南钢电厂出力1.5万千瓦,其它电厂出力0.55万千瓦),备自投动作切换1.76万千瓦。事件后损失负荷13.34万千瓦,损失负荷比例8.2%,未造成重要负荷停电;南昌地区用户总数为175.8万户,减供用户数71500户,占用户总数比例4.07%;线夹断裂直接经济损失3.973万元。220千伏南昌线增容改造施工前,江西省电力公司、南昌供电公司通过调整运行方式、转移高危重要用户负荷、提前发布停电信息等手段进行了风险预控,事件未造成高危重要用户停电、未导致社会重大影响、未收到用户有关损失的投诉。事件暴露问题1南昌电网昌东片区220

22、千伏网架薄弱。南昌昌东片区通过220千伏南昌、线与主网联系,以220千伏昌东变电站为枢纽,接带220千伏艾湖变、顺外变和南昌电厂,约占南昌电网最大负荷的三分之一。昌东变220千伏母线失压将导致艾湖变、顺外变和南昌电厂220千伏母线失压。事件暴露出昌东片区电源点单一、220千伏网架薄弱,未形成220千伏双环网结构,南昌、线故障跳闸将导致大面积停电,并可能达到国务院599号令中的较大事故等级。2运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹存在断裂风险。运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹由于其机械性能与金属抗疲劳性能降低,且铜铝对接处因材质不同牢固程度不高,在操作过程当中可能发生铜铝对接处断裂,导致刀闸连接引

23、线掉落接地,引起保护动作。2、2012年6月17日7时54分,陕西西安供电局330千伏南郊变110千伏南山I线锦南支因施工外力破坏、开关拒动,导致#1、#2、#3主变跳闸,110千伏母线失压,造成西安市部分地区停电,故障损失负荷约21.4万千瓦,占西安电网总负荷的8.92%。事件发生及供电恢复过程6月17日7时54分,110千伏南山线故障,线路分相差动保护动作,南郊变侧1135南山开关拒动,南郊变#1、#2、#3主变后备保护动作,110千伏母联开关跳闸,#1、#2、#3主变高压侧(3330、3332、3341、3340、3303)和中(低)压侧(1101、1102、1103、3503)开关分别

24、跳闸,110千伏、段母线失压,造成南郊变供电的110千伏郭杜、草堂、文体、瓦胡同、雁塔、黄良、东祥、高冠峪8座变电站失压,110千伏锦业变、振兴变负荷通过备自投装置转供。事件发生后,陕西公司、西安供电局立即启动应急预案,成立应急领导小组,组织开展应急处置及供电恢复工作,并及时向有关部门汇报。西安供电局迅速组织故障查找、设备检查及供电恢复工作。事件损失及影响本次事件共计损失负荷21.4万千瓦,占当时西安电网总负荷8.92%;停电影响用户29000户,占西安供电局总用户数2.2%。现场检查发现,110千伏南山线1135开关拒动,开关跳闸线圈烧毁;1135开关母刀闸A相引线烧断、刀口烧熔,B相引线烧

25、损;110千伏南山I线锦南支线4处导、地线不同程度受损。事件影响陕西省委、陕西省军区、陕西广播电视塔、陕西省人民医院、西安交大第一附属医院、惠安化工厂6家重要用户供电,重要用户均为双(多)电源供电,10分钟内全部恢复正常供电。停电期间,95598电话呼入量12654次。故障设备情况110千伏南山I线锦南一支线#18-#19位于西安市南三环及子午大道口西北角,临近正在施工的高层建筑南侧,输电线路距离高层建筑15米,符合运行规程及安全规程,高层建筑的建设单位为陕西江林地产有限公司,施工单位为扬州五建。自2010年项目建设初期,西安供电局多次进行现场用电检查,对发现的影响电力线路安全运行的行为和隐患

26、,两次下发整改通知,并向施工单位和作业人员告知涉电安全事项。1135南山I线开关为西开产品,型号为LW14-110,断路器分闸线圈(代号5KA 520397.1 )制造商为日本三菱株式会社。自94年5月运行至今,累计动作288次,曾经先后8次开断故障电流(最近一次为2011年6月29日)。2010年9月2日对南山I开关进行状态检修,未发现异常。事件后对开关机构操作间隙及轴销工作状态检查,机构动作灵活可靠,无卡滞现象;对分闸线圈解体检查,线圈存在多处层间短路现象。事件原因分析1.110千伏南山I线锦南支#18-#19杆间,江林房地产公司人员野蛮施工,在拆除施工吊篮时,为方便二次道路运输,将吊篮强

27、行斜拉至带电线路下方,伸至110千伏锦南线路防护区内,吊篮钢索靠近A相导线放电,是事件发生的直接原因。2.1135南山I开关跳闸线圈内部绕组有层间短路现象,使线圈安匝数减少,分闸挚子不能正常动作,致使分闸线圈长时间带电烧毁,造成开关拒动,引起三台主变保护动作,110千伏母线失压,是导致事件越级扩大的主要原因。整改防范措施(一)做好设备抢修和安全运行工作1. 6月24日前修复受损的110千伏南山I线及其开关、刀闸,尽早恢复电网正常运行方式。加强330千伏南郊变设备的运行监测和状态评估,防止设备故障发生。2.对公司系统330千伏变电站的保护配置和运行方式进行核查,研究加装断路器失灵保护实施方案。未

28、实施前,综合西安南郊地区主、配网架结构和负荷情况,在保证供电可靠性的前提下,研究110千伏变电站分区运行的可行性。3.加快实施110千伏苑雁双回和330千伏新盛变至110千伏东祥、高冠峪变输电线路工程,尽早打开南郊变供电的110千伏环网,消除电网结构风险。(二)落实电力设施防范外力破坏措施1.依靠政府部门和电力监管机构开展防外力破坏专项整治工作,督请西安市政府出台城市防止外力破坏电力设施相关法规,加强电力设施保护宣传,营造爱电、护电氛围。配合政府开展外力破坏事件调查认定工作。2.结合全国“安全生产月”活动,联系西安市三电办、发改委电力执法监察队和安监局等政府部门开展输电线路安全隐患排查治理工作。3.开展房地产开发施工现场专项整顿行动,采取安装在线监测装置,加装隔离护栏、现场蹲守等防范措施。4.扩大城区护线范围,在外力破坏危险城区增加群众护线员人数,通过群众护线工作及时发现外力破坏隐患。(三)加强同类设备隐患排查治理1.会同设备制造厂家对南郊变17台同型号产品进行普查并对机构进行维护检查。2.对同型号开关超过12年的跳闸线圈进行更换,加强对其余同型号设备的日常监测和状态评估。3.联合设备厂家,开展拒分断路器剩余寿命研究,提高同类型产品状态评估的针对性,确保同类型开关设备的安全运行。4

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